肩周炎的推拿治療

【概說】

肩關節周圍炎是指肩關節關節囊及其周圍韌帶、肌腱及滑膜等周圍軟組織發生廣泛的勞損和退變以及因骨折而使上肢長時間固定等各種原因，導致肩部功能活動減少，肩關節周圍軟組織產生慢性非特異性炎症，產生的以肩部廣泛的疼痛和功能障礙為特徵的一種病症，簡稱肩周炎。肩關節的急性創傷引起局部炎性滲出、出血、疼痛、肌肉痙攣，也會導致創傷性肩周炎。因其多見於50歲左右患者，故又有「五十肩」之稱，但長期在冷庫等寒冷潮濕環境中工作者，或肩部負荷過重或活動過多者，其發病年齡往往偏低，甚至可見於20～30歲者。女性略多於男性，以體力勞動者稍多。此外又因其晚期肩關節功能障礙，而有「肩凝症」、「凍結肩」等名稱。中醫學稱為「漏肩風」。

肩關節是由肩肱關節、肩峰下結構（第2肩關節）、肩鎖關節、喙鎖連接、肩胛胸壁關節、胸鎖關節6部分組成的關節複合體。其中肩肱關節又稱盂肱關節，是由肩胛關節盂和肱骨頭組成的杵臼關節。因肱骨頭大，關節盂淺小，韌帶薄弱，關節囊松馳，故肩肱關節是人體運動範圍最大並且是最靈活的關節，但也是人體大關節中最不穩定的關節。肩肱關節下為纖維組織構成的松馳下壁，環繞在關節的周圍。在關節下的外側附著肌腱袖，又稱肩袖。肩袖由岡上肌、岡下肌、小園肌和肩胛下肌組成。肩肱關節最外層是有力的三角肌。肩袖主要作用有懸吊肱骨頭，協助三角肌外展肩關節的功能。三角肌中部纖維和岡上肌協同完成上臂外展運動，其前部纖維收縮可內旋及屈曲上臂，後部纖維收縮可以外旋及伸展上臂。胸大肌扁平的總腱，止於肱骨結節溝外側層，該肌主要作用為內收內旋肱骨，僅鎖骨部對上臂有外展作用，並可與三角肌協同前舉上臂。在肩關節前部，肱二頭肌短頭起於肩胛骨喙突尖，長頭起於肩胛骨盂上粗隆，與關節盂後唇相續，起始為一長園形腱，行經肩肱關節囊之內，穿出關節，沿肱骨結節間滑液鞘下行。

【病因病機】

本病屬祖國醫學「痹證」範疇，為肝腎虧虛、氣血不足，復感風寒濕邪或外傷勞損所致。跌扑閃挫導致經脈受損，血溢脈外而致氣滯血瘀；或年老體虛，肝腎虧虛；或勞累過度，氣血不足，筋失所養，致筋脈拘急；或久居濕地、露肩當風，風寒濕入侵，，使血脈凝滯。均可使氣血運行不暢，不通則痛。

現代醫學則認為本病的發生，除外傷、勞損等因素外，還和肩關節的解剖和運動特點有關。認為肩肱關節韌帶薄弱，關節囊鬆弛，靈活性好而穩定性差。而日常生活中肩部活動非常頻繁，而且活動範圍大，容易受到勞損和外傷。

若長期固定，肩關節粘連；或變性、寒冷、勞損、外傷引起關節充血、水腫、滲出，刺激神經，而致疼痛和功能障礙

肩周炎病變部位主要在肩肱關節的關節囊。岡上肌腱炎、肱二頭長頭肌腱腱鞘炎等周圍軟組織的慢性炎症和損傷均可波及關節囊，引起關節囊的慢性炎症和粘連。在病變早期表現為關節囊攣縮，關節下隱窩閉塞，關節腔容量減少，肱二頭肌腱粘連，其餘組織正常；中期大部分軟組織受累，膠原纖維變性，血管增加，組織失去彈性，纖維化並攣縮，有的病變組織脆弱容易撕裂；病程晚期喙肱韌帶攣縮成索狀，岡上肌、岡下肌、肩胛下肌緊張，將肱骨頭抬高，限制其各方向運動。滑膜隱窩均閉塞，肩峰下滑囊增厚，關節囊粘連至骨，肱二頭肌腱與腱鞘均有明顯粘連。

【臨床表現】

起病多隱匿，少數可有肩部外傷或上肢外傷。臨床主要癥狀為疼痛、功能障礙。

1．疼痛：

早期呈發作性酸痛，常因氣候變化、勞累而誘發，以後逐漸發展到持續性疼痛並逐漸加劇，疼痛日輕夜重，甚至夜不能寐。當肩部受到牽拉時可引起劇烈疼痛。病人害怕碰撞患處而將臂垂於體側。令作肩部活動時，只能緩慢逐漸進行。在病情穩定期，不活動時可無明顯的自發痛。病變後期，整個肩肱關節廣泛性粘連，功能喪失時，疼痛亦可消失。

2．功能障礙

後期盂肱關節幾無活動，但即便接近強直仍有矢狀面少許活動。少數病人肩部僵硬，卻無疼痛。某些病人出現血管運動障礙，特別是疼痛嚴重，肌肉痙攣明顯者，由於血管痙攣，手輕度蒼白、浮腫、腕及手指關節僵硬。在病程末期（解凍期），疼痛減輕，肩部粘連也可能逐漸有所松解，活動度有所增加。

【檢查】

肩關節周圍廣泛壓痛，局部肌肉痙攣，常見於斜方肌。肩關節功能不同程度受限，病程長者可有三角肌、岡上肌和岡下肌肌肉萎縮。Ｘ線檢查一般無異常發現，但肩關節平片與最大上舉位各照一張划出肩胛岡軸線與肱骨幹軸線夾角〈140°，可做為X線診斷肩周炎的客觀指標。肩關節關節囊造影顯示關節囊變小，其下緣呈鋸齒狀，肩胛下隱窩可以變小或消失，肱二頭肌腱及其淚點以及肩胛下滑囊可不顯影。造影時，注入造影劑會感到有阻力，這些改變可同時存在，也可單獨出現。但目前一般臨床使用不多。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷要點：

1．肩部疼痛，廣泛壓痛。

2．肩關節不同程度功能障礙。

3．Ｘ線檢查肩關節骨質無異常。

（二）鑒別診斷：

本病Ｘ線檢查多無異常發現，對疑有骨折或肺結核、腫瘤病人，懷疑有肩部轉移者，以及其它原因不明者，當攝肩關節正、側位片，以排除肩部骨關節病變。本病當注意排除肺結核或腫瘤的肩轉移及骨折、脫位等。一般根據病史、體征及Ｘ線檢查診斷不難但當注意和臂叢神經炎及部分神經根型頸椎病相鑒別。臂叢神經炎多發生於青壯年，男性多見，可有感染病史；肩周炎多生於老年，女性多於男性，無感染病史。臂叢神經炎常為急性發病，疼痛部位在鎖骨上窩和肩部，疼痛為火烙樣，疼痛可分布在整個上肢，可出現不同程度肌體癱瘓，肌肉萎縮，並可出現多汗、浮腫，皮膚髮紺等植物神經系統癥狀；而肩周炎為緩慢起病，疼痛部位在肩肱關節及其周圍軟組織，疼痛多為鈍痛，無肢體癱瘓及植物神經紊亂癥狀。臂叢神經炎在其神經幹上有壓痛，肌力減弱，腱反射減低；肩周炎壓痛點廣泛，多在肩關節周圍，肌力正常，無腱反射改變。肩周炎和頸椎病的最重要的鑒別點是肩周炎被動活動也有功能障礙，而頸椎病一般肩部無功能障礙，即使有也是輕度的自主活動的障礙，被動活動不會有障礙；此外，頸椎病可有臂叢神經牽拉試驗（＋）和椎間孔加壓試驗（＋）。

【推拿治療】

一、治療原則：早期以疏通筋絡，祛瘀止痛，加強肌筋功能為主，晚期以剝離粘連，滑利關節，恢復關節活動功能為主。

二、施術部位：患側肩關節周圍、肩胛部及上臂。

三、時間與刺激量：每次治療25分鐘，每日一次，刺激量應因人因症而異。

四、操作流程

1、松解放鬆法：患者取坐位，醫者站於患側，用一手拖住患者上臂使其微外展，另一手滾法或拿揉法施術，重點在肩前部、三角肌部及肩後部。同時配合患肢的被動外展、旋外和旋內活動，以緩解肌肉痙攣，促進粘連松解。

2．點穴舒筋法：依序以指代針點按肩井、天鼎、缺盆、雲門、肩髃、秉風、天宗、肩貞、曲池、合谷等穴；然後在肩前(肱二頭肌長短頭)、肩外(三角肌)、肩後(岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌)各痛點處施以揉按撥絡及捋順手法，用單手中間三手指由肩胛骨脊柱緣插入肩胛骨前方撥理肩胛下肌數遍，以剝離肩部粘連，松解肩部肌肉。

3．拔伸滾搖，托肘迴旋：醫者以一手握住患肩，另一手握住手腕，提起患肢，緩緩拔伸，輕輕內外攝搖，再將患肢作順時針與逆時針循環交替搖動，先低後高，開始作6次～7次。後視病情逐步增加，然後一手握腕，一手托肘部，將上臂內外交替旋轉4次～5次。

4．外展抬舉，屈肘搭肩：醫者一手扶住肩部，一手托其肘部，將上臂外展，用力抬高，然後緩緩下降，以患者能忍受為度，如此重複數次，接著一手托其肘部，一手握其腕部，囑患者儘力屈肘搭肩，手掌摸到健側肩部為度，醫者用手在患肩稍加按壓。

5．肩後拉手，牽拉抖動：醫者一手握拿患肩手腕，並將患側手臂置於同側背後，另一手按壓肩部，並稍加向上牽拉之力，接著將其患肩外展，然後醫者雙手握腕部，略往上抬，作牽拉抖動5次～10次。

6、旋轉法：醫者一手握住患者手腕，一手扶持肩關節，以肩為中心，做順時針、逆時針旋轉各幾十圈。範圍由小到大，以患者能忍受為度。

7、臨床上可根據肩關節不同方向的運動障礙情況，選擇推肩拉肘內收法、前屈後伸捏筋法、扣肩揉搓扛動法、下拉上提牽伸法、扣肩托臂後伸法、後伸摸棘動肩法、環轉活動肩部法以被動運動肩關節。

8、叩搓牽抖上肢法：醫者用雙手空拳相對適度用力上下往返叩擊上肢數遍；雙手掌相對用力揉搓上肢數遍；用雙手握上肢腕部在輕力牽引下抖動上肢數遍；最後拇、食二指捏拿肩井穴，多指捏拿肩部數次。

1．可配合針灸。

2．可配合口服中藥獨活寄生湯加減。

3．疼痛嚴重者可口服芬必得等消炎鎮痛劑。

4．部分病例可採用小針刀松解粘連。

5．年紀較輕，體力較強壯的肩周炎患者在外展達120°以上後可採用高位臂叢麻醉下一次性松解手法。方法是：取１％利多卡因10～20毫升，內含1：20萬腎上腺素，做前、中斜角肌肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，待麻醉生效後，使患者取端坐位，將其患側上肢逐漸進行大幅度的外展、後伸內旋、環轉手法，幅度由小到大，使粘連完全松解。最後作搭肩試驗，證明無脫位、骨折，按揉患肩及上臂後，結束手法。

【注意事項】

1．手法操作中用力要由輕到重，再由重到輕。

2．肩肱關節粘連使用搖法、扳法者當循序漸進，逐步加大活動範圍。特別注意晚期患者粘連日久，可因廢用而發生骨質疏鬆。搖、扳時注意用力輕柔。

3．除治療外當囑患者加強功能鍛煉以加強療效，並注意局部保暖。

4．功能鍛煉以「爬牆」、拉毛巾、手拉滑輪、體後拉手、環轉搖臂等方法為主。一定要在引起疼痛的範圍內鍛煉，幅度由小到大。因護痛而在小範圍內的鍛煉意義不大。

5．早期以疼痛為主者可配合針灸。嚴重疼痛者影響睡眠者可配合布洛芬等消炎鎮痛劑內服。中、晚期則當以被動運動為主。

6．晚期患者粘連日久，可因廢用而發生骨質疏鬆。搖、扳時注意用力輕柔。

7．少數患者可呈現一定的自愈傾向，主要為青壯年或肩部體療刻苦者。大多數患者若不治療或治療失當或不及時，則病情加劇。推拿治療一般可治癒，但是治療所需時間個體差異很大。一般跟病變的嚴重程度，整個機體的代謝情況，對疼痛的耐受情況，自我體療鍛煉情況有關。