更年期女性如何使用激素替代治療
更年期女性如何使用激素替代治療
作者：上海市同濟大學附屬東方醫院特需婦產科 劉嵐 來源：中國醫學論壇報 日期：
女性生理衰老的基礎是卵巢內始基卵泡儲備逐漸耗竭，它有一個漸進、累積的過程。
1994年世界衛生組織（WHO）將這一時期命名為「絕經過渡期」，定義為絕經前從臨床特徵、內分泌、生物學方面開始出現趨向絕經的變化，直至最終月經時止。
絕經是指女性的最後一次月經，只能回顧性確定，當停經達到或超過12個月，則認為卵巢功能真正衰竭，以致月經最終停止。 圍絕經期是指絕經過渡期至絕經後1年，其激素變化可對全身系統發生影響。其近期影響包括：
月經改變，表現為月經周期延長、經量減少、月經周期不規則；
血管舒縮癥狀，表現為潮熱、潮紅、出汗；
神經精神癥狀，表現為憂鬱、焦慮、多疑，常伴有性功能減退；
泌尿生殖道癥狀，表現為陰道乾燥、性交痛、尿路感染、尿失禁等。
遠期影響包括骨質疏鬆和骨折、血脂升高和心血管疾病、早老性痴呆。
激素替代治療（HRT）是維持絕經後女性健康的全部策略中的一部分，其用藥的基本原則是個體化用藥、早期開始治療。
HRT能有效緩解絕經癥狀、改善泌尿生殖道萎縮、預防骨質疏鬆，早期使用可能對預防心血管疾病和老年痴呆有一定作用，同時還有其他益處。
對多數女性來說，若在圍絕經期就開始激素補充治療，並在有明確指征的情況下使用，潛在益處很多，風險很小。
乳腺癌和絕經後HRT的相關程度仍存在爭議。HRT相關乳腺癌發生的可能風險很小（小於每年0.1%，屬罕見級別）。應根據圍絕經期女性不同的情況、年齡及意願選擇不同的激素補充治療方案。
HRT的適應證
絕經相關癥狀（A級證據）：潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒不振、易激動、煩躁和輕度抑鬱。
泌尿生殖道萎縮相關問題（A級證據）：陰道乾澀、疼痛、排尿困難、反覆性陰道炎、性交後膀胱炎、夜尿、尿頻和尿急。
有骨質疏鬆症的危險因素（含低骨量）及絕經後骨質疏鬆症（A級證據）。
絕經後患骨質疏鬆性骨折的危險因素包括：高齡、低體重、雌激素缺乏（45歲以前絕經或切除雙側卵巢，絕經前閉經一年以上；正在接受激素治療的女性不在此範圍內）、骨密度低、長期低鈣攝入、骨折史、骨質疏鬆症家族史、營養不良、體育運動不足、矯正後仍存在視力缺陷、摔倒史、吸煙、酗酒、痴獃等。
HRT的禁忌證和慎用情況
禁忌證 已知或可疑妊娠，原因不明的陰道出血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有與性激素相關的惡性腫瘤、最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、嚴重的肝腎功能障礙、血卟啉症、耳硬化症、系統性紅斑狼瘡、腦膜瘤（該疾病禁用孕激素）。
慎用情況 子宮肌瘤、子宮內膜異位症、子宮內膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。
HRT方案、用藥途徑和藥物劑量
方案
單純雌激素 適用於已切除子宮，無須保護子宮內膜的女性。
具體用藥及劑量 :結合雌激素0.3~0.625 mg/d或戊酸雌二醇0.5~2 mg/d，連續應用。單純孕激素周期使用，用於絕經過渡期，調整卵巢功能衰退過程中出現的月經問題。具體用藥：天然孕激素包括注射用黃體酮、口服黃體酮及陰道用黃體酮；合成孕激素包括醋酸甲羥孕酮、地屈孕酮。
雌、孕激素聯合應用 適用於有完整子宮的女性。聯合應用孕激素的目的在於對抗雌激素所致的子宮內膜過度生長，此外，對增進骨健康可能有協同作用。
雌、孕激素聯合應用又分序貫和連續用藥兩種。
序貫用藥是模擬正常生理周期，在使用雌激素的基礎上，每月加用孕激素10~14天（周期性，每周期停用藥2~7天）。此方案有周期性出血，適用於絕經早期或願意有月經樣定期出血的女性。具體用藥及劑量：結合雌激素0.3~0.625 mg/d或戊酸雌二醇1~2 mg/d，連用21~28 d，用藥周期第10~14天加用地屈孕酮10～20 mg /d，或者微粒化黃體酮200 mg /d， 抑或用安宮黃體酮4 mg /d，停葯2~7 d後再開始新一周期。此外，可用戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片複合製劑，該葯前21片每片含戊酸雌二醇2 mg，後10片另含醋酸環丙孕酮1 mg；還可選擇雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片複合製劑，每片含17β雌二醇1 mg，共28片，後14片含地屈孕酮10 mg。
連續用藥是每日雌、孕激素均用（連續性）不停頓。此方案可避免周期性出血，適用於年齡較大或不願意有月經樣出血的絕經後女性。具體用藥及劑量：戊酸雌二醇1～2 mg /d或結合雌激素0.3～0.625 mg/d，同時加用地屈孕酮5 mg /d或微粒化黃體酮50～100 mg /d抑或服用安宮黃體酮2 mg/d，以及7-甲基異炔諾酮1.25 mg/d也可。此外，還可選用雌二醇屈螺酮片 ，每片含有1 mg的17β雌二醇和2 mg屈螺酮。
給葯途徑
口服途徑 天然雌激素，包括結合雌激素、戊酸雌二醇、雌三醇；合成製劑雌激素，包括乙炔雌二醇、己烯雌酚。
非腸道途徑 雌二醇經皮給葯；結合雌激素、普羅雌烯和雌三醇經陰道給葯。
對慎用情況中尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血症者，需用激素治療時，推薦應用經皮途徑。對泌尿生殖道系統癥狀為主訴者，推薦應用經陰道途徑。有子宮的女性在全身使用雌激素的情況下應該加用孕激素。
HRT過程中的監測和注意事項
接受HRT的女性應至少每年就診一次，包括體格檢查、病史的更新、相關實驗室檢查（肝腎功能、血糖、血脂、宮頸防癌檢查）、影像學檢查（盆腔超聲、乳腺超聲或鉬靶檢查、骨密度檢查）以及對生活方式的探討，進而判斷激素治療目的是否達到、有無不良反應、個體危險/受益比是否發生改變、由良好知情的激素使用者及專業醫師的判斷來決定評價是否需要繼續激素治療或調整方案。
HRT必須個體化，根據癥狀、預防需要、個人史、家族史、相關檢查的結果、女性的嗜好和期望等制定治療方案。
HRT開始的時間窗非常重要，在卵巢功能開始減退並出現相關癥狀後即可應用，治療的時間沒有強制性限制。
在45歲以前，尤其在40歲以前出現自然或醫源性絕經的女性患心血管疾病及骨質疏鬆症的風險更高，她們可以從HRT中有更多獲益，治療應該至少持續到正常的絕經年齡。
在沒有明確適應證的情況下不推薦使用HRT。
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