中醫基礎理論 第62講 臟腑病機
中醫基礎理論 第62講
第四節 臟腑病機
請同學們注意，我們講病機學，臟腑病機是學習的重點，也是難點。學習臟腑病機，在於應用邪正盛衰、陰陽失調、氣血失調、津液失調，這些基本規律來理解臟腑，在病因的作用下，它是怎樣發生了陰陽氣血失調，這是學習病機學裡面重中之重。在這裡面需要指出的，有的教科書，有的教材，不講臟腑病機，那麼放到《診斷學》去講，就是學習這部分內容，一定和診斷學的證候學分析證候產生機制，把這個概念區別開來。
臟腑病機和臟腑辨證是兩個不同的概念，臟腑病機是講某臟某腑在病因作用下，它陰陽失調，發生病理機制及其演變規律。而在疾病的變化、演變過程中，它可以通過證候表現出來。而證候，臟腑的證候，臟腑辨證講的證候，是講它的臨床表現具備哪些症狀、體征，構成這個證候診斷。它是個診斷學概念，那麼產生這個證候，這一組證候，它為什麼產生，和那些臟腑有關，回答它這個問題屬於臟腑病機的範疇。在現代的中醫學的規範的術語再次強調，比如講心氣虛和心氣虛證，過去，心氣虛也是心氣虛證，心氣虛證也是心氣虛。混同為一個概念，都取其證候學概念、診斷學概念，現在已經明確地、嚴格地區分開來。在現代的規範的中醫術語裡面，心氣虛是指它的病理機制的名稱，屬病機學的概念，它講在心的氣虛的條件之下，心本身的主神明，五臟六腑之大主，主血脈的功能，發生了什麼些改變，它這樣一個改變，會波及到哪些臟腑，產生什麼病理結果，強調是這個，不是在闡明心氣虛證，心悸氣短，動輒尤甚，失眠，不是闡述這個。但是在病機演變過程，如果從指征表現出來，臨床表現一定會出現這些症狀。
我們這裡面，在病機學裡面，涉及到某些具有代表性的症狀。旨在幫助同學們理解，這個因，產生一個什麼果。因→機制→結果。到了證候學，著重講這個結果。根據這個結果、症狀和體征，確定它是心氣虛證。把兩者的概念嚴格區別開來。所以現在已經報上去了，很快就由國務院批准發佈了，叫做《中醫藥學的名詞術語規範》。那麼定心氣虛，它的內涵屬於病機學概念。而診斷學證候概念，一定是心氣虛證。一字之差，把兩者區別開來，把它們內涵和外延都區別開來。今後，同學們在使用的時候，一定按照這個規範來做。講到這裡，再強調一句，中醫學的科學術語的規範，我們是在前人工作的基礎上，剛剛開始建立。也僅僅是初步工作。但是大家必須遵守這個規範，便於把概念嚴格區別開來。在同一門學科裡面，按照術語學的規則，同一個語言符號，一般情況下，不應該有兩個歧義的，這兩個概念，沒有特殊聯繫，表達兩個義項。現在這樣處理，是符合現代術語規範的。我們盡可能的把中醫某一個概念的多義性進行術語分離，把它規定下來，定義下來，今後大家都這樣做，遵守這個規範，都這樣做，讓概念逐漸逐漸都明晰起來。
在講臟腑病機的時候，講一個帶證不帶證，到底是定義它為是病機學概念呢？還是證候學概念呢？這是一、學習臟腑病機，為什麼學習。臟腑病機學好了，某一臟陰陽氣血失調規律掌握好了，學習證候學，診斷學的證候學就非常輕鬆了。將來學習臨床醫學的時候，就更加輕鬆了。外感風寒咳嗽、外感風熱咳嗽，肺燥咳嗽、陰虛咳嗽，去機械地背外感風寒證、外感風熱證，肺陰虛、肺燥。那麼學習好臟腑病機，就可以從內在的機制推理出來。它們會在某一個疾病當中，所受累的臟腑，它們的變化規律是什麼，它們產生的病理結果會出現什麼樣的證候規律。這就是《中醫基礎理論》講臟腑病機的道理。就教科書而言，五版教材講臟腑病機，到六版教材，以及現在有的教材，仍然不講臟腑病機，那麼處理的方法放到證候學裡面講。比如心氣虛證，它就解釋心氣虛那幾個症狀。為什麼？而是一個一個來解釋，不是從心的氣陰陽失調角度來講，來闡述它們的規律，更不講心氣虛它一旦產生，會影響五臟系統其他臟腑的陰陽氣血失調，發生什麼病理改變。而臟腑病機，既從局部和整體統一、不僅要學習一個心氣虛，心的陰陽失調，還要知道心氣血陰陽失調，它會從整體上影響到那些臟腑，它為什麼影響那個臟腑。講它的規律，所以在具體講臟腑病機之前，交代幾個注意事項，也就是幾個基本的概念。在學習當中一定要區別開來，避免把它和《診斷學》混同到一起去。
我們首先講五臟病機。研究五臟病機，我們按照陰陽氣血的規律，在總的病理機制的指導下，去研究臟腑陰陽氣血變化的規律。
一、心的病機。
（一）心的病機特點。
心的病機特點，就是它病理變化的主要特徵，就是它特有的屬性是什麼呢？換句話說，心的陰陽氣血失調以後，反應它自身的生理功能、生理特性發生了什麼改變：（1）血液運行失常。（2）神志意識的改變。為什麼要講這個，這就是心陰陽氣血失調，不管它表現出來什麼樣複雜的變化，表現在證候學上面，表現多麼複雜的證候，它都離不開這兩條規律。這就是為什麼強調臟腑病機，著重講某臟某腑，陰陽氣血失調，病理變化的基本規律的道理。同時還要闡述病機特點。這是一、就是血液運行失常和神志意識的改變，就是神明的改變，它的規律。二又影響了其他臟腑、累及了其他臟腑。其一、它本身病理變化的特徵性屬性。其二、記住它一旦某一臟發生氣血陰陽失調，一定按照它自身的規律，波及到其他臟腑。從這兩個方面來掌握某一臟的病機特點。我們現在講心的病機特點。那麼血液運行失常和神志意識失常，找它特有的屬性；血液運行失常，神志意識失常還會影響其他臟腑，導致其他臟腑的陰陽氣血失調，把整體和局部統一起來。後面這句話就是要講心陰陽氣血失調以後，它有個什麼演變規律和累及哪些臟腑。為什麼會累及那些臟腑？
（二）心的病理變化
我們講心的病理變化、具體的病理變化。第一個講它的機制、就是它的特點。就是講它的規律、它的演變規律、大體一般性規律。第二個我們講它的具體的病理變化。
（1）心的陽氣失調。那麼主要講偏盛和偏衰。按照陰陽失調，來講它偏盛和偏衰。①心的陽氣偏盛。它的病理演變的結果，用兩個病機術語把它表達出來：其一、心火亢盛，也叫心火熾盛。一般我們現在規範地用心火亢盛來表達它。其二、痰火擾心。
首先講心火亢盛。什麼叫做心火亢盛？心火亢盛是心的陽熱熾盛，機能亢奮的病理變化。它的病理機制的一個特徵，叫火熱熾盛、耗傷津液、熱擾心神、血行異常。它的病理機制，就是心火亢盛，它病機的規律，就是損傷人體的正氣，損傷人體的臟腑的功能，表現出來它自己的屬性。大家看這個示意圖。注意是心的火熱熾盛。按照陰陽氣血失調的一般規律，它一定有熱邪熾盛的一般特徵，它表現出來的病理變化，病變的性質屬熱。邪正之間的關係屬實。表現出證候一定是個實熱證。將來同學們在學心火熾盛證，定這個證候的屬性一定是個熱證、實證。熱盛必傷津，所以一定會出現熱盛傷津的改變。人體的津液損傷，耗傷津液的改變。熱邪熾盛，擾於心神，使心神失守，會出現神志的改變，甚者出現神志異常。什麼心悸、心煩、失眠、多夢，甚者狂躁譫語、神志不清，出現神志的改變。剛才說這些症狀，不需要大家一一去記。你就記住心神失守，就是指的神志異常，心主神明的功能異常，在這裡主要指狹義的神，就是精神、意識、思維活動的異常就可以了。
那麼熱盛，心主血脈，熱盛，會迫血妄行，心火熾盛，也可以出現出血、血液妄行。脈為血府，將來學脈學時，它的脈表現的特徵，一定叫數脈。就是脈搏60跳以上，乃至70、80以上。將來在學心火熾盛證候的時候，回答為什麼它能出血，為什麼脈數呢？是火熱作用於心，心火熾盛，迫血妄行的結果。講心火熾盛，講的病機，講它迫血妄行。回答產生血行加速，血行異常的病理機制，而心火熾盛證，是倒過來講心火熾盛的症狀構成特徵。其中有出血和脈快。心開竅於舌，心與小腸相表裏。所以心火熾盛，心火上炎，可以出現口舌糜爛疼痛。為什麼？心開竅於舌，心火循經上炎，上炎口舌而出現口舌糜爛疼痛，這解釋為什麼心火熾盛會出現口舌糜爛疼痛。而心火熾盛證，一定會有心火上炎，心火上炎一定會出現口舌糜爛疼痛證候，從這入手。病機的概念，是講上炎，通過什麼途徑到達舌，引起舌的口舌糜爛疼痛，嚴格地把兩者區別開來。
心與小腸相表裏，心火亢盛，心火下移於小腸。那個心火上炎，循經上炎，這個心火循經下移於小腸。表現為小腸泌別清濁功能失調，主要表現為小便的異常。表現為小便頻、赤、澀、痛。那麼小便出現頻、赤、澀、痛，這幾者聯繫起來，就定它屬於熱、屬火。如果單純頻，可以是熱，也可以是寒，那麼這個頻同時還有赤、或者澀、或者痛同時存在，在這種條件下，叫心火下移小腸。這就是心火亢盛它的病理機制，它的演變趨勢，它在機體內導致機體發生了什麼病理變化。這就是心火亢盛病機學的概念，它的內涵著重講火熱作用於心，會發生什麼樣的病理變化，為什麼？這強調是機制。一定要點出這些症狀，僅僅是供同學們理解它，會產生什麼結果。
全部的病理結果，將在心火熾盛、心火亢盛證，在那個證候學的構成去講。這是講每一種機制，發生的變化，會出現什麼特徵。熱、心火亢盛，那麼它表現為病變的屬性是熱、而且實，點出是實熱的一般特徵。前面我們講過了，那腦子裏可以反映出來，陽盛熾熱應該是個什麼樣，至於落實到心火這實熱的徵象，那麼一定有一般的熱的徵象，同時還有心火的定位症狀。那麼不是心主血脈的功能失常，就是心主神明的功能失常，這就是它的一般的規律和定位症狀。這樣來理解心火亢盛這個病機學術語的內涵和外延。
習慣上，其一、有熱盛的改變，就是火熱熾盛的改變、一般的改變。其二、僅有口舌糜爛疼痛，在心火亢盛這個概念下，又把內涵、外延，內涵加深、外延縮小，把這個叫做心火上炎。
又派生出一個病機學概念。一提心火上炎。心火熾盛。它有實火實熱的一般特徵，那麼說定位在心，就是根據口舌糜爛疼痛。這個心火上炎，單純心火上炎，應該說定位的特點就是心火循經上炎於口舌，表現的特徵：口舌糜爛疼痛。這是在心火亢盛這個大概念下，又派生出一個概念——心火上炎。如果僅僅是既有心火亢盛，又表現為一般的特徵，主要表現為小便的改變。小便這個特徵表現為實熱的改變。那麼這個時候叫心火下移。傳統稱心火下移於小腸，這又是一個病機學術語。如果兩者兼而有之，上有口舌糜爛疼痛，下有小便頻、赤、澀、痛，叫做心火上炎與下移。
那麼在心火亢盛這個概念裡面，同學們要掌握心火上炎的內涵和外延；我們剛才講可以表現為神志的精神，就是神志意識的改變。也可以表現為血行失常。也就說定心火亢盛，它可以是心神失守，或者是血液運行失常。兩者有一個就可以定心火亢盛，也可以兩者兼而有之。符合這個規律，都叫做心火亢盛。我們這是為了講這個概念，它的內涵應該包括這麼多內容。但是病人具體表現出病理變化，不是說一旦心火亢盛，它一定既有神志症狀，還必須有血行障礙。只要出現一個，那麼就可以定它有實火特徵，那我們就可以定它是心火熾盛。比如嚴重的心神失守、狂躁譫語。神志的典型改變，再有實火一病特徵，這就可以講它的病機是心火亢盛、熱擾心神。如果表現為出血，又有實火的一般症狀，而這個出血特點多半表現為小便出血。那麼我們這就可以定心火亢盛。反復強調意識，注意某一臟腑的陰陽氣血失調，一旦發生病理改變的時候，某個病人心有病，陰陽氣血失調，一定是既有神志的改變，也必須有血行異常的改變，可以兩者同時兼而有之，也可以單獨出現。
凡是具備火熱熾盛的屬性，都可以定為心火亢盛。這裡面心火亢盛是個大概念，心火上炎，那就應該是心火亢盛裡面的一個下位概念。心火下移，實際上將來學小腸的病變的時候。心火下移，實際是小腸實熱。我們習慣上叫小腸實熱。更多的是小腸實熱歸屬於心火亢盛的範疇之內。解釋小腸實熱，是心火下移小腸，而表現小腸實熱。將來同學們學習方劑的時候，導赤散就是為心火下移於小腸而準備的，它也可以治心火上炎，怎麼解釋呢？引心火於小腸而出，它也可以治既有口舌糜爛疼痛，又有小便短赤澀痛，都可以用導赤散來治療。雖然用同一個方子治療，單純心火上炎可以，單純小腸實熱，心火下移也可以，兩者兼而有之，也可以。這就是講到心火亢盛，涉及到一個具體的概念。把這個概念界限劃清楚了，將來記記臨床的證候學的症狀就記清楚了，說心火上炎證，它的標誌性的症狀，一定是首先抓住局部的口舌糜爛疼痛，說心火下移，它的特徵性的症狀一定是小便的改變，為學習證候學奠定一個良好的基礎。有這個機制，概念劃清楚了，這個症狀，它的特徵性症狀就記住了。
病機：臟腑病機——心的病機（二） 肺的病機
上一節我們講了心的病機，第一個叫心火亢盛。我們接著往下講，講第二個病理機制，叫痰火擾心。首先講它的含義，什麼叫做痰火擾心？痰火擾心是指火熱痰濁擾亂心神，導致神志異常的病理變化。痰火擾心的病機特點主要是痰火內盛，神志異常。它的機制是痰與火結而致痰火內盛。因此它的病理表現的特點：一有實熱的改變，表現為實熱的特徵，陽盛則熱的特徵；第二它有痰的特徵。痰與火相搏結擾於心神，因此出現神志失常。臨床表現為有神志錯亂的改變。除了有痰的一般特徵之外，最突出的特點就是神志異常，比如煩躁不寐，甚至狂躁，神昏譫語等等。心火亢盛與痰火擾心它們在病理機制上共同的病理特點為火熱內盛，擾及心神。它們的區別在於心火亢盛可以出現動血，上炎下移的改變；而痰火擾心則兼有痰濁內盛的改變。
②接著往下講，講心氣不足。前兩個心火亢盛，痰火擾心，都屬於實的病理改變。心氣虛又稱心氣不足，（屬於虛的病理改變）。首先說它的含義。什麼叫做心氣不足、心氣虛？心氣虛是由於心氣不足功能減退而導致的病理變化。它的病機特點：一有血行無力的改變；二有心神不足的改變；三兼有全身氣虛的改變。由於氣虛導致全身真氣的不足，臟腑功能的低下。所以它以乏力為典型表現，它有全身氣虛的改變。這是一般的表現，五臟氣虛一般的表現。心氣不足的表現主要表現在兩個方面，具有定位性的，一、由於心主血脈，心氣虛使運血無力，使血不能盈心而出現心悸氣短，表現為血行無力；二、由於氣虛使運血無力，使血不養心而出現心神失守。這個心神失守用心神不足來表述它。它的特點是精神萎靡，神疲。它和前面講的心火亢盛的擾神和痰火擾心的神志失常，心火亢盛、痰火擾心，心神的改變表現為興奮；而心氣不足表現為神疲，神識萎靡。心氣虛進一步發展會由氣虛而陽虛，所以會出現心陽不足。
繼之，我們講心陽不足，又叫心陽虛、心陽不振。心陽虛的含義是指心的陽氣不足、功能減退、虛寒內生的病理變化。它的病理機制的特點有三：一虛寒內生；二血行不暢；三心神不足。由於心陽氣不振，鼓動無力，陽虛因此產生虛寒，陽虛則寒，產生虛寒內生的病理變化。表現為形寒，面色白。形寒面白這是陽虛的一般性改變，五臟陽虛都會出現虛寒內生的改變。心的陽氣不足，心主血脈的功能異常表現為血行不暢，心血運行不暢，血得寒則凝，運行不暢，表現為心悸，突出的特點痛，就是心痛，寒盛則痛。在神志的改變上表現為心神不足，神疲萎靡。在神識不足這一點和心氣虛相同，只是心氣虛沒寒象而心陽虛有寒象。心氣虛和心陽虛兩者的區別：主要有寒象，有明顯的寒象和無明顯的寒象。那麼在心氣虛的基礎上可以發展為心陽虛，再進一步發展，它除了出現心脈痹阻這個心痛之外，心陽虛陽虛之極可以導致心的陽亡，叫做心陽暴脫。心陽暴脫出現心悸心痛的改變之外，還會表現為亡陽的特徵。這樣一個機制，將來同學們在學習《內科學》，學習胸痹的時候，老師會進一步講胸痹發作即迅速劇烈地疼痛，很快就出現心陽暴脫的現象，出現危候。
（2）心的陰血失調。①第一個講心血不足。在心的陰血失常，我們上面講的都屬於心的陽氣失調，偏盛偏衰。那麼下面講心的陰血失調。心的陰血失調主要表現為心血虛、心陰虛兩個方面。一講心血不足又叫心血虛。心血虛是指心血虧虛，不能營養心臟的病理變化。它的病機特點是：一血脈空虛；二心神不足；三頭面官竅失於濡養；四有血不養心的改變。這是它的病理機制的特點。我們看心血虛，本身血液虧虛，血液虧虛，神志活動的物質基礎減少，因此出現心神失養。注意，這裡用心神失養這兩個字來表述心血不足導致神志改變的病理機制。血不養心突出表現為心悸。心主血脈。血行失常，血虛，血液的充盈減少，因此脈搏出現細脈。什麼叫細脈？將來同學們在診斷學裡進一步學習。血不養心，心神失養會出現心神不安的改變，還有失眠多夢。心血不足一定會有全身血虛的病理改變，一個白、一個淡，表現為血虛的一般特徵。這就是心血不足的病理機制和它表現出來的病理現象的特徵性改變。
②下面講心陰虛。心陰虛是指心陰虧損，虛熱內擾的病理變化。它的病機特點是：一心陰不足；二心神失養；三虛熱內生；四熱擾心神；五伴有全身陰虛的改變。心陰不足，心的陰血虧虛，表現由於心脈虧虛，那麼陰虛則生內熱，所以出現虛熱內擾。就心本身而言，心陰不足導致心失所養。那麼心陰不足，表現為心悸。它的神志改變的特點，心陰不足的神志改變的特點就是熱擾心神，它表現為心煩，煩，（這是）心陰虛神志改變的特徵。除此之外它還有陰虛內熱的一般特徵，我們以五心煩熱作為代表，它有陰虛的一般的改變。這就是心陰虛的病理機制。心陰虛和心血虛，兩者在病機有聯繫又有區別。它們共同的病理特點，病機特點是心失所養，心神不寧。在病機上它們不同的是，心血虛偏於血虛，表現為血脈空虛，失於濡養。而後者心陰虛偏於陰虛，表現為虛熱內生，血行加速。如果就病理現象表現為臨床表現的特徵，那麼心陰虛表現特點：熱；而心血虛表現特點：淡，叫做面唇爪甲舌淡，面白舌淡。心的陰血不足我們講陰虛和血虛。
③下面講心血瘀阻。心血瘀阻，現在的規範術語又叫心脈痹阻。那麼心脈痹阻是心血瘀阻的結果。什麼叫做心血瘀阻？心血瘀阻是指血液運行不暢，痹阻心脈的病理變化。它的病機特點為心脈血行不暢，甚則瘀血阻閉，心脈不通。心脈瘀阻可由於多種原因所引起。它主要的病理機制是血行不暢，痹阻心脈。它的原因可以是由氣滯而來，寒凝而來，痰濁而來；也可以由我們前面的血瘀而來。心血痹阻以後會使心的陽氣不足，阻滯了心的脈，心脈。使心脈阻滯不通，阻痹不通。一它有典型的心悸的改變，最重要的特徵性改變為心痛，嚴重的叫胸痛徹背，背痛徹心。將來同學們在學習《金匱要略》講胸痹的時候再進一步講。它的特徵性改變：疼痛。
疼痛的機理我們前面講心陽暴脫時講過由心脈痹阻進一步發展為心陽暴脫。除此之外它有一個典型的冷的改變，心脈痹阻這個病機表現為寒凝血瘀，表現為冷的改變。嚴重的會出現四肢厥逆，伴隨疼痛、心悸，出現四肢厥逆。這是心血瘀阻的一般的病理機制。它的最基本的病理機制是血行不暢而瘀阻。它的病理現象的特點就是心痛、肢冷、心悸，以痛為特徵性改變。關於心的基本病理機制，從陰陽氣血失調來分析，有心的陽氣失調，和心的陰血失調。陽氣失調有實有虛，陰血失調也有虛有實。按照現在一般的規律，心的病理機制我們講了上述幾個最基本的概念。重點掌握它的定義、它的機制、它的作用以及這個機制形成了什麼樣一個病理變化規律。上面是就心臟本身陰陽氣血失調，講它們病理發展的規律。用中醫學的整體觀念考察，心的陰陽氣血失調還會影響其他臟腑的陰陽氣血失調。
（三）心病和其他臟腑的關係
我們第三個大問題講心病和其他臟腑的關係。這是同學們學習臟腑病機要特別注意的。在掌握每一個臟本身氣血陰陽失調的基礎上，一定要按照整體觀點，用系統思維的方法要熟練地掌握每一臟腑，一旦出現陰陽氣血失調，它會影響哪些臟腑發生病變？發生什麼病變？為什麼？
（1）首先看心陰陽氣血失調，影響到肺。我們在前面講心和肺的生理的關係的時候，講到說心和肺在生理上主要反映為氣和血的關係。因此這就決定了心和肺在病理上的互相影響，主要的病機特點為氣和血的失調。無論是什麼原因引起的，那麼心的陰陽氣血失調，它影響到肺表現為心與肺，氣和血的失調。它最終的病理結果形成了什麼呢？形成心肺氣虛。在心肺氣虛的基礎上，進一步發展會出現氣虛血瘀，導致這樣一個結果。這是心發生陰陽氣血失調以後，影響到肺，主要表現為氣和血的功能失調。
（2）心和脾。心的功能失調會殃及於脾，它在生理上表現為血的生成運行。因此在病理上也表現為血液的生成和運行的功能失常。主要表現為這個方面，最終的病理結果出現一個機制，叫心脾兩虛。實際上是心脾氣血陰陽兩虛。將來同學們學習《方劑學》，學歸脾湯，心脾兩虛。它可以表現為心脾兩虛，既有血液生成不足、障礙，也有血行障礙。
（3）心病及肝。心和肝這兩者在生理上主要表現為血行和神志的關係，因此在病理上也會表現為血和神志的關係。心的陰陽氣血失調累及到肝主要表現為兩個病理結果：一心肝火旺，這都是由心火亢盛或者是痰火擾心而來。最終的結果形成心肝火旺這樣一個病理機制，既有神志的改變，肝火的改變，又有心火的改變，又有血液運行的改變，最終形成一個心肝火旺。如果陰血失調，由心的陰血失調影響到肝，最終的結果形成心肝血虛這樣一個病理結局。它除有全身血行的改變之外，它還有定位的改變，心和肝的改變。
（4）我們看心和腎，在生理狀態下心腎的關係叫心腎相交。在病理情況下，心病影響到腎，就是一定會出現這樣一個病理結果，叫心腎不交。心腎不交具體的表現形式，一叫心腎陰虛，我們在講心腎相交和心腎不交的定義的時候，強調經典的定義，實際上嚴格說就是心腎陰虛，就是腎陰虛於下，心火亢於上。除此之外還會有心腎陽虛，我們在前面講心腎不交的時候，講它的概念，心腎相交的概念，那麼有心腎陰陽的相交，那麼最常見的心腎不交，今後同學們在學習臨床課的時候最常見的心腎陰虛，其次心腎陽虛。也就是說心和腎的關係，我們在病機學裡面根據臨床的需要，按照傳統的認識和現代的認識，那麼提出來心腎不交的結果，僅講兩個。
那麼心腎不交這個機制會由於心腎陰虛所導致和心腎陽虛所導致。也就是說心腎不交在病機學裡面我們把它限定為心腎陰虛和心腎陽虛，就是由心病累及到腎以後最常見的病理結果。其病變演變趨勢，演變為心腎陰虛和心腎陽虛。心與小腸相表裡，臟與腑構成表裡相合關係，我們在講心火亢盛時曾經提到心火下移於小腸會表現為小腸實熱，表現為尿頻、尿赤、尿澀、尿痛。按照六腑的辨證，把這稱之為小腸實熱。小腸實熱，心與小腸相表裡，心熱下移於小腸，而形成小腸實熱。上述就是心的陰陽氣血失調累及了其他臟腑以後出現的病理改變。我們講的是最常見的、最一般的。在我們這門課程裡，這兒掌握了心的陰陽氣血失調的演變規律，將來同學們學習《中醫診斷學》，講到心的陰陽氣血失調最常見的會出現哪些證候？同時也為學習臨床課，心陰陽氣血失調它可以表現為各種各樣的疾病，但不管疾病多麼複雜，疾病的形成過程中，講它的病因病機都要受我們現在講這個病機的演變規律所制約。我們現在講這個既給診斷學學習證候學奠定基礎，也為了將來學習臨床醫學奠定基礎。心的病機我們就講上述這些內容。
二、肺的病機。
（一）肺的病機特點
首先講肺的病機特點。我們在臟象學說講到肺主氣，司呼吸，肺能夠通調水道，肺能夠助心行血。那麼根據肺的生理功能，肺臟一旦發生病理變化，它的病機變化特點為：機體防禦功能失常，呼吸功能失常，水液代謝失調，以及氣的生成，血液循行的病理改變。這是肺的病機的演變特點。
（二）肺的基本病理變化。
- 肺氣不宣 所謂肺氣不宣是指肺的宣發功能失常的一種病理變化。肺氣不宣的病機特點表現為肺竅不利，呼吸不暢，衛氣壅滯。肺的宣發，①肺氣不宣導致肺的宣發功能失常，首先表現為肺竅不利。它的臨床表現的現象特點是鼻塞咽癢，這是感冒最常見的症狀。鼻子不通氣，嗓子發癢，我們用術語表達叫鼻塞咽癢。它產生的機制是肺竅不利；②影響了肺的呼吸功能，導致呼吸不暢，咳嗽；③肺氣不宣，不能宣發衛氣到達皮毛，它的特點叫做衛氣壅滯，衛氣壅滯。臨床特點我們上一節講到，表寒證外感講內生五邪病因提到外寒，它特點是除了惡寒發熱之外，還有無汗，衛氣壅滯無汗，這是肺氣不宣的基本病理變化。
- 肺失清肅 所謂肺失清肅，是指肺及呼吸道失於清潔、通暢、肅降功能的一種病理變化。肺失清肅的病機特點為：一肺氣不降，甚則上逆；二清潔呼吸道的功能失常。①肺失清肅導致肺的肅降功能失常，一肺氣不降，肺氣不降進一步發展就是肺氣上逆。肺氣不降僅僅有肺氣不降，臨床表現的特點以咳為主，進一步演（變）為肺氣上逆——喘，就是既咳又喘，表現為呼吸功能的改變。②由於肅降功能失常，使它不能夠清除呼吸道的異物，形成痰濁內阻。因此不僅咳和喘，還有痰。這是肺失肅降和肺氣不宣，二者統一起來就是肺失宣肅，常常是肺宣發肅降失常同時存在。我們在這裡講肺氣不宣和肺失清肅，僅僅是在病理變化上以何者為主而已。如果以肺氣不宣表現為衛氣的壅滯，肺竅的不利為主，我們就將它定為肺氣不宣；如果以表現為肺氣上逆，肺氣不降，又有痰濁內阻，病理變化在這種情況下，我們闡述它的機制就是稱之為肺失清肅。我們在分析病機的時候，宣發肅降體現了肺本身的升降出入失常，它們是相輔相成，彼此相須的，在病理情況下是同時存在，僅僅是以何者為主。我們在病機學上規定是肺氣不宣呢？還是肺失肅降呢？
- 肺氣不足 什麼叫做肺氣不足？肺氣不足又稱之為肺氣虛，在現行的最新的工具書和教材上和名詞術語規範上給它兩個名稱，肺氣不足又稱肺氣虛。它倆互稱。所謂肺氣不足是指肺氣虛損，肺的功能減弱的一種病理變化。
它的病機特點有三：一機體防禦能力下降；二呼吸功能下降；三氣的生成不足；四導致水液代謝異常。肺氣虛損，肺氣無力宣發衛氣於皮毛，那麼使肌腠不固，所以衛外不固。前面用個肺氣不宣，講衛氣壅滯。用衛氣壅滯的機制闡述有汗無汗，肌表的改變；闡述腠理病理變化衛氣壅滯一定是無汗，惡寒。而衛氣不固一定是肌腠開疏，易受邪氣的侵襲，常常表現為易汗出，感冒，甚至惡風畏寒。這個人總是怕冷，感冒，叫做衛外不固。肺的功能，肺的宣發衛氣的功能降低，使機體防禦能力下降；二肺氣虛，肺主呼吸功能減退，它表現的特點叫聲低息微，氣短喘息，就是呼吸的減弱，還表現為氣虛的特徵，用聲低息微，氣短喘息；三它會影響肺主一身之氣，肺為氣之長，它會影響氣的生成，使機體真氣生成不足，會表現為全身氣虛的一般特徵。肺氣虛不能通調水道，下輸膀胱就會影響水液代謝的功能，出現水濕、痰飲、水腫，這是肺氣虛的病理改變。
- 肺陰不足
肺陰不足又稱肺陰虛。所謂肺陰虛是指肺的陰液不足，虛熱內生的病理變化。它的病機特點：一陰液不足；二津傷肺燥；三虛熱內生，甚則陰虛火旺。肺的陰液不足，輕則表現為肺燥津傷，進一步發展會出現陰虛而虛熱內生。如果肺燥津傷、肺燥失潤可以表現為喉癢，聲音嘶啞，還會導致肺的清肅功能失調，清肅失司，而出現咳少痰。由肺燥津傷進一步發展導致肺陰不足，虛熱內生，乃至於陰虛火旺，虛火上炎。它除了有陰虛內熱的一般特徵之外，一旦發展為陰虛火旺，就會表現為這是肺本身的症狀，咳血。顴紅升火是陰虛火旺的共同特點。肺的陰虛火旺，咳、咯血，這是它的特點，兼有顴紅升火這樣的特徵，就定它是肺的陰虛火旺。關於肺的病理機制我們就講上述這些。
（三）肺病與其他臟腑的關係。
- 肺病與心，肺病及心，前面講到心病及肺，也就是說在生理上心和肺發生了氣和血的關係，在病理上它們一定會表現為氣血的功能失調。無論是由肺及心還是由心及肺，都會表現為這個氣和血的功能失調。那麼由肺而及心，同樣可以導致心肺氣虛，最終進一步發展造成氣虛血瘀。這個規律將來同學們在學習《中醫內科學》，學喘病，學心悸；將來在學西醫課的時候，學習肺源性心臟病，用中醫考察肺源性心臟病的發病機制，它的臨床證候特徵有從心肺的關係來分析，心肺氣虛，心虛血瘀。
- 肺一旦發生功能失調以後，影響到脾會導致最終的結果脾肺兩虛。脾肺兩虛，主要表現為氣虛，也叫脾肺或者肺脾氣虛，導致氣的生成障礙。脾和肺在氣的生成上，肺吸入自然界的清氣，脾運化水谷精微，水穀之氣兩者結合起來構成了後天之氣，形成宗氣。肺氣虛一定會導致脾氣虛，脾氣虛也一定會導致肺氣虛。總之，脾肺兩虛主要的病理改變的特點：氣的生成不足。將來同學們在學習《方劑學》的時候，中醫有個代表性的補氣虛就是治療氣虛的方劑叫四君子湯。將來同學們學習中藥，看看四君子湯那幾個藥都入哪經？脾肺兩經。為什麼呢？就是因為脾和肺在生理病理關係中所決定的。
- 肺病及肝主要的病理改變最常見的叫肝火犯肺，表現為兩者氣機和情志上的功能失調，特別是氣機運行失調，形成了肝火犯肺這樣一個病理結果。表現的特點咳、胸痛，叫咳引胸脅疼痛，再有火邪的熱之極的改變。既有肝火的改變，又有肺火的改變，把這個稱之為肝火犯肺。這裡面還借用了五行的概念，我們在前面講五行講到，在治療方法裡面講到佐金平木。這裡面又講到肝和肺之間的關係。
- 肺病及腎。以肺氣虛、肺陰虛最多。在虛的情況下，肺病及腎，一它可以導致這樣一個結局叫肺腎氣虛。肺腎氣虛又稱腎不納氣，將來後面學腎的病機的時候，腎不納氣從腎本身來說的，那麼腎不納氣的機制是什麼呢？肺腎氣虛。怎樣來的呢？也可以由腎氣虛導致肺氣虛，加重肺氣虛；也可以由肺氣虛導致腎氣虛。但是一般是指由肺氣虛損累及於腎，最終的結局叫肺腎氣虛。肺腎氣虛是腎不納氣的一個因，機制。
除此之外，我們前面多次提到，第一次在講五行講金水相生，講過，由肺陰虛一定會導致腎陰虛，我們講臟腑之間的關係也講到，最終的結果導致肺腎陰虛。肺陰虛形成以後，逐漸地向腎，就會顯現出腎陰虛的改變，結局一定是肺腎陰虛。這就是肺的氣虛和陰虛它們的病理演變的趨勢。影響及腎會導致肺腎氣虛和肺腎陰虛。臟和腑的關係，肺與大腸相表裡，除了肺病向五臟演變之外，它還可以累及腑。它主要表現為肺氣不宣，肺氣虛，使大腸的氣機不暢，影響了大腸的傳導功能。這是肺病和其他臟腑的關係。這節課到這裡，休息。
中醫基礎理論 第63講 病機：臟腑病機——脾的病機 肝的病機（一）
上一節我們講了肺和心的基本病理變化。接下來我們講脾的病機，
（一）脾的病機特點
也就是說一般的規律。也就是說，脾的病理變化當中突出的特點表現為：一消化功能減退；二氣血生成不足；三水液代謝失調。在脾的陰陽氣血失調當中，其病理變化以脾的陽氣功能失調為多見。
（二） 脾的病理變化
- 脾氣不足 這是脾陽氣，脾氣血功能失調最常見最常見的，也就是最基本的病理變化。脾氣不足又稱脾氣虛。何謂脾氣虛？脾氣虛是指脾氣不足，功能減退，運化失常的病理變化。脾氣虛，我們習慣上又稱脾氣虛弱。脾氣虛的主要病機特點是：消化吸收功能減退；升清降濁失司；水穀精微化生減少；臟腑組織失於濡養；有氣虛的一般改變。這是脾氣虛損的病機變化的特點。大家看這個示意圖，脾氣虛病理變化的基礎是脾的健運功能失調。我們前面講脾運化水穀，為氣血生化之源，為後天之本。脾氣虛表現為消化吸收功能減退，也是最常見的。它臨床表現的特點也就是說病理現象表現的特徵，納食不化。就是消化不好叫納食不化。納食不化就必然出現腹脹，甚則出現便溏，影響了消化吸收功能。由於脾健運不足，導致氣血生化之源匱乏，簡稱化源不足。化源不足導致什麼結果呢？最終導致氣血的生成減少。影響了氣，也影響了血，最終導致全身氣血不足。注意這裡面說脾氣虛最終病機演變的結果是全身氣血不足，不是指脾氣虛本身，這是講的病理機制、病理變化。脾氣虛，它首先表現為消化吸收功能低下，進一步演變為化源不足，導致氣血雙虧而致全身氣血虧虛。除此之外，脾氣虛，脾氣不足，氣虛不能固攝血液叫氣不攝血，結果導致脾不統血。它表現出的臨床病理現象，以出血為主。如果脾氣虛影響脾的升清功能，升清降濁失司，脾的性質是脾主升清，升清不足會導致一個結果，脾氣下陷又叫做中氣下陷。那麼為什麼呢？是脾氣虛，升舉無力，甚者反而下陷。導致的病機結果，中氣下陷。在臨床的病理現象上，用內臟下垂來概括它。它是脾氣虛，升舉無力，甚或下陷，導致的結果，用病機學術語叫做中氣下陷。那麼這種結果表現為病理現象，它的表現叫內臟下垂。講病機，講它們的邏輯關係，中氣下陷是脾氣虛，升舉無力，甚或下陷的結果。最終的病理結果是中氣下陷，用這樣的術語表達它們。氣虛升舉無力，甚或下陷這個演變過程最終的結果。脾不統血是氣不攝血導致的結果，那麼氣不攝血我們前面講氣血失調的時候，這也是一個病機學術語。用脾氣虛不能固攝血液，把它那個內涵用氣不攝血這個術語表達出來。那麼在脾氣虛不能統攝血液的時候，用脾氣不能統攝血液，用氣不攝血來表述它。氣不攝血的結果就脾本身，影響了脾的本身叫脾不統血，最終表現為出血。將來同學們學習證候學的時候，講氣血辨證，氣不攝血證講出血，脾不統血證還講出血。氣不攝血的本質在這個術語定的，落實到臟腑上就是脾不統血。
- 脾陽虛。 脾陽虛又叫脾陽不振，中陽不振，脾陽虛損，現在的規範的稱呼就是脾陽虛、脾陽不振。脾陽虛多是在脾氣虛的基礎上發展而來。它的病機特點是脾虛兼寒，運化功能低下，伴有一般陽虛的改變。它具體的病理變化的機制，①脾陽虛損，導致最常見的結果叫脾失健運，影響了脾的運化功能。其運化功能表現為失運、運遲，就是納呆食減。運化遲滯就運化功能減慢，用失運，運遲，即能進食，但是運化功能減慢。它常常表現為瀉和利，注意脾陽虛和脾氣虛在消化吸收功能的改變有相同的地方，還有不同的地方，臨床表現不僅是有有寒無寒，表現為運化功能而言，又有差異。②它有陽虛的一般表現，寒從中生，會有形寒肢冷，脾的自己的症狀，就是脾病變的部位症狀也就定位症狀，它有脘腹疼痛。寒則凝滯，氣機不通，所以會出現脘腹疼痛，特別是腹痛。③它會導致水液代謝功能失調，脾陽虛是陽不能夠化氣、運水，導致水濕不運，而形成痰飲水腫。這是脾陽不振叫脾陽虛，最一般的病理改變。大家看脾氣和脾陽虛，同樣都會（有）脾失健運的改變。用這個術語來表達失運、運遲。他能進食，而是運化功能減退。將來在學臨床課的時候，在學證候學它一定是以腹脹為突出特徵。它和脾氣虛相比較，腹脹要比脾氣虛為甚。用這個病理現象，用這個術語來表達它。
- 脾運化水液的功能失調 表現為水濕停聚，痰飲，形成痰飲和水腫。水濕不運，脾運化水液的功能失調，表現非常突出。而脾氣虛也可以出現脾運化水液功能失調，但與脾陽虛相比，脾陽虛和脾氣虛它的這個內涵，病機內涵表現為水濕不運突出。而我們講脾氣虛的時候就脾氣虛這個定義，它的內涵主要是消化吸收功能改變。脾運化水穀功能異常突出。而脾陽虛在脾氣虛消化吸收功能，脾運化功能，運化水穀功能進一步加劇的同時，又累及了脾運化水液功能失調。這就是脾陽虛和脾氣虛兩者在機制上有同又有不同。所以脾陽虛在臨床上多見就是瀉和利。脾氣虛一般來說，大便溏。
- 脾不統血。 大家注意，我們習慣上都說脾氣虛，氣不攝血，稱之為脾不統血。脾陽虛，陽氣不足固攝血液功能失常同樣可以導致出血，把這個也叫做脾不統血。它的機制除了脾氣虛，氣不攝血之外，還有個陽氣不足，就是脾的陽氣不足，氣不攝血，終致脾不攝血，也表現為出血的癥候。脾不統血，可以脾氣虛，寒象不明顯，進一步發展也可以導致脾陽虛，出現脾有寒象。氣虛和陽虛，脾的氣虛和陽虛都可以導致脾不統血。脾陽不足而引起的脾不統血，是唐容川的一大貢獻，同學們將來看「血證論」。我們習慣上只講脾氣虛不能統攝血液，用歸脾湯，舉個例子，歸脾湯本身不僅僅治脾氣虛不能統攝血液，也可以治脾陽虛不能統攝血液。這個概念是後世唐容川，咱們中醫歷代文獻只強調脾氣虛，氣不攝血，很少提及陽氣不足引起的氣不攝血而脾不統血。脾氣虛和脾陽虛它們的共同的病機特點是脾虛失運，消化功能減退。不同的脾氣虛重在以氣虛為主，主要的病理改變是氣血生成不足，中氣下陷，脾不統血；而脾陽虛以虛寒為主，突出表現水液代謝失調。它們共同的，都有脾虛失運，消化功能障礙。而脾氣虛除了氣虛一般特徵之外，有化源不足，中氣下陷，脾不統血。脾陽虛重在水液代謝失調。
- 脾虛濕困， 這又是很難學的一個概念。我們在講內生五邪病機，講內濕時候提到，內濕的形成與五臟都相關，其中脾非常重要。最後得個結論，脾虛生濕。內濕一般責之於脾，叫脾虛生濕。脾虛生濕怎麼表達它呢？病機的術語叫做脾虛濕困，濕就是脾虛生濕。它的機制是：氣虛為本，濕困為標。我們前面講脾氣虛、脾陽虛，都是典型的虛；而脾虛濕困是個虛實夾雜，本為氣虛，標為濕困，濕困是一個邪氣實。既有脾氣虛，又有邪氣實，邪氣實是指濕邪。我們前面講內生五邪的時候講脾虛生濕就是指此而言。另外脾虛濕困會導致什麼樣的病理結果呢？病理結果：
- 它必然也要引起脾運化功能失調，健運失職。健運失職它也會出現消化吸收障礙；
- 它會導致脾胃的升降失常，濕困中焦，脾胃的升降失常，會出現噁心嘔吐。
- 脾陰不足，也叫脾陰虛。
一般的文獻叫脾陰失調，最早叫脾陰失調。那麼現在的規範就叫脾陰虛，或者脾陰不足。所謂脾陰虛是指脾的陰液虧虛，散精功能不足的病理變化。它的病機特點：一陰液虧虛；二運化失常；三、精微無源；除此之外，脾陰虛病機上還有一個特徵，常常兼有胃陰虛，最終導致脾胃陰虛。關於脾陰虛這個概念，過去書上自從李東垣強調脾陽虛，重在用升陽藥物、辛溫藥物來調理脾胃功能失調。而自葉天士以後強調了脾胃陰虛，填補了李東垣的不足，使中醫學對脾胃的陰陽失調有了一個比較完整的概念。脾陰虛明確提出來，對它全面的進行闡述，在中醫理論的發展過程當中是從現代開始的，明確提出這個概念。
早期曾經把脾陰虛和胃陰虛混同一起來講述，那麼現在已經開始把脾陰虛和胃陰虛逐漸把它分離開來，形成獨立的概念，有自己的內涵和外延。脾陰虛是指脾陰液虧損，運化失常一種病理變化。1.表現為陰液虧損，它從什麼表現出來的呢？脾的陰液虧損表現為病理現象，叫饑不欲食，口舌乾燥，口乾而燥。至於是舌紅少苔，是陰虛的一般特徵。作為定位在脾的陰液不足，它表現為食慾的改變，叫饑不欲食，口乾舌燥，表現為陰液虧損的特徵。2.精微物質的化源不足，脾陰虛突出表現為形體消瘦。3.它常常兼有胃陰虛，最終導致的結果叫脾胃陰虛。最早教材裡出現，五版教材裡，定脾陰失調就定一個，脾胃氣陰兩虛。那麼現在把胃陰虛和脾陰虛分別開來。
脾陰虛的病理演變
第三個講的是它們的脾陰虛的病理演變的結果，常常表現為脾胃陰虛，就是累及導致胃陰虛。那麼後面我們講胃陰虛也會講到，胃陰虛也常常累及於脾，最終的結果導致脾胃陰虛。關於脾陰虛的診斷標準，將來在證候學，就是診斷學會進一步講。為什麼現在強調講脾陰虛，把概念和胃陰虛分開來講？我們在講脾胃的關係已經提到了兩者的生理特性不同，不僅病理機制不同，將來影響的病證表現不同，更重要是將來在治療上處方遣藥，選擇的性和味有區別的。脾陰虛的治療，《內經》在「至真要大論」裡面，「七病大論」裡明顯提出用肝膽來治療。而胃陰虛補胃陰用甘寒、酸寒、鹹寒來治療。特別是甘寒生津的藥物來治療。都有甘，一個是偏於寒，而這個偏於淡。所謂淡，就是寒性和熱性都表現不突出，這就是為什麼把脾陰虛從脾胃陰虛分離開來，也要和胃陰虛分離開來的道理。這也是我們中醫理論在現代的中醫理論較前人往前發展一步的一個表現，也是咱們現代中醫學術界，在繼承學上來發展中醫理論，更進一步弘揚它，那麼這也是一種表現，把兩者的概念嚴格區別開來。所以這樣區別是由實踐所決定的。這個張壽甫，就是《衷中參西錄》推崇山藥，山藥是治脾陰虛最典型的藥物。那麼看葉天士的《臨證指南》講胃陰虛，之所以用三藥，他是從胃陰虛可以影響脾陰虛來治療。他用沙參、生地、麥冬、扁豆、苡米，再進一步出現酸寒、鹹寒，重在甘寒生津的藥物，將來同學們學習中藥的時候注意去學習。那麼最基本的一條記住，滋補脾陰用甘味藥，淡味藥。有精力的同學將來可以看《慎柔五書》制定了許多滋補脾陰的方劑，應該去讀那個方劑，看看怎樣來理解《內經》給留下治以甘淡。
（三）脾病與其他臟腑的關係。
脾病陰陽氣血失調，累及到心以後，我們前面講過心脾兩虛。脾病影響到肺，這是從脾來的，那麼最終也是脾肺兩虛。脾病和其他臟腑的關係，心和肺前面我們已提到了，那麼這裡重點是脾和肝。脾影響到肝，出現兩種病理結果：一叫木旺乘土。這個病機學術語它包含兩個含義：1.可以是肝脾不調，就是說木旺乘脾，表現為脾；2.木旺也可以乘胃，用臟腑的概念表述叫肝胃不和。木旺乘土，一表現為肝脾不調；二表現為肝胃不和。兩種結果。其中有任何一個從病機學上解釋都叫木旺乘土。如果確切地表達，木旺乘土，包括的內涵肝脾不調或肝胃不和。中間用個「或」字，那就意味著，從邏輯上兩者取其一、就是木旺乘土。肝脾不調和肝胃不和，它們共同特點都有肝失疏泄，肝氣旺，肝失疏泄的改變。那麼肝脾不調主要的影響脾不能運化水穀精微的功能。它突出的特點在病理現象上表現為：腹脹、便溏、腹痛。將來同學們學習「泄瀉」的時候，學習方劑有個痛瀉要方，解釋它的機制就是肝脾不調，就是痛——瀉——痛這麼一個規律。那麼肝胃不和，主要傾向導致胃氣上逆，出現噯氣、惡逆、嘔吐。同樣是木旺乘土這樣的病機術語，它導致的結果：一肝脾不調，二肝胃不和。肝脾不調和肝胃不和兩者有共同的病理基礎，都是肝失疏泄。不同的，一個是脾失健運，一個是胃氣上逆，兩個不同的病機術語有不同的病理改變。同樣肝失疏泄，影響了脾和胃哪一個功能失調？五行就講過這句話，叫土壅木鬱。回憶剛才我們講的脾虛濕困。土壅就是濕邪困脾，使脾的氣機壅滯，在這種情況下，正常的情況下木克土。現在用五行的話說土反而克木，把這個病機的演變過程，用五行的話說叫土壅木鬱。實際是先有脾胃寒濕和濕熱，換句話說先有濕困於脾，脾虛濕困，而後影響及肝，導致肝失疏泄。把這個病機演變過程，用五行話說叫土壅木鬱。實際上土壅木鬱用臟腑的功能失調來表達它呢？包括一個脾胃濕熱和一個脾胃寒濕，把寒和熱去掉，脾被濕困。
用一個括弧把這個「胃」括起來，它主要毛病在脾，因為脾和胃的關係，所以常常脾胃並稱。回到前面我們講脾虛濕困，內生五邪的內濕把它們聯繫起來，從不同角度，實際上都講這麼一個概念。那麼要求同學們，土壅木鬱這五行的術語，用五行來表述中醫病機。它的義項，一是脾胃寒濕；二脾胃濕熱，都兼有肝失疏泄。就是脾胃的濕影響了肝，使肝失疏泄。既有肝的症狀，也有脾的症狀。講這個機制，將來同學們在學習黃疸的時候，講《內科學》黃疸，黃疸的共同病理機制是濕。陽黃是濕熱，陰黃是寒濕。黃疸不僅僅是表現為肝膽失於疏泄，然後肝失疏泄必然導致脾胃的功能失調。所以將來學習黃疸的時候，它的症狀，那個臨床表現我們把它梳理出來，無非是肝失疏泄的臨床表現，再就是脾胃的功能失調的表現。那麼脾胃功能失調的表現重在消化吸收，就是脾運化水穀精微、胃受納腐熟功能失調。表現的形式可以是脾胃升降失常。症狀的趨勢，就致病因數來說，是濕，濕可以從寒而化，也可以從熱而化，那就表現為寒濕或者濕熱，這就是脾病及肝。這個概念木旺乘土還用得最多，最多見。也和土壅木鬱比較而言，相對容易學習、掌握。這個土壅木鬱是一個最難學的一個概念。脾病及腎，主要是指脾陽氣不足，根據脾腎之間的關係，那麼在生理上的關係，最終必然導致腎陽虛，最終形成脾腎陽虛，這樣一個病機的演變的趨勢。它病機演變的結果就提示我們：無論在什麼情況下，在何種疾病，一旦出現脾陽虛，脾陽虛的演變過程中一定要想到，它最後逐漸表現出腎陽虛，最終的結果一定是脾腎陽虛。一般治療，在臨床治療當中，脾陽虛消化功能不好，腹痛、腹瀉時間一久，醫生按照這個理論就會想到有腎陽虛出現。在這種情況下，那就得要逐漸地增加溫補腎陽的藥物。理中丸是典型治療脾陽虛的。附子理中丸那就是在理中丸的基礎上進一步聯繫到腎。就以這兩個方子為例，那麼一個是有附子，一個是沒有附子，有附子，附子溫補腎陽的，這兩個方子也體現了脾陽向腎陽的過渡，最終脾腎陽虛。脾和胃相表裡，我們前面講過納運的關係，升降的關係，燥濕的關係。脾有病必然要影響到胃，因此前面常常脾胃並稱。胃一有病也要影響到脾。因此一個人的消化吸收功能失調，就是說運化功能失調，常常既有脾的症狀，又有胃的症狀。它的機制就是因為脾和胃的關係所決定的。在生理上、病理上的關係所決定的。這一個關係，三者從屬性上構成三個矛盾，一升一降，一納一運，一燥一濕。特別是一升一降，一燥一濕，燥濕它主要體現在用方，它指導意義在處方遣藥上，而升降表現為症狀，表現為人的症狀，病理改變的症狀，它的作用趨勢是往上去還是往下去？噁心嘔吐，噯氣，腹脹，便溏，表現為清濁失司。納和運，食慾的改變，運化功能的改變。這在學習證候學的時候，要特別注意的分清楚。
要想分清楚這個，1.明確胃的納運失調，胃氣不降這個機制，它表現的病理現象的特徵是什麼？同理，脾不運化水穀精微，脾不升清，它表現的特徵症狀是什麼？怎樣才能夠把兩者嚴格地區分開來？是在治療消化系統病變的時候，也就是說脾胃系統病變的時候，做診斷最難過的關，非常難。因為它們在生理、病理上關係非常密切，在病理情況下，臨床表現，關係也非常密切，同時存在。就看我們能不能真正做到辨證精確，在此基礎上正確地處方遣藥，否則就會使它們之間的關係顛倒過來。
所以學習脾和胃的關係的時候，再一次強調。講脾胃的關係的時候，臟象學說講脾胃的關係的時候，強調一次，這兒再強調一次。它是我們現在疾病當中，脾胃系統疾病最常見，後天之本，人的後天，那麼脾胃病最多。因為它們關係複雜，治療非常精細。將來同學們學習《傷寒論》太陽病誤治以後，有五個瀉心湯：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯，特別是半夏瀉心湯集中體現了張仲景他的學術思想，如何來處理脾胃的升降、燥濕、納運失調它們之間的關係。
四、肝的病機。
（一）肝的病機
我們在前面講肝的生理的時候，肝的生理特性的時候，重點講肝的生理特點，叫體陰用陽。肝喜條達而惡抑鬱，肝在病理（上）這樣一個生理特點決定了肝臟的病理特點，叫肝氣肝陽常有餘，肝陰肝血常不足。這是肝臟的最重要的病機特點。在此基礎上，來進一步記肝臟病機特點，具體的病機特點。肝的陰陽氣血失調主要表現為：一氣機失調；二血液生成運行異常；三消化吸收功能異常；四精神情志改變；五水液代謝失常。在這麼多的病具體的病機的變化的特點當中，它集中體現了肝陽肝氣常有餘，肝陰肝血常不足。
（二）肝的病理變化
（1）肝氣鬱結，肝氣鬱結又可以稱為肝鬱氣滯，也可以簡稱肝鬱。所謂肝氣鬱結是指肝的氣機鬱滯不暢的病理變化。肝氣鬱結的病機特點表現為：一肝失疏泄，氣機失調；二氣機郁滯於肝及其經脈；三精神情志異常。大家看這示意圖，肝的條達、抑鬱的功能異常，我們把它表達為叫肝失疏泄。肝失疏泄的結果使氣機運行發生改變。肝主疏泄的功能，第一個我們講調暢氣機。肝失疏泄必然導致氣機運行不暢。肝失疏洩氣機運行不暢的結果，用一個術語表達出來叫肝氣鬱結，簡稱肝鬱，或者是肝鬱氣滯。肝氣鬱結最基本的病理變化，注意最基本的病理變化，根據我們在前面臟象裡面講肝主疏泄，調暢氣機，調節精神情志。它最基本的病理變化，肝氣鬱結這個病機學術語，它的內涵，最基本的內涵，一表現為情志失調，臨床現象以精神抑鬱為特徵。氣機失調是指肝臟以及肝的經脈運行過程，運行部位氣機阻滯，所以就肝經鬱滯。從經絡運行的角度來說，肝經鬱滯。肝經鬱滯的結果，在肝經的循行部位可以出現脹痛的改變。比如可以出現脅肋脹痛、乳房脹痛、少腹脹痛等等。這些都是肝的經脈循行部位的氣機阻滯的結果，不通則痛。這是肝氣鬱結最基本的病理改變。
同學們注意，咱們這個講的情志失調強調的是肝失疏泄，精神抑鬱。肝失疏泄也可以出現煩躁易怒。那麼現在定義肝氣鬱結，是指表現的精神情志現象叫抑鬱。煩躁易怒是指後面講肝火上炎，或者說肝氣橫逆。指在這兩種病理情況下，它的情志改變，用煩躁易怒來體現它。那麼肝氣鬱結，氣滯的結果，會出現許多病理結果。那麼看肝氣鬱結它的演變趨勢呢？氣滯必血瘀，就是血與氣相交結，最後形成氣滯血瘀這樣一個病理結果。形成氣滯血瘀的結果，按照我們前面講血瘀的一般特徵，疼，它應該刺痛、劇痛，拒按。那麼是肝氣鬱結導致的血瘀，肝的氣滯血瘀一定是表現為脅肋刺痛。除此之外，我們講的癥和積，講血瘀的一般特徵。還會出現癥，肝的氣滯血瘀會出現癥、積。將來同學們學習婦科，學習內科的時候還會講到這些病，就和肝的氣滯血瘀有關。女性的月經不調，比如痛經，就是肝的氣滯血瘀。除了痛經之外，所謂經血量和質的改變，經血當中顏色發暗，中有瘀塊，來月經的時候肚子痛，統統屬於月經不調這個大概念這個病機之下。那麼這一節，機制產生就是肝氣鬱結，氣滯血瘀的結果。這是第一。
氣鬱還可以生痰，痰與氣交結，把這個病機過程，演變過程稱為痰氣鬱結。它表現出的臨床現象前面大概講過兩次，甚則第三次，叫梅核氣。將來講外科的時候講癭瘤，初步講癭瘤就是既有痰又有氣。在這裡怎樣理解氣滯就會導致痰濕了呢？形成痰氣鬱結呢？這個痰是濕聚為痰。濕，脾虛生濕。為什麼想到是脾虛生濕呢？肝氣鬱結必然犯脾克胃，這是個必然結果。土得木而達，脾運化水濕前提條件是肝正常的疏泄。肝疏泄異常必然會影響土，使土不達。它必然表現為脾不運濕。實際氣滯，肝氣鬱結氣滯生痰的過程，是肝失疏泄使脾不運濕，濕聚而生痰，形成了痰氣鬱結這樣的病理結果。痰氣鬱結這兩個字是從氣和痰，氣和水的關係來講的。這裡面的內涵就肝氣鬱結而言，它的病理演變的趨勢是由肝病累及脾導致的結果。但是習慣上我們用痰氣鬱結來解釋它，這是從氣和水的關係，從痰和氣來表述它的病理機制。
我們通過這個概念，它裡面落實到臟腑上是肝與脾的關係。肝氣鬱結，鬱而化火，氣郁必然的結果，是肝氣鬱結下一個演變最常見的演變趨勢，肝火，氣鬱化火。形成什麼樣的一個病理結果呢？肝火上炎。肝氣鬱結累及了脾和胃，影響了脾和胃的功能，最終出現肝脾不調，肝胃不和這樣兩種病理結果。嚴格說來，我們講肝氣鬱結，就應該限定在肝氣鬱結本身，在這個情況下，肝臟本身功能發生了哪些病理變化？它產生的機制是什麼？而不應該把這個概念外延去放大。又講到犯脾克胃。長期以來在中醫理論當中，歷代的醫家的著述乃至我們中醫的教科書，習慣上講肝氣鬱結，將來同學們學習診斷學，學習證候學也有犯脾克胃的症狀。傳統上都是這樣認識的，既講肝臟本身它的變化的規律，同時又講它犯脾克胃的結果。我們講肝氣鬱結，強調是肝，就肝本身它發生陰陽氣血失調，發生了哪些病理變化？按照這樣一個邏輯，我們講肝氣鬱結的病理機制，應該限定在最基本的病理機制。它派生的結果氣滯血瘀、痰氣鬱結、氣鬱化火。以上這些就是肝臟本身所產生的病理變化，最初的病變的使動因素叫肝氣鬱結。肝失疏泄，肝失疏洩氣鬱的結果派生出，衍生出來，影響到血，影響到痰，影響到火。
那就是說肝的氣鬱結的病理變化用幾個字把它抽象出來，有氣，有血，有痰，有火。而犯脾克胃，嚴格說來，我們前面定義說，肝的陰陽氣血失調，就是肝生理功能的異常，肝臟本身生理功能的異常。肝氣鬱結主要表現為氣機鬱滯不暢，想到了肝氣鬱滯也就是說這個內涵重在強調肝調暢氣機功能失調。由於調暢氣機功能失調，影響了肝調節精神情志的功能失調，我們看他講這個病機過程，而在此基礎上最基本的病理變化，累及到，派生的結果，由於氣和水，氣和血的關係，氣和火的關係，那麼出現了影響到血，影響到痰，影響到火，形成了氣滯血瘀，痰氣鬱結，氣滯化火。按照我們前面的定義，那麼犯脾克胃，不應該屬於肝氣鬱結的範疇之內。示意圖，把它全打出來，這就是習慣的用法。如果嚴格區分，按照我們這個肝氣鬱結的定義，那麼這一部分就不應該是放在這個範疇裡頭，就是通過示意圖，來給同學們對肝氣鬱結這個概念，肝氣鬱結病機的概念給兩個概念，1.就是習慣上、傳統上，除了肝本身的病理變化之外，最常見的另外還有一個內涵，影響到脾胃的功能，把它都放在一起，這是習慣上這樣說。我們這本教材和我講課的觀點，我反復申明就是根據前面這個定義，定義為不包括犯脾克胃，就肝臟本身它有專屬性。肝氣鬱結到底它哪個功能發生了異常？影響了哪些因數？形成了哪些致病因數？我們根據這個來確定肝氣鬱結的內涵。這一點需要大家全面瞭解，我們在這裡講的，是肝臟本身，就肝氣鬱結的定義，講它的病理變化規律。這個示意圖另外打出來了，習慣上是這樣說。將來診斷學講肝氣鬱結的臨床表現，症狀、體征的表現，除了肝臟本身氣滯失調的改變之外，常常會把脾不運化，胃不受納，至少常常出現噁心、噯氣、嘔逆、腹脹、便溏都放在作為確定肝氣鬱結的臨床表現之中。這是習慣的寫法，習慣上常常是這樣。那麼解釋，在肝氣鬱結，這個癥候的構成標準，那麼為什麼會有脾胃功能失常的改變？那就用肝木乘土，乘脾土，犯脾克胃來解釋。這樣來講，至於照顧到今後大家學習可能習慣上的說法，那麼今天，（從）名詞，（從）中醫的科學術語的規範這個角度，從定義這個角度來說，應該把犯脾克胃，從肝氣鬱結這個內涵當中剝離出去，進行術語分離。這節課到這裡。中醫基礎理論 第64講 病機：臟腑病機——肝的病機（二）
我們上一節講了肝的基本病理變化裡的肝氣鬱結。肝氣鬱結，是肝病理變化當中一個最基本、最常見的病理變化，也是較為難學的一個概念。肝氣鬱結的內涵，通過上一節給大家從兩個不同的角度來講：從習慣上，肝氣鬱結的概念,和我們在這裡講的肝氣鬱結的概念，怎樣來理解？進行了術語的分離。傳統上、習慣上，把肝氣鬱結，除了肝自身發生的改變之外，還包括影響了脾胃的功能改變，導致肝脾不調、肝胃不和。按照我們對肝氣鬱結的定義，是從肝臟自身來限定它，看它的病理變化，主要是肝臟自身的基本病理變化，應該不包括犯脾克胃的病理改變。我們在學習肝氣鬱結的時候，希望同學們對這個概念從兩個不同的角度來定義它，按照現代的術語規範，經過術語分離之後，我們限定肝氣鬱結僅僅是肝臟本身的病理變化。
（2）肝氣鬱結進一步發展，郁久必然化火。所以肝臟的基本病理變化，肝火上炎僅次於肝氣鬱結。所以第二個我們講肝火上炎。什麼叫做肝火上炎？所謂肝火上炎，是指肝的陽氣升發太過，氣火上逆的病理變化。注意這個定義的內涵，升發太過、氣火上逆，不僅升發太過，而且表現為氣火上逆。肝火上炎，它又稱叫肝火，或者叫肝經實火，但是一般以肝火上炎、肝火稱謂。肝火上炎的病機特點為氣火上逆頭部，精神情志異常。肝火上炎是因為肝經陽熱亢盛，結果鬱而化火，就是氣鬱而化火。它的主要的病理變化、它的傾向，有個特徵，叫上沖，氣火上沖，這是最突出的特徵。肝氣鬱結，鬱而化火，因此，肝失疏泄，它必然有調暢氣機的功能失調，反映在調暢精神情志上，因此，它必然有情志失調。
情志失調的表現，與肝氣鬱結不同。肝氣鬱結，前面講它情志鬱結的表現為精神抑鬱；而肝火上炎，是急躁易怒。將來在學習證候學和臨床課的時候，那麼用情志改變這樣一個區別，就區別開是肝氣鬱結、還是肝火呢？氣火上沖這樣一個病理現象，前面講過，它主要是指上升於頭面部，也就是說肝火上炎表現為氣火上逆、氣火上沖於頭面部，也就是說在頭面部表現為熱象非常顯著。比如目赤腫痛，中醫說肝火上炎體現了氣火上沖這樣一個機制，這是肝火上炎特徵性的改變。由於肝火熾盛的結果，可以引起血液循行發生異常，熱迫血行、血液妄行，主要累及的臟腑出血是在肺和胃。
肺表現為咳血和衄血，肝火犯肺，可出現咳血，也可以出現鼻孔出血，鼻衄；也可以影響到胃，使胃氣上逆，胃火盛，胃氣上逆而出血叫做吐血。為什麼說肝火熾盛、血液妄行僅僅累及到肺和胃呢？我們前面講金和木的關係、肺和肝的關係。肝火，講了個「木火刑金」，有肝火、木火的結果，必然要刑金，也就是說，它累及其他臟腑，首當其衝，肝火會影響到肺。我們講肝和肺之間的關係，講它對氣機調節的作用，從那也可以進一步理解，為什麼它最容易影響到肺，叫刑金。脾胃和肝的關係，所以肝一有病的時候，必然會引起脾胃有病。引起肝火犯胃，引起胃火上沖、胃氣上逆而出血，迫血妄行。
從上述這些機制來解釋，肝火熾盛、血液妄行，為什麼以肺和胃最為多見呢？這是它生理上聯繫的結果。嚴重者氣火上逆，輕者頭面熱象顯著。如果氣火上逆之極，我們曾經前面講過，氣血之間的關係，「氣為血之帥，血為氣之母」，氣火上沖，隨之而來，血也跟著上沖。把這個關係，由於氣火上沖的結果引起了血也上沖，中醫規定一個術語叫做血隨氣逆。由於氣火上逆，血也隨之而逆，表現的特點是血隨氣逆。逆是指上沖，逆於頭面、逆於清竅，因此，它的臨床特徵表現為昏和厥。我們講「怒則氣上」，講過一次，血之與氣並走於上，血隨氣逆，發為大厥」，這是昏厥。將來同學們講《內科》的時候，講什麼叫大厥？什麼叫煎厥、薄厥？就是突然昏倒，神志昏迷。用「血隨氣逆」這個機制，實際上過程是肝火上炎，氣火上沖，氣影響到血，使血隨氣上沖，除了表現為頭面熱象顯著之外，甚者可以出現清竅閉塞，而出現昏厥的特徵。
火盛、陽盛，「陽盛，陰必病」。它演變的結果，肝火越陽熱亢盛，越會耗傷肝臟的陰血，就是必然耗傷陰血。「陽盛，陰必病」。肝的陽氣盛，必然導致肝的陰液病，所以必然會出現耗傷肝的陰血。可以演變為肝的陰血虧虛，甚至陰虛火旺，這是一個必然的結果。講到這裡，反復強調肝火熾盛，必然耗傷陰血，耗傷肝的陰血。我們前面講「肝氣、肝陽常有餘，肝陰、肝血常不足」；講肝「體陰用陽」，旨在時時刻刻注意保護肝的陰血。肝火上炎必然耗傷陰血，不僅有理論意義，還有非常重要的實踐意義。儘管是用苦寒來清泄肝火，也要時時刻刻從肝的生理、病理特點入手，注意保護肝的陰血。
肝火上炎和肝氣鬱結，兩者在病理上有個共同的基礎，都是肝失疏泄、都是肝氣鬱結，就是肝失疏泄。這是肝氣鬱結、肝火上炎的共同病理基礎，都表現為氣機失調；都會影響肝臟調節精神情志的功能失調，這是它們共同的病理基礎。它們的區別在於：肝氣鬱結，還會表現為肝的經脈的循行部位的氣機阻滯，由於氣滯而形成痰、血（瘀）；而肝火上炎突出表現為火性炎上的特徵，因此決定了肝火上炎這個病理機制，它的病理改變集中表現為氣火上沖，嚴重的氣火上沖可以導致血隨氣逆，這是一、它和肝氣鬱結不同的。2.它有非常顯著的實熱的徵象，就是熱，陽盛則熱的徵象，熱象異常顯著，這是肝氣鬱結所沒有的，把兩者嚴格區分開來。至於說共同的調暢精神情志異常，臨床表現的情志的改變的屬性，肝氣鬱結就表現為精神抑鬱，而肝火上炎一定是急躁易怒，同樣是情志失調，兩者有區別，這是肝氣鬱結和肝火上炎兩者在病理上，肝氣鬱結的必然的結果，氣鬱而化火形成肝火上炎，它們有共同的病理基礎，在病理演變上有顯著的差別。
肝的陰血失調。下面講第三個，肝陰血失調裡面第一個，就是肝陰血不足，按照這個順序講肝陰不足，它屬於肝陰血失調範疇。肝陰血失調，主要表現為肝陰、肝血虧虛。肝陰、肝血虧虛的結果，在肝陰不足的基礎上和肝血不足的基礎上，可以發展為陰虛陽亢，導致肝陽上亢。肝陽上亢進一步發展就會導致肝風內動。肝陰血的失調比肝陽氣失調，在病理演變上還要複雜。
（3）我們第一個講肝陰不足。所謂肝陰不足，是指肝的陰液虧損，虛熱內生的病理變化。肝陰不足，又稱肝陰虛。肝陰虛的病機特點： 1. 陰液虧虛；2.肝經、頭目、筋脈失養；3.虛熱內生；4.常常與腎陰虛並見。
這是肝陰虛，肝陰不足的病理特點。大家看示意圖。肝臟本身陰液虧虛，使肝失所養。它的突出特徵，病機的變化特徵表現為肝經、頭面、筋脈失於肝的陰血的濡養。它的病機表現的臨床現象的特徵，眩暈、目澀。注意目澀、頭目失養，眩暈、目澀，其次它可以出現脅肋疼痛，注意肝陰不足的脅肋疼痛，是隱隱作痛，時作時休，隱隱作痛。虛熱內生，就是陰虛內熱的一般表現。它會出現手足心熱、五心煩熱，還有心胸，那麼去掉心胸，五心煩熱是最典型的陰虛內熱的徵象，我們可以稱手足心熱，就是沒有心胸熱，僅有手足心發熱，叫做五心煩熱基礎上再縮小，手足心熱，它也是陰虛內熱具有特徵性的一個改變，尤其是以手足心熱為多見。傳統上用五心煩熱，手心、足心，再加個心胸，叫五心煩熱。
手足心熱和五心煩熱，都是陰虛內熱的重要臨床特徵。陰虛內熱進一步發展，陰虛火旺就會表現為面目烘熱，就是陰虛內熱一般特徵，這個陰虛內熱一般特徵和肝經、頭目、筋脈失養特徵結合起來，就定為肝陰不足。將來學習《診斷學》的時候，辨證的時候，眩暈、目澀、脅肋隱痛、面目烘熱、手足心熱，那也就是說，把陰虛內熱一般特徵和肝經、頭目、筋脈失養的特徵結合起來，就構成了肝陰不足證，它的主要診斷依據。病機，那就解釋：1.肝陰不足有一般的特徵；2. 它的特徵性改變，就是主要表現為肝經的頭目、筋脈失養。臨床上、證候診斷上，目澀、脅肋隱痛，是最具特徵性的。肝陰不足的病機特點，隱含重要的特點，常常和腎陰虛同見，最終導致肝腎陰虛。為什麼說肝陰虛常常與腎陰虛並見呢？它的生理學基礎就是因為肝腎之間有乙癸同源，或者肝腎同源，這樣一個特點。肝腎同源，是指肝臟本身陰液、精血必須靠腎的陰液、精血的不斷補充，去維持肝臟正常的陰血，使之與肝陽、肝氣取得平衡狀態。只要肝陰、肝血不足，根據這個道理，一定會導致腎的陰精不足，就這個意義說，肝陰不足一定會出現腎陰不足。因此，所謂肝陰不足常常表現為肝腎陰虛，這是個必然的結果。肝腎一旦陰虛，進一步發展，就會出現陰虛陽亢，而肝陽上亢。肝陽上亢進一步發展，陽亢無制，就會出現動風，叫肝陽化風，我們在講內風的時候已經聯繫到一點了。學這樣一個病機特點，肝陰不足的特點，不僅僅知道肝陰不足常常是和腎陰虛同見，它的機制，而且更重要的掌握它向何處方向發展？肝的陰液不足，它的病機演變的趨勢，由肝陰不足，而腎陰不足，肝腎陰虛，肝陽上亢，肝陽化風，只是在病機演變過程中，非常重要幾個階段提煉出來幾個術語，叫肝腎陰虛、肝陽偏亢、肝陽化風。這也是學習肝的病機，非常難學的地方。
（4）下面講肝血不足。所謂肝血不足，是指肝臟陰血虧虛的病理變化。它的病機特點：1. 有一般血虛的表現，它具有血虛，定義是肝的陰血虧虛的病理改變，它一定有共性，血虛，病機特點有血虛的表現；2.肝臟及其所屬形體官竅筋脈、頭目、爪甲失養，它具有這麼兩個特點。肝的陰血不足，病機的基礎是肝臟本身的血液虧虛，使肝失所養。肝失所養主要表現在什麼地方呢？它有一般血虛的改變；它有筋脈失養的改變。頭目、筋脈失養，注意它所屬的形體官竅筋脈失養。血虛不能上榮，影響它的官竅，肝開竅於目，他就視物模糊。眩暈、眼花，眩暈是血虛的一般特徵，它既代表了血虛的一般特徵，也體現了肝臟本身血虛，不能濡養肝本臟、肝的筋脈及其所屬的形體官竅。它的特點血液不能上榮於頭面，除了眩暈之外，表現為眼花，特別是視物模糊。注意前面講肝陰不足，肝的陰液不能上榮於頭面，是目澀；血虛不能上榮於頭面，表現為視物模糊，或者是眼花。筋脈失養，主要表現特徵是爪甲不榮，甚至反甲，爪甲淡白。全身表現為全身筋脈失養，肢體麻木不仁，這是肝血不足最具特徵性的病理變化。
作為女性，影響了沖任。肝血虛，就會必然導致沖任不足。沖任不足，就造成血海空虛，肝為血海。血海空虛，在女性的月經會表現為即而經少，乃至於閉經。肝血虛，我們前面講「陰血常不足，陽氣常有餘」。肝血不足，最容易導致陽亢無制而動風，發為虛風內動。我們前面講那個血虛生風，確切點說，在「內生五邪」裡面講肝風內動那個血虛生風，是指肝血虛，虛風內動而言的。肝血虛的結果，也必然導致腎精虧虛，乙癸同源所決定的。所以血虛生風，實質上是肝腎精血虧損而動風。我們前面講那個血虛風動。這是肝血不足的病理變化的趨勢，最基本的有全身血虛的一般特徵，爪甲不榮、面白，是一般特徵，可是最就肝臟本身的陰血不足，而使肝失所養，它主要表現為肝筋、肝臟本身及所屬形體官竅失養，突出表現在這個地方。主要表現為眼花、視物模糊、眩暈、肢麻、爪甲不榮，體現了肝臟本身的特徵，最具一般特徵。至於說沖任不足、肝血不足，對女性來說，肝血虛一定導致沖任不足而血海空虛，引起月經的改變。至於說由於肝血虛進一步發展的血虛風動，是肝血虛一個演變趨勢。一般情況下，肝血虛，它本身就表現這樣的特徵，病理變化就是。後面這幾個，血虛生風是肝血虛的病機演變趨勢。
（4）下面講肝陽上亢。肝陽上亢，又稱肝陽上逆、肝陽偏旺，偏亢。以肝陽上亢，或者又稱肝陽偏亢為好。它的第一個名稱應該叫肝陽上亢。所謂肝陽上亢，是指肝的陽氣亢逆於上的病理變化。它的病機特點：1.肝腎陰虛；2.陰虛陽亢；3.下虛上盛、本虛標實。我們講肝火上炎，它的演變趨勢是必然耗損肝的陰液、陰血，可以導致肝陰不足、也可以耗傷陰血導致肝血不足。肝陰不足常常與腎陰不足並見，肝腎陰虛的結果，陰虛陽亢，最終必然演變為肝陽上亢。肝血不足也可以表現為肝陽上亢。從肝陽上亢的發展的始動因素，最直接的是肝的陰血不足，就肝臟本身而言，如果間接的氣鬱日久，也可以耗精、傷液、傷陰，其中以火最為顯著，必然傷陰，氣鬱日久，即使不化火，也要耗傷肝的陰血，肝氣鬱結日久，也必然耗傷肝的陰血；肝火熾盛，更是要耗傷陰血。最終導致的結果肝的陰血不足。
肝陰不足也好、肝血不足也好，最終出現的結果，演變趨勢表現為肝的陰虛陽亢，而導致肝陽上亢。就臟腑的病機而言，肝陽上亢的病理基礎，確切點說是肝腎陰虛，這是由肝腎之間的關係所定的。它不是一般的陰虛，在此基礎上，陰虛陽亢，一定體現陽亢。陽亢，指陽氣亢逆而言。陰虛是指腎陰虧虛而言，實際上是肝腎陰虛，但是強調的是腎陰虧虛，下虛，是解釋上盛和下虛。中醫歷代文獻解釋肝陽上亢這個病機，常常用上盛下虛來表示它，就是肝和腎比較，我們在三焦裡講，肝居中焦，腎居下焦，就這個意義講，下虛強調的是腎陰虧虛，實際上是肝腎虧虛。前面講共同的病理基礎是肝腎虧虛。本虛，一個是肝腎虧虛；標實主要表現為頭面部陽氣亢逆的現象。我們從上盛下虛兩個方面來分析它的病理機制。陰虛，也可以叫做下虛，是指腎陰虛，習慣上都這麼講腎陰虛於下，肝陽亢於上，實際上是肝腎陰虛，陰虛於下，而陽亢於上。習慣上表達是腎陰虧於下，肝陽亢於上。
為什麼強調腎陰虛呢？古人歷代文獻這樣講，他有他的道理。肝陰和腎陰之間的關係，根據乙癸同源的原理，腎陰決定肝陰，就是肝陰要想保持正常的狀態，沒有腎陰不斷地給它補充，它不能達到它自己生理狀態，就這個意義講，腎陰決定肝陰。所以習慣上，肝腎陰虛強調腎陰虧於下，就上盛下虛而言。腎陰虧於下，也就是說肝腎陰虛虧於下，它突出的表現特徵腰膝酸軟，這是最一般的特徵，甚者會出現步履蹣跚，就是頭重腳輕，像醉漢一樣走路，這叫腎陰虧於下。這是表現陰虛的特徵。陽亢呢？是指陰虛進一步發展，不叫陰虛火旺，而叫陰虛陽亢，就（是）陽氣亢逆，它不叫肝火上炎。肝火上炎是個實證，這是陰虛火旺，在這裡不叫肝陰虛火旺。由於肝腎陰虛發展到陰虛火旺，不用肝腎陰虛火旺這個詞來表達，而強調是肝陽上亢，腎陰虧於下，肝陽亢於上，強調肝的陽氣升動太過。那麼陽亢，陽氣亢逆於上表現的特徵是什麼呢？類似我們前面講的肝火上炎、氣火上逆頭面的特徵，注意我講說類似肝火上炎、氣火上逆頭面的特徵，他一定會有面紅目赤、眩暈耳鳴，特別是面紅目赤，肝陽上亢有面紅目赤，但是這個陽亢，是下越虛，上越盛，是這樣一個結果。把這個陽亢於上，似乎是像肝火上炎，稱之為標實，實際上不實。它是由於腎陰陰虛於下的結果，上面表現為陽氣亢逆於上。這裡面體現出來同樣是表現為陰虛火旺的特徵，肝火上炎也可以出現，陰虛陽亢、肝陽上亢也可以出現，兩者的區別在於有無腎陰虧於下的表現。有腎陰虧於下這種病理改變，那麼就叫做肝陽上亢；無，僅僅是面紅目赤、眩暈耳鳴，氣火上逆於頭面，就這個病理現象就規定它為肝火上炎。它再具一個症狀特徵，上盛下虛。解釋這四個字，頭重腳輕，喝醉了酒，感覺大頭沉，腳沒跟，把它轉化成中醫的術語，症狀學術語，頭重腳輕，再加個眩暈，就這六個字，就可以定肝陽上亢。它表現的特徵性的改變。這個肝陽上亢下一步發展，陽亢不制，就肝風內動了。
概據肝腎之間的關係，大家注意，名字上術語叫肝陽上亢，本質上是肝腎陰虛，陰虛火旺。不叫火旺，而叫陽亢。就肝臟本身病機演變規律、就陰血虧虛而言，肝血虛進一步發展也可以出現肝風內動，叫血虛風動。肝陰虛也可以發展為肝風內動，同屬於虛的，虛風內動。但是一般來說，肝陰虛多通過陰虛陽亢，由陰虛陽亢進一步陽亢無制，而發展為肝風內動。把這個肝風內動，叫肝陽化風。我們前面講「內生五邪」的時候，內風的時候，講到肝陽化風，這是就肝陰血不足。它肝陰、肝血藏不足，就是一旦出現肝陰、肝血藏不足，就是必然沿著這樣一個病理演變趨勢，最終的結果肝風內動的虛，其中以肝陽化風最為多見。肝火熾盛，可以直接轉化為風，熱極生風，形成肝風內動裡面那個典型的實證，熱極生風。把這些聯繫起來，就是肝臟本身病理變化的演變規律，它發生發展規律，其中最基礎的病理變化就是肝氣鬱結。肝氣鬱結，可以演變為肝火上炎。肝火上炎，如果是陽熱極盛，肝經的陽熱亢盛到極點，可以直接轉化為熱極生風，而肝風內動。肝氣鬱結，或者是肝火上炎，都必然損傷肝臟本身的陰血，或者是陰液，或者是肝血，發展為肝血不足、肝陰不足。肝血不足，最終演變的結果也可以發展為肝風內動，叫血虛生風。而肝陰不足，它的演變趨勢最為複雜，肝陰不足、肝陽上亢，最終還要發展為肝風內動。這就是肝臟從最基本的病理變化、它的演變規律，它自身的變化、它的演變規律，所以肝臟病變最複雜。
這個演變規律，就可以體現出來肝臟本身病機的特點，叫「肝氣、肝陽常有餘，肝陰、肝血常不足」。那麼「肝氣、肝陽常有餘」，集中體現為肝氣鬱結和肝火上炎；而「陰血常不足」，集中體現為肝陰不足、肝血不足、肝陽上亢、肝風內動，它體現了在生理上肝臟的生理特性叫體陰用陽，反復強調體陰用陽是指肝的陰血在維持肝的正常生理功能當中的重要作用。這個生理特點決定了肝臟在病理條件下，一定是以陰血不足為突出的表現，也就（是）說，表現最為複雜，而且最為突出，體現了肝氣鬱結、肝火上炎它的必然的演變規律。這個規律，不僅來認識肝氣鬱結為最基本病理變化，它的演變規律，掌握它的病理機制；更重要是它有重要的實踐意義。集中一點還是強調，無論是在什麼情況下，都要注意保護肝的陰血，不要違背了肝臟的生理特徵，要遵循肝臟的生理特徵、它的病理特徵，來辨證治療肝臟所引起的各種疾病。
（三）肝病。肝為「將軍之官」，肝為剛臟。前面講臟象的時候，講肝的生理特性曾提到，肝為五臟之賊，就是肝氣鬱結一旦出現，它最容易侵犯其他臟器。上面我總結那（些），反復強調那個論述的東西，那就是肝臟自身的病理演變規律。那麼除了自身之外，它對其他臟腑怎麼演變的呢？肝病影響到心，或者心肝火旺，或者心肝血虛，這個在前面心和肝的關係已經講過了；肝病影響到肺呢？較為單純，肝火犯肺，我們前面講到的；肝病影響到脾胃，或者是肝脾不調，或者是肝胃不和。我們今天講的涉及到肝腎的關係，就是肝病累及到腎，前面講肝陰血演變的規律的時候，肝病及腎，肝血虛也好、肝陰虛也好，（累）及於腎，也就是說必然演變為肝腎陰虛。也就是說，肝陰虛必然是導致腎陰虛，我們前面講腎陰虛會引起肝陰虛，肝陰虛會（引起）腎陰虛，兩者互為因果，其中重點在腎陰。換句話說，肝陰虛本身就意味著腎陰虛；如果肝血虛呢？那麼就會累及腎的精，最終導致肝腎精血虧虛；除此之外，肝病及腎，如果表現為肝的疏泄、腎的閉藏功能失調，由於肝的疏泄功能失調，影響了腎的閉藏功能失調，就會出現肝與腎藏泄失職這樣一個病理改變，影響了男性和女性，性與生殖的功能。就臟腑的規律而言，它最容易出現的、最多見的，肝腎陰虛和肝腎精血虧虛。
肝和膽。五臟的病變影響了六腑。肝的疏泄功能，我們在前面講到決定了膽的疏泄功能，膽依附於肝，膽的疏泄就是肝的疏泄所決定的。因此，肝的疏泄功能失調，影響膽的疏泄，它的病理演變的結果：1.可以使膽失疏泄，表現為膽汁的分泌排泄異常，最多見的病理現象，黃疸。我們前面講過土鬱木壅，它的病理結果表現為脾胃濕熱，或者是脾胃寒濕，那麼濕熱和寒濕鬱積的結果，也會影響膽的疏泄功能，使膽失疏泄而發黃疸。這是從肝失疏泄影響了膽的疏泄功能，影響了膽汁的分泌排泄功能而發為黃疸。肝的病變，失疏泄，會影響膽失疏泄而表現為膽失決斷。膽為「中正之官，決斷出焉」，膽決斷功能失調，那麼主要表現為對不良刺激的影響的反應，這就是肝病和其他臟腑的關係。
在五臟病機系統當中，某一臟的陰陽氣血失調，和其他臟腑之間的病機演變規律，以肝臟最複雜，以肝臟最為難學，它涉及到臟象學說裡面多個學說。在學習它的演變規律的時候，應該把我們前面講的臟象學說那些基本的規律，掌握這些基本規律，再理解它們在病理條件下的演變規律，特別是掌握肝臟的生理特性，在此基礎上才理解它的病理特點。學習肝臟，在五臟系統肝臟是最為複雜的。所以沒說其他臟腑為五臟之賊，按照一般來理解，任何一個臟腑有病都能夠影響其他臟腑。為什麼強調肝為五臟之賊？就是由肝的生理特性所決定的。反映在病理上，就是由它病理變化所決定的。肝臟與其他臟腑之間的關係所決定的，也就是肝為剛臟、體陰用陽，這個屬性決定了，從一般意義上講，肝為五臟之賊。
通過上面我們分析，肝臟自身的病機演變規律，和肝臟與其他臟腑的病理演變的關係，可以進一步理解肝為五臟之賊。肝為五臟之賊：
- 在理論上體現了中醫學強調肝臟在人的病理演變過程中，它對其他臟腑的影響；
- 一旦肝臟的陰陽氣血失調，按照肝為五臟之賊這個原理，一定想到它要波及，而且迅速地波及其他臟腑。
正因為這樣，所以治療肝臟病變，一定要考慮它在病機演變過程中，向何方向發展，採取「上工治未病」的方法，及時截斷肝臟的病變，它向其他臟腑演變。前面的課程曾提到，講五行時「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，「木旺必乘土」，或者肝脾不調，或者肝胃不和。為了防止它，必然傳到脾。雖然是肝有病，脾沒有表現出病的時候，也要治脾，「當先實脾」。舉這個例子，為什麼其他臟腑不講呢？就是因為肝為五臟之賊這個原理所決定的。所以學習這一段，肝臟的病理演變趨勢，非常複雜，也比較難學。同樣一個肝陽上亢術語，定位實際本質上是肝腎陰虛。為什麼說它是肝腎陰虛？通過學習它的病機進一步來理解，我們講它的生理功能和生理特性，以及肝和其他臟腑之間的關係。好，這節課到這裡。
上一節我們講了肝的病理機制，以肝氣鬱結為肝陰陽氣血失調最基本的病理變化，詳細地論述了肝臟本身陰陽氣血失調病理演變的規律，以及肝對其他臟腑的影響。肝的病機在五臟病機當中佔有重要的地位。
五、腎的病機。
（一）腎的病機特點。我們在講藏象學說，講腎的特性和作用的時候，強調腎主閉藏，是指腎精宜藏而不宜泄；講腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本；在生理上強調腎的精氣的作用。根據這樣一個生理特點，就形成了病理狀態下它（的）病機的特點：就虛實而言，傳統上都講腎無實證，我們今天看來，腎臟有虛也有實，所以它的病機特點，儘管有實，仍然是它所表現那個虛實是虛多實少，即使有實，縱有實邪，也是本虛標實，這是一個最重要的共性特點。根據腎主閉藏，腎精宜固閉而不宜妄泄這個生理特性所決定的。具體的病機特點：1.表現為生長發育障礙；2.表現為生殖功能障礙；3.表現為水液代謝障礙；4.表現為呼吸功能和血液功能障礙。這是腎，無論是氣，是血，是陰，是陽，它們發生病理變化的基本規律。也就是說，腎的功能異常以後所反映出來的病理變化不外上述這幾點。概括起來，就虛實而言，以虛為主，虛多實少。關於腎的病機特點，傳統叫腎無實證，只虛無實，我們這裡講虛多實少，縱有實也是本虛標實，對腎臟的病機特點大致有這麼兩種看法。
（二）腎的具體的病理變化
下面講腎的具體的病理變化。
（1）腎虛不固，也就是腎氣不固，又稱下元不固。所謂腎氣不固、腎虛不固、下元不固，是指腎氣虧虛，封藏、固攝功能失常的病理變化。腎氣不固的病機特點，主要表現為封藏失職。具體表現為精不固，男性會表現為精關不固而出現遺精滑泄，女性的經不固是指月經不固，是因為腎氣虧虛，封藏失職，使沖任失於固攝，就是沖任不固，結果會出現月經過多，乃至於淋漓不盡。對女性，由於腎氣虧虛，封藏失職的結果，不能夠約束帶脈，會表現為帶下過多，帶下清稀。注意，腎氣不固，表現為帶下清稀。由於腎氣虧虛，不能固攝沖任，沖任不固，影響了胎元，不能固攝胎氣，使胎元不固，而會出現胎動宜滑，出現滑胎，胎動不安。腎虛不固，影響了脾胃的功能，具體說來，影響了膀胱的功能，使膀胱約束失司，表現為尿不固，會出現尿頻和遺尿。腎氣虛損，封藏失職，使大腸之氣不固，就會出現腸虛滑脫，或者是大便失禁，或者是脫肛，腸虛滑脫。把它概括起來，精、經、尿、便、胎、帶不固，腎虛不固，不能固攝表現的封藏失職，表現出這樣不同的形態。這是一、著重表現為它的固攝能力減弱。2.表現在攝和納的能力，就是腎不納氣，腎參與呼吸，為納氣之根這個功能失調，腎封藏失職，不能攝納肺清肅下降之氣，會表現為攝納無力，在呼吸上表現為呼吸困難，呼多吸少。上述這些病理機制，就是腎虛不固，表現為封藏失職，攝納無力的結果。這是第一、我們講腎虛不固，表現為固攝、攝納的功能（失常），封藏、固攝能力失常，影響到不同的臟和腑、經絡而發生不同的病理改變。
（2）腎不納氣。腎不納氣的病機特點就是腎氣虛損，失於攝納，表現在納氣功能的異常，把這種病理變化叫做腎不納氣。腎不納氣，失於攝納，不能攝納肺氣，表現為呼吸功能異常。我們前面講到腎封藏失司，它如果表現為攝納肺氣無力，會出現呼吸困難，呼多吸少，我們定義它為腎不納氣。呼多吸少，呼吸困難，它有個重要特點，動輒氣喘，它突出特點，喘。腎不納氣第二個特點，病理特點，它常常兼有肺氣虛，而表現為肺腎氣虛。嚴格說來，腎不納氣的病理基礎是肺腎氣虛。為什麼這樣講呢？我們前面講呼吸的調節過程，肺主呼，腎主納，一呼一納，陰陽和合，呼吸調勻。這是第二、腎不納氣，它都屬於腎氣功能失調的範疇。腎不納氣是在腎虛不固（的基礎上產生的），著重表現為對肺氣的攝納異常，對這樣一個病機用腎不納氣這個概念表述。
（3）腎精不足。腎精不足又叫腎精虧虛，是指腎精虧損，功能減退的病理變化。它可以來自於先天，也可以來自後天。它的基本病理特點為腦髓、骨骼、耳竅失養；為生長發育障礙，生殖功能減退，即未老先衰。生長發育障礙主要是指小而生長發育遲緩。生殖功能減退是指壯年以後，成人生殖功能減退，乃至於未老先衰。總之，腎精虧損，它集中表現在促進人的生長發育，促進生殖機能成熟，這兩個功能的異常。1.腎精不足，精髓空虛，腦為髓海，腎精不足影響到髓海，可以使腦失所養，也可以使骨髓虧損，使骨使所養。腎開竅於耳，腎精充足，耳聰目明。所以腎精虧虛使腦髓、骨骼、耳竅失養，它可以表現為健忘、耳鳴、耳聾、兩足痿軟。2.腎精虧虛導致促進生長發育的功能低下，表現為小兒生長發育遲緩，將來同學們在兒科學的時候講五軟、五遲，都屬於先天腎精不足所導致的兒科疾病，它責之於先天稟賦腎精不足。3.腎精虧虛，它促進生殖機能的功能低下，表現為成人生殖功能減退，對男性表現為精少不育。大家注意啊，這裡面強調，同樣是腎的功能失調，陰陽精血失調都可以導致生殖功能減退。腎精虧虛導致的生殖功能減退，表現為男性的精少不育，強調精少。女性的經少，主要表現為經閉不孕，來月經稀少，乃至沒有月經，不孕。這強調是腎精不足，它與腎陰不足、腎陽虛和腎氣虛影響的生殖機能障礙不同，機制不同，所表現的表現形式也不盡一致。4.壯年以後，由於腎精虧虛，本來壯年以後精氣就逐漸減少，由於各種各樣的原因，進一步加重了腎精虧虛，就會導致過早的衰老，表現出來全身各臟腑功能發生累積性的，或者說漸進性的功能減退。我們在後面最後一章講養生防治的時候進一步講衰老的定義、衰老的發生機制，衰老學說之一，就是腎精虧虛。根據這個衰老和腎精的關係，在中醫養生學當中，有一個補腎精學派，惜精學派，就是強調補腎精。我們當前在中醫延緩衰老的研究當中，其中一種學說就是腎精虧虛說，從補先天之精入手來延緩衰老的進程。腎精虧虛導致精不能生髓，精髓不能化而為血，那麼也會導致血虛。當前在血虛，或者西醫再生障礙性貧血，地中海貧血，表現為貧血的，中醫對這些疾病的治療，除了從脾，後天入手之外，從補腎入手，主要是補腎填精。
這就是腎精、腎氣它們的病理改變，我們講完了，下面從腎的陰陽來闡述它們的病理機制。
（4）腎陽不足。腎陽不足又叫腎陽虛，也可以稱為命門火衰。所謂腎陽不足是指腎陽虛衰，溫煦失職，氣化功能失司的病理變化。它的病機特點是溫煦氣化功能失常，生殖機能減退，並有明顯的虛寒徵象。腎陽為人身諸陽之本，腎陽虛，溫煦失職，會表現出全身明顯的寒象，是陽虛則寒，就是虛寒非常明顯。腎的氣化功能失調，腎的氣化是指腎調節水液代謝的作用，氣化功能失職，就會表現為水液代謝異常，而表現為水濕痰飲停聚，乃至於水腫。腎陽不足，溫煦氣化功能失調，特別是溫煦功能失調，會影響腎藏精所表現出來的促進生殖機能成熟這樣一個功能，表現為生殖機能減退。那麼腎陽虛所導致的生殖機能減退它在臨床上，或者是它的病理表現上與腎氣虛不同，與腎精虧損也不同。1.對男性來說，表現為精冷不育，我們前面講腎精虧虛的生殖機能減退，對男性來說，表現為精少不育，而腎陽虛表現出為男性的生殖功能減退，表現為精冷不育，性慾減退，陽萎早洩；對女性表現出來的特點是胞宮虛寒，宮寒不孕，性慾減退。它的機制不同，所以臨床表現的現象也不完全相同。同樣的功能失調，機制不同，表現出的現象就不同。脾陽根於腎陽，腎陽不足，加重了脾陽不足，最終形成脾腎陽虛，表現為脾運化水穀精微的功能失調，突出表現為泄瀉。腎陽虛的泄瀉表現特點就（是）五更泄，每天早晨起來，第一件事情就是瀉，有個時間的特徵。什麼叫做五更泄？將來同學們在學泄瀉的時候進一步去學習五更泄，它的臨床特點，它的病理機制就是脾腎陽虛。將來學習方劑學，四神丸就是治療五更泄的代表方劑。如果不表現為這樣一種時間性非常強，這種泄瀉常常表現為下利清穀，它可以沒有時間的特徵。所謂下利清穀是指大便的排泄物，水和沒消化的食物混雜到一起，中醫描寫這個大便的性狀叫下利清穀。下利清穀，見到這樣一個症狀立刻會想到脾腎陽虛的機制，就是脾陽虛。這是腎陽不足。
（5）下面講腎陰不足。腎陰不足又稱腎陰虛，腎陰虧損，或者腎陰虧虛，規範地講，就是腎陰不足，腎陰虧虛。腎陰虛是指腎陰不足，失於滋養，虛熱內生的病理變化。腎陰虛的病機特點為陰液精血虧少，虛熱、虛火內生。腎陰不足，由於陰虧失養，使陰精虧少。它表現特點，人體消瘦，乃至於羸瘦，是極度的消瘦，腎陰不足的時候，還會有腎臟典型的症狀，腰膝酸軟，它的特點是形體消瘦，腎陰不足。除此之外，由於陰虛火旺，陰虛內熱，還有非常典型的虛熱內生的改變，這個虛熱內生就表現為五心發熱，或者手足心熱。
講到這裡，需要說明的，我們中醫病機學裡面常常說陰虛陽虛，陰虛最一般的特徵，本質上，實際上，講它五心煩熱，手足心熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細數，把它這一組症狀作為陰虛內熱的，陰虛的最一般的表現。我們講到這裡就可以知道，本質上，實際是用腎陰虛的典型改變作為一般陰虛的病理變化所表現的表徵。那麼為什麼會出現這種結果呢？腎陰為人身諸陰之本，最典型的陰虛是一般的特徵，強調腎陰在全身陰虛當中的重要作用。就這個意義講，可以理解為什麼中醫文獻講陰虛內熱，講到陰虛火旺，總是用手足心熱，五心煩熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細數，來描述它們的病理表徵。
陰虛內熱進一步發展，出現陰虛火旺，這個陰虛火旺，1.可以表現為虛火上炎，就是那個顴紅，面目烘熱，顴紅是陰虛火旺的一般特徵。如果腎陰虛火旺，它有骨蒸潮熱，還可以出現虛煩少寐。到了虛煩少寐的症狀一出現，實際上就是腎陰虛於下，心火亢盛，實際上是心腎陰虛，陰虛火旺那個心腎不交的改變。將來學習《傷寒論》，少陰熱化證，虛勞虛煩不得眠，黃連阿膠湯主之，把那條條文抽出來，它的特殊症狀就是虛煩不寐，心煩，睡不好覺，手足心熱。除此之外，陰虛火旺還會導致腎的相火妄動，表現為人的性功能發生改變，特點表現為性慾亢進，超過了正常生理的限制，把它叫做相火妄動。前面腎陽虛性慾減退，腎陰虛性慾亢進。解釋腎陰虛導致的性慾亢進是用腎陰不足，相火妄動來解釋的。這就是腎陰虛。
腎的精氣、陰陽所產生的基本病理變化，剛才我們講，傳統的講腎無實證，所以我們上面講都沒提到腎有實證，可是我們這裡強調，承認腎有實證，但是強調虛多實少。那麼所謂腎的實證是指什麼而言的呢？舉個例子，比如現在，腎臟腫瘤，腎有結石，結石我們講的是病理產物，那麼是實是虛呢？它會表現為腰痛，腰為腎之腑，就是中醫來說，我們按照中醫的病機學說來解釋，病位在腎。那麼是虛還是實呢？劇烈疼痛，而且會排石，尿石，顯然中醫應該把它定義為腎的實證，但是正是因為傳統的講腎主封藏，腎精宜固攝秘藏而不宜妄失，強調腎臟的虛多。就這個意義講，所以常常解釋它叫腎虛，先講腎虛，然後再說有瘀血，有結石存在。結石，中醫解釋為濕熱，從尿道排出來，把它定義為膀胱濕熱，所以解釋為腎虛而膀胱熱，既不說單純腎虛，又不單說腎實，本來是實證，卻說它是腎虛而膀胱濕熱。那麼，這樣既符合中醫傳統講腎無實證，同時又正確地解釋了腎臟的實證，但是畢竟就病理變化的反映的多寡而言，表現的現象畢竟是虛多實少，所以儘管出現實證，我們中醫傳統認為，那個腰痛，刺痛，排出尿石，把它叫做腎虛為本，那個尿石為標。所以，比如用清熱利濕來治尿石，也常常把補腎藥加入到方劑裡面，這個理論，就是根據腎虛而有濕熱，本虛是腎虛，標實或者是瘀血，或者是濕熱。從兩個不同方面強調腎臟病機的特點，如果僅僅強調腎只有虛證，過去的文獻講腎無實證，還有進一步強調有虛無實，那麼腰痛，刺痛，有瘀血，有結石，定位在腎有病，中醫統統定義在腎有病，那麼這個時候我們就沒法解釋強調有虛無實。那麼這種病理變化從理論上作何解釋呢？關於虛多實少，縱有實邪，仍然是本虛標實，從《諸病源候論》開始，就已經有了明確的記載。因為腎命學說發展而來，強調腎精在人體的重要作用，過分強調腎只能補，不能瀉，強調保護腎精在生命過程中的重要意義，就根據這個學說而來的，強調腎無實證，只補不瀉，治療的時候強調只補不瀉，那是根據腎命學說而來的。
（三）講腎與其他臟腑的關係
我們講腎與其他臟腑的關係。腎的精氣陰陽失調，腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，因此腎有病變，1.由腎的病變可以累及到其他臟腑，引起其他臟腑陰陽氣血失調；2.腎有病也可以加重其他臟腑原來的病變，腎和心，我們前面講心和腎的關係的時候，病理演變的關係，它集中表現為心腎陽虛和心腎陰虛。如果腎主水液的功能，腎虛水泛表現非常突出，腎陽虛，氣化功能失司，以水液代謝的病理變化表現突出的話，那麼就會出現腎水上淩於心，這個病機演變過程出現的結果用水氣淩心來表述它。它的特點不僅是腫，還有悸，悸病位在心，腫病位腎虛，水泛為腫，在此基礎上還會演變為射肺，那就是腎水淩心射肺，由腎虛水泛累及到心，累及到肺，那麼不僅有腫，有悸，還有喘。將來同學們在學習水腫的時候，水腫的末期常常會出現這種非常嚴重的病理改變。用中醫藥來治療西醫的慢性充血性心力衰竭，就是根據腎虛水泛，淩心射肺，慢性心力衰竭出現腫、悸、喘的時候，就是根據腎虛水泛，淩心射肺這樣一個機制來認識它的，腎、心、肺，從這三個入手來治療的。腎氣不足，我們前面講腎氣不固累及到肺，最後形成肺腎氣虛，構成了腎不納氣的病理基礎。腎不納氣從腎失攝納這個角度定義它為腎不納氣，是腎氣不固的結果，實際上，可以從腎本身發生病變，也可以從肺氣虛而來，最終結果形成腎不納氣，但是本質作為臟腑來說就是肺腎氣虛。
脾主要是說腎陽虛不能溫煦脾陽，導致脾腎陽虛。腎的陰陽氣血失調，主要是指腎精和腎陰影響到肝臟，為什麼強調腎精、腎陰對肝臟的作用呢？又回到我們前面講乙癸同源，其中有一個，一個是水能涵木說，精血同源說，由於肝腎的關係，在腎陰和肝陰之間的關係，腎精和肝血之間的關係，根據乙癸同源和精血同源，根據這樣一個理論，在生理上，表現在病理上，腎精不足，腎陰不足影響到肝臟，主要表現為肝腎陰虛，或者是肝腎精血虧虛。肝腎陰虛，陰虛的症狀就表現突出，而精血虧虛主要表現為營養濡潤作用、功能低下，不表現出明顯的熱象。精虛，屬於陰虛範疇，但是又不像陰虛那樣有典型的陰虛內熱症狀，所以從病因學來說，腎的精血虧虛，或者說腎精虧虛和腎陰虧虛同屬陰範疇，那麼腎精虧不表現出來像腎陰虧虛那樣典型的虛熱的徵象，用這個區別兩者。
再有肝腎精血虧虛表現為除了生殖功能障礙之外，再有表現為血虛的狀態，把它叫精血虧虛，那麼病是陰虛還是精血虧虛，除了它表現的病理現象不同之外，從寒熱的屬性，同屬陰的屬性，就看虛熱典型不典型，如果在精血虧虛的基礎上又出了典型的陰虛內熱的徵象，那不僅損傷了精血，也損傷了陰液，那是精血、陰液虧虛。這就是腎的陰虛和精血虧虛，或者叫肝腎陰虛和肝腎精血虧虛，它們的病機上的聯繫和區別，這在臨床上也同樣需要區別開來，這個在病機上區別開來。在臨床治療的時候用藥是不一樣。
將來同學們學習中藥的時候再進一步講，補腎填精的藥物和滋補腎陰的藥物是有嚴格區別的，無論是性和味，是有嚴格區別的，那麼中醫臨床實踐是這樣，所以我們在理論上必須把兩者區別開來。如混同一起，這個理論就沒法指導臨床實踐，不僅不能指導辨證，更沒法指導處方遣藥。腎與膀胱相表裡，腎之氣化決定膀胱之氣化，那麼腎虛，膀胱氣化失司，就會使膀胱氣化的功能發生改變，也就是說，使膀胱的開合失司，表現為尿液的排泄出現異常。
這就是上面所講的就是腎的陰陽氣血失調與其他臟腑的關係，對其他臟腑的影響。將來同學們在讀《難經》的時候，讀虛損病的時候，就會進一步去讀，在虛損狀態下，可以從不同的臟腑先開始，最後累及到腎，和我們講腎的陰陽氣血失調，那麼腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，正因為這樣，無論是從心開始，或者是肺開始，或者是脾開始，或者是肝開始，其病之始分別起於心、肺、脾、肝，但最終的結局要窮於腎，所以久病必窮腎，中醫學有這樣一個理論，久病必窮腎的理論，就是演變的結果。由於腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，這個理論決定了久病必及腎，演變的規律，因此我們前面講那個亡陰亡陽，就臟腑病機來說，嚴格地來說，那是亡腎陰亡腎陽。將來學習方劑，學習中藥，看回陽救逆，看看那個藥理入哪經就可以理解了。
這就是中醫臟腑病機學，五臟系統的病機我們講到這裡，這是臟腑病機裡面（的）重點。學習這一部分內容，要明確我們在這裡面使用這些病機學的術語它是有嚴格的內涵的，也就是說某一臟腑的氣血陰陽失調，出現了某一病理機制，並非是這一臟所有的生理功能都得異常，都得表現出這一個概念裡面，而是有不同的區別，所以我們學習臟腑病機的病機學的概念，宜更嚴格地區別開它們之間的差異，找出它們之間的聯繫，只有這樣才能真正地把臟腑病機闡述清楚，也只有此才能夠正確地學好中醫證候學，才真正能做到在證候學當中，真正做到辨別證候，真正做到辨證精細，使概念進一步清晰。在五臟病機當中，肝是最難學的，一個大題，肝為五臟之賊可以考一個博士，可以拿博士學位。這個理論，從理論上說明它，那麼從實踐上說明它，這是非常好的題目，非常複雜，那麼五臟當中以肝複雜性，難學以肝為最。
上面我們再一次強調學習五臟病機的重要性，同時又進一步強調，分清楚臟腑病機的基本概念，劃清它們之間的內涵和外延的界限，既掌握病機一般的變化規律，同時又掌握每種病變的自身機制，它特殊的變化規律。在這個基礎上掌握它的演變規律，自身的演變規律，我們舉上一節，舉肝的演變規律，講的那是最集中代表的，除了自身的演變規律之外，還要掌握這一臟和其他臟腑之間的病理上的演變規律。那麼從點到面，從局部到整體，用陰陽氣血失調的觀點來分析每一臟的病理演變趨勢，達到這個程度才叫做真正把臟腑病機掌握了。這是一。
還需要說明的，按照陰陽對立互根這個理論，氣血表現為陰陽互根的理論，如果分析臟腑氣血陰陽失調，應該是按這四字都出現在病機上。按照現行的臟腑病機的概念，肺，我們沒講肺陽虛，也沒講肺血虛，提出個問題給同學們去思考。肝，我強調是肝失疏泄的表現是肝氣鬱結，肝火上炎，而講肝陰血不足，沒講肝陽虛，陰陽氣血失調，沒講肝陽虛，那麼這就是在中醫理論當中，尤其是病機學當中沒結的問題。儘管現在，在學術界在不斷地討論，來認識肺陽虛，來認識肝陽虛，但是至今尚難以對它的概念的內涵外延做出界限進行界定。上述這個肺血虛、肺陽虛及肝陽虛的發病機制，以及它在臨床上指導意義，尚沒有達到這個程度，我也沒學習到這個程度，我承認有這個，而且也做過了研究，但是現在還達不到將我們上述講的每個病機學概念能夠說得非常清楚。
我們講現在所謂說得清楚，這個講的每一句話、每個原理都和臨床實踐，
- 解釋實踐那個病理現象，
- 能夠指導這種病理現象進行治療，是統一起來。
但是就肺血虛和肺陽虛、肝陽虛，現在還達不到那個程度，這也是我們的現行教材裡面，無論是診斷學、病機學，這個概念很少提到，偶爾能在學術討論上，在雜誌上、文章上可以發表。那麼，解釋它們，解釋上述肺血虛、肺陽虛和肝陽虛，解釋它們的規律的時候，也有從它們的生理特點解釋，也有從其他學說解釋，但是我認為論據都不是太充分，也就是說，這個概念到現在界定得非常清楚，尚沒有成熟到這個程度。給本科生教學還有個最基本要求，必須是把學術上，目前已經基本成熟的東西，而且得到學術共識者，方能在本科學生來講，來講述。剛才我提出這些概念，如果作為研究生教學，老師就可以充分展開探討，把歷代醫家，中醫文獻上對這幾個概念的不同的學派，不同的觀點，他們的論點、論據給學生講述清楚，但是不是本科生教學的內容。那麼為什麼在這提出這幾個概念呢？同學們在本科生同學們聽完課的時候也會提出這個問題。按照陰陽和諧、陰陽對稱，它倆應該對稱的，一陰一陽，按這樣去分析病機的概念的時候就少了一些內容，那麼這就是為什麼出現這些差異。我相信隨著中醫理論研究的逐漸地往前發展，最後這些概念終要建立起來的。
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