警惕頸肩臂痛的隱形「殺手」——胸廓出口綜合征

頸肩臂痛是臨床上一組很常見的症候群,絕大部分人都認為頸椎病是其罪魁禍首,但事實上, 在頸肩臂痛患者中,最常見的是由肌肉勞損、肌筋膜炎、椎小關節綜合征等引起的非特異性頸痛,約佔50-70%,而明確診斷為頸椎病或由頸椎病引起者僅占很少一部分;另外,還有一種常被人們所忽視的疾病--胸廓出口綜合征，也是引起頸肩臂痛的常見原因。 請看下面這幾個病例：

病例1男性,56歲,花店經營者,主訴左側頸根部、左肩疼痛、左上肢麻痛3月,多處就診診斷為「頸椎病」，給予口服藥物、外敷膏藥等治療效果不明顯；查體時見患者含胸圓背，頭部偏左前方，左側頸根部鎖骨後方前中斜角肌明顯壓痛，Roos征陽性，頸椎X線片顯示頸椎退變；考慮為胸廓出口綜合征，當時給予手法松解斜角肌後疼痛即減輕，後配合斜角肌、胸小肌拉伸等治療後癥狀緩解。

病例2 男性,22歲,文書,主訴左上肢麻木無力4年余,加重2月,曾被診斷為"臂叢神經損傷」,反覆給予藥物、理療等治療無效,自覺癥狀逐步加重;查體:患者頸部向左側傾斜，左上肢觸覺、針刺覺減退,左上肢關鍵肌及手內在肌肌力減退、肌肉明顯萎縮,左側鎖骨上窩叩擊引出平素左上肢麻痛癥狀,Roos征陽性;外院頸椎X線片示頸椎屈度變直，外院頸椎MRI示頸3/4、4/5椎間盤膨出；考慮為胸廓出口綜合征，建議手術治療;患者後於他科就診,診斷為胸廓出口綜合征,並給予手術治療。

病例3 男性,20歲,戰士,主訴左前臂脹痛、麻木1年余,加重伴前臂無力2月,曾被診斷為"臂叢神經損傷」,給予藥物、理療等治療後前臂脹痛減輕,後上肢再次出現脹痛發麻，並逐步出現感覺減退、無力；查體：左前臂外側感覺減退，左側腕背伸、指伸、指深屈肌、手內在肌肌力減退、大小魚際輕度萎縮，Wright征、Roos征、Adson征可疑陽性;頸椎X線未見異常，電生理檢查示左側尺神經損害；考慮為胸廓出口綜合征，給予包括手法治療、無力治療、自我運動康復、藥物治療的綜合治療。

上述病例顯示:胸廓出口綜合征如如不得到及時診斷、正確治療,病情會逐步加重，對患者生活、工作造成不同程度的影響,因此，應予以重視。

什麼是胸廓出口綜合征？

胸廓出口綜合征是指臂叢神經、鎖骨下動脈、靜脈在胸廓出口受壓導致神經卡壓、上肢淤血水腫而產生的一系列臨床綜合征。,主要表現為肩、臂及手的脹痛、麻木、無力、發涼、發紅或瘀紫等,由於被誤認為是頸椎病或臂叢神經損傷,常延誤其治療。

胸廓出口是指第一肋骨外側與上縱隔內側，上至第5頸神經之間的區域， 內含鎖骨下動、靜脈、胸導管、頸5-7神經根、臂叢神經、前、中斜角肌等重要結構；其中，鎖骨下動、靜脈和臂叢穿過胸廓出口到達上肢，此行程中需穿過前、中斜角肌與第一肋骨構成的斜角肌間隙、第一肋骨與鎖骨間的肋鎖間隙、胸肌下通道等狹窄區域；當這些區域因解剖或功能因素進一步狹窄時即擠壓穿行其中的臂叢和血管，引起一系列癥狀；其中，以在斜角肌間隙和肋鎖間隙處受壓最常見。

斜角肌間隙可因斜角肌肌肉的形態學改變、頸7橫突過長、第1肋骨結構畸形、頸肋、斜角小肌等解剖因素，或因異常姿勢導致胸鎖乳突肌、斜角肌、胸小肌的短縮緊張等而狹窄, 肋鎖間隙可因鎖骨下肌的形態改變、緊張、鎖骨下移，第一肋骨上抬、鎖骨或肋骨骨折癒合過程中骨痂生成過多而狹窄；造成對臂叢神經、鎖骨下動脈、靜脈的壓迫。

胸廓出口綜合征有哪些表現？

胸廓出口綜合征根據受壓的組織、部位不同可分為三種類型：神經型、血管型、混合型，其中，以神經型最常見， 各型主要表現如下：

神經型：神經支配的區膚區域疼痛、感覺異常、肌力降低、肌肉萎縮、靈活性下降。具體因卡壓的部位不同，臨床表現也不一樣，其中最常見的是臂叢下干受壓即頸8、胸1神經根受壓，表現為前臂掌側的麻木、感覺減退、大小魚際萎縮；上干受壓即頸5、6神經根卡壓型，表現為肩、上臂、前臂橈側的感覺、肌力下降。少數人可出現全臂叢受壓型：表現為上、中、下干均有受壓的臨床表現，大多數患者有頸肩部疼痛、不適和手麻痛，逐步出現整個上肢麻木無力。

血管型：鎖骨下動脈受壓者，表現為上肢發冷、 蒼白、 無力、疼痛、易疲勞，靜脈受壓者主要表現為上肢腫脹、紫紅色、 疼痛、 手指僵硬、上肢沉重感。

混合型：是指臂叢神經和鎖骨下動脈靜脈均受壓或牽拉，上述兩種癥狀均存在。

另外，有些患者呈現含胸、斜頸姿勢，檢查時發現斜角肌、 胸小肌、 胸大肌緊張短縮。

什麼情況下可診斷為胸廓出口綜合征？

胸廓出口綜合征的診斷主要依據病史和臨床表現。在臨床表現上，除上述表現外，醫生還會進行一些特殊的檢查如鎖骨上窩壓迫、叩擊、Adson試驗、Roos、Wright等試驗來幫助診斷。

輔助檢查包括神經電生理檢查，以幫助了解神經損傷程度、卡壓部位；X線片、CT和MRI有助於確定病因、鑒別神經根型和脊髓型頸椎病、 脊髓空洞等。

如何治療胸廓出口綜合征？

胸廓出口綜合征的治療包括保守治療和手術治療。保守治療主要包括

保持正確姿勢，避免偏頭斜頸、患肢持重或上舉等動作，以避免加重癥狀 ;

理療：磁療、超聲波、經皮神經電刺激治療，等，以減輕疼痛、松解粘連、促進神經功能恢復。

藥物治療：口服神經營養藥物，有文獻報道斜角肌低劑量肉毒菌毒素注射能緩解神經卡壓癥狀

手法治療：包括斜角肌、胸大肌、胸小肌的手法松解，第一肋骨、胸鎖關節、肩鎖關節、肩胛胸廓關節的鬆動術，臂叢神經松解。

運動康復治療：包括斜角肌、胸大肌、胸小肌拉伸練習、肩關節穩定性練習、臂叢神經滑動術，

上肢及手內在肌肌力練習等。運動康復治療需在康復醫師和治療師指導下由患者自己進行,需循序漸進,長期堅持。運動康復治療的方法我們將在下篇文章中詳細描述。

手術治療:如果患者存在明確的解剖學因素如頸肋、第一肋骨粗大、斜角肌肥大、小斜角肌、 保守治療無效，需行手術治療，手術方法包括頸肋切除、 第 1 肋切除、 前中斜角肌切除、 斜角肌切除合併肋骨切除等。