長期用阿片類葯不可避免會成癮，疼痛治療的21大誤區，這些知多少？

作者：廣東省藥學會 深圳市龍崗區人民醫院 張麗

一、第五生命體征——疼痛

疼痛作為第5生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標。

對患者而言，疼痛一方面是機體面臨刺激或疾病的信號，另一方面又是影響生活質量的重要因素之一。

對醫師而言，疼痛既是機體對創傷或疾病的反應機制，也是疾病的癥狀。急性疼痛常伴有代謝、內分泌甚至免疫改變，而慢性疼痛則常伴有生理、心理和社會功能改變，需要及早給予治療。

二、臨床常見疼痛治療有哪些誤區 ？

誤區21：非阿片類比阿片類藥物更安全

誤區20：只在疼痛劇烈時才用鎮痛葯

事實：及時、按時用鎮痛葯更安全有效；所需要的鎮痛葯強度和劑量也最低；避免痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛。

誤區19：鎮痛治療能使疼痛部分緩解即可

事實：鎮痛目標是緩解疼痛、改善功能、提高生活質量，以實現無痛睡眠、無痛休息和無痛活動的目標。

無痛睡眠—無痛休息—無痛活動

誤區18：用阿片類藥物出現嘔吐、鎮靜等不良反應，應立即停葯

事實：除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。對阿片類藥物的不良反應進行積極的預防性治療，可以減輕或避免不良反應的發生。

誤區17：使用哌替啶是最安全有效的鎮痛葯

事實：世界衛生組織已將哌替啶列為癌症疼痛治療不推薦使用的藥物；哌替啶的鎮痛作用強度僅為嗎啡的 1 ／ 10 ；代謝產物去甲哌替啶的清除半衰期長，而且具有潛在神經毒性及腎毒性；另外哌替啶口服吸收利用率差，多採用肌肉注射給葯，肌肉注射本身會產生疼痛而且吸收不均勻;哌替啶不宜用於慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛治療。

誤區16：只有終末期癌症患者才能用最大耐受劑量阿片類鎮痛葯

事實：阿片類用藥劑量個體差異大；對於任何嚴重疼痛的患者，無論分期及生存期，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量的阿片類鎮痛葯。

誤區15：長期用阿片類鎮痛葯不可避免會成癮

事實：長期用阿片類鎮痛葯治療癌痛，尤其是口服或透皮貼劑按時給葯，發生成癮的危險性極小；阿片類藥物控、緩釋劑型或透皮給葯的方式，按時用藥可以避免出現過高的峰值血葯濃度，從而減少發生成癮的危險。

誤區14：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用

事實：自WHO 1992 年發布《癌症三階梯鎮痛指導原則》以來，在全球阿片類藥物消耗量明顯增加的同時，並未增加阿片類藥物濫用的危險；合理用藥、合理管理，就能夠達到阿片類藥物安全有效使用的目標 。

誤區13：一旦使用阿片類藥物，就可能終身需要用藥

事實：只要疼痛得到滿意控制，可以隨時安全停用阿片類鎮痛葯或換用非阿片類藥物；嗎啡日用藥劑量在 30~60mg 時，突然停葯一般不會發生意外；建議對長期大劑量用藥的患者逐漸減量停葯，在最初的兩天內減量 25 ％ ~50 ％，之後每 2 天減量 25 ％，直至日用量減至 30~60mg 時停葯；減量時觀察患者的疼痛情況，以及有無腹瀉等戒斷癥狀，如果疼痛評分 >3 ，或有戒斷癥狀時，應緩慢減量。

誤區12：患者在接受阿片治療期間不能駕駛交通工具

事實：阿片類藥物在治療之初可以損害認知和精神運動的協調功能，因此患者在開始治療或增加劑量後 5~7 天內不應駕駛，但連續接受阿片類藥物治療 5~7 天耐受後，多數患者長期接受穩定劑量阿片治療時可以安全駕駛。

誤區11：對持續性疼痛患者只給予長效阿片類藥物即可

事實：推薦長效阿片類藥物按時給葯持續鎮痛，同時備短效阿片用於解救突發疼痛，如果每天需要 >2 次的解救劑量超過 2 天，則應適當增加按時給藥劑量。

誤區10：對阿片類藥物劑量的增加應該有所保留

事實：有證據顯示，長期鎮痛不足會在患者的中樞神經系統形成疼痛記憶，並建立病理性背角反射 （神經的逆向放電 ），導致外周傷害性感受器的敏感性增強，進一步使疼痛加重，甚至形成神經病理性疼痛，從而使疼痛的控制更加困難，形成惡性循環；阿片類藥物作用沒有封頂效應，劑量的增加應該持續進行，直至達到鎮痛效果與可耐受不良反應之間的平衡狀態。

誤區9：靜脈用阿片類葯比口服 ( 透皮 ) 阿片類藥物有效

事實：決定療效的是阿片受體水平的藥物濃度，而非給葯途徑；靜脈給葯的優勢在於首劑起效更快或用於劑量滴定；只要劑量相同，口服（透皮）阿片類藥物與靜脈給葯同樣有效，靜脈用藥更容易產生噁心嘔吐等不良反應，可能增加患者對嗎啡的耐受。而透皮吸收劑型的便秘發生率更低。

誤區8：阿片類藥物會抑制呼吸

事實：採用合理個體化用藥劑量合理進行止痛治療所導致的呼吸呼吸抑制風險低；而疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗劑。

誤區7：疼痛患者不會自行減少鎮痛藥物的服藥次數

事實：非「成癮」患者，一旦疼痛得到有效控制，可在醫師或藥師的指導下嘗試逐漸減少鎮痛藥物的用藥劑量或使用頻率。常嘗試減量緩控釋製劑可減少用藥次數，安全方便。

誤區6：如果患者要求增加阿片類藥物劑量即表明其產生耐受或成癮

事實：患者要求加大劑量大多數情況下是病情需要，即大多為假性耐受或假性成癮；對於癌痛患者來說，疼痛是藥物成癮的天然拮抗劑。

誤區5：阿片類藥物不能用於治療神經病理性疼痛

事實：阿片類藥物是其他治療無效的重度治療神經病理性疼痛的主要藥物，但因單用療效不理想，建議合用輔助葯。

誤區4：術後鎮痛會影響傷口的癒合

事實：良好的術後鎮痛可改善傷口部位的組織氧分壓和血供，有利於術後傷口的癒合。

誤區3：術後鎮痛一定會導致腸脹氣和腸運動恢復延遲

事實：術後腸脹氣和胃腸功能恢復延遲的原因很多，阿片類藥物雖有抑制胃腸蠕動的副作用，但不是導致術後腸脹氣的主要原因和唯一原因。硬膜外低濃度局麻藥物鎮痛甚至可通過抑制交感神經，促進胃腸的蠕動。

誤區2：疼痛的原因不明時一定不可採取鎮痛措施，以免掩蓋癥狀

事實：傳統認為，鎮痛可以掩蓋病理性臨床癥狀與體征，但有隨機對照臨床試驗顯示，早期給予急腹症患者阿片類藥物並不會影響對嚴重病理狀況的發現，反而對病人更有利。

誤區1：術後鎮痛可導致認知功能障礙

事實：非心臟手術的病人大約有 20 ％出現認知功能障礙， 10 ％的病人可持續 3 個月以上，原因不明，可能與術後缺氧、睡眠紊亂、鎮靜鎮痛藥物應用有關。目前臨床試驗結果並不支持術後鎮痛可引起認知障礙，硬膜外和全身鎮痛相比無顯著差異。

審稿：廣東省藥學會 深圳市龍崗區人民醫院 嚴俊珍 / 中山大學附屬腫瘤醫院 劉韜

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