關於藥物皮試及皮試方法

一、關於頭孢類藥物的皮試

在「頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇」上，達成的《頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗專家共識》明確了以下問題（節選）：「頭孢類抗菌藥物如藥品說明書明文規定使用前需做皮膚過敏試驗的，則必須做。如藥品說明書上未明確規定，則需臨床根據患者是否為過敏體質、既往藥物過敏史、患者的患病嚴重程度等綜合考慮是否進行皮膚過敏試驗。如果患者對青黴素類嚴重過敏，應禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青黴素類一般過敏，可根據病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現有的研究表明，青黴素類與一代頭孢的交叉過敏反應發生率明顯高於二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全」。臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細詢問病人藥物過敏史，不管是否進行皮膚過敏試驗，或皮膚過敏試驗陰性，在首次使用後的0.5-1小時內應嚴密觀察，一旦出現過敏反應徵兆，應迅速處理。如果進行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗，必須使用原葯配製皮試液，不能用青黴素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配製成皮試液做所有頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗。皮試液的濃度國、內外的差距較大，國內目前推薦的濃度為300-500μg/ml，注射量為0.1ml。二、關於青黴素類抗菌藥物的皮試

《頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗專家共識》明確：「青黴素類抗菌藥物使用必須進行皮膚過敏試驗」。國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用與細菌耐葯評價專家委員會近期發布的《2017青黴素皮膚試驗專家共識》提出（節選）：1. 無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給葯途徑，應用青黴素類藥物前均應進行皮試。停葯72 h以上，應重新皮試。2. 青黴素皮試陰性，表示發生過敏性休克等速髮型過敏反應的風險較低，可接受青黴素類藥物治療，但仍有發生速髮型過敏反應的風險，尤其在首次給葯時。3. 應強調青黴素皮試不是保證患者安全的唯一措施。應詳細詢問藥物過敏史、給葯期間密切觀察患者不良反應以及備有搶救設備與藥物、做好充分搶救準備同等重要。皮試中發生過敏性休克等嚴重速發性過敏反應，應立即終止皮試，及時就地採取搶救措施：4.應用藥物可能影響皮試結果，皮試前應停用全身應用一代抗組胺葯（苯海拉明）至少72 h，二代抗組胺葯 (西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔噴霧劑至少72 h；雷尼替丁等H2受體措抗劑應停用至少48 h；β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）等藥物可能影響對速髮型過敏反應救治，皮試前應停用至少24 h，尤其在存在發生嚴重過敏反應可能時。5、皮試禁用於：（1）近4周內發生過速髮型過敏反應者；（2）過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小劑量過敏原導致嚴重過敏反應病史等；（3）有皮膚劃痕症，皮膚肥大細胞增多症，急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。6、青黴素皮試不能預測起皰性皮疹如Stevens-Johnson綜合征、大皰表皮剝脫松解症，以及溶血性貧血、間質性腎炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應。7、青黴素皮試陽性，提示患者發生過敏性休克等速髮型過敏反應的可能達50%（33％～100%，無陰性對照情況下假陽性率更高），不宜使用青黴素類藥物。但青黴素皮試仍有近半數為假陽性。既往青黴素皮試陽性患者，如無青黴素過敏反應的臨床表現，在過敏史中應表述為「曾青黴素皮試陽性」，而不應表述為「青黴素過敏」。三、出現過敏性休克的處理皮試本身存在導致過敏性休克風險的可能，過敏性休克如不及時搶救，可導致病人死亡，故應做好搶救準備，急救的藥物有鹽酸腎上腺素、糖皮質激素、升壓葯、10％葡萄糖酸鈣、高滲葡萄糖以及中樞興奮葯和抗過敏葯等。過敏反應是難以預測的，過敏反應的發生不是醫務人員的責任，但發生後處理不當或沒有相應的救治措施，醫院則要面臨一定的法律風險。表1 常需做皮試藥物的皮試方法藥物名稱皮試溶液的配置皮試方法及結果觀察出處青黴素G鈉（鉀）1、青黴素鉀鹽或鈉鹽以生理鹽水配置成為含40萬U/ml青黴素溶液（160萬U/瓶，注入4ml生理鹽水即成）2、取40萬U/ml溶液0.1ml，加生理鹽水至1ml，成為4萬U/ml溶液3、取4萬U/ml溶液0.1ml，加生理鹽水至1ml，成為4000U/ml溶液4、取4000U/ml溶液0.1ml，加生理鹽水至0.8ml，成為500U/ml溶液的青黴素皮試液1、用75%酒精消毒前臂屈側皮膚2、抽取皮試液0.1ml（含青黴素50U），作皮內注射成一小丘3、等20min後，如局部出現中心暈團，周圍紅斑，直徑大於1cm或局部紅暈或伴有小水泡者為陽性4、對可疑陽性者，應在另一前臂用生理鹽水做對照試驗《臨床用藥須知》2010年版注射用硫酸鏈黴素以每毫升氯化鈉注射液含本品2500單位為皮試液濃度用0.1ml作皮內注射，20分鐘後觀察。結果判斷標準同青黴素《基礎護理學》人民衛生出版社頭孢替安（0.5g）1、先取0.5g（或1.0g）藥品，取一瓶100ml生理鹽水，從中抽取5ml生理鹽水，注入葯樣瓶中搖動進行溶解待用2、用注射器抽取如上瓶內液體1ml（1.0g藥品則取0.5ml），注入100ml生理鹽水中，封口並置於室內冷藏待用3、皮試注射器一支，抽取前液0.3ml，加生理鹽水0.7ml，此時液體濃度為300μg/ml,即為皮試試敏液取0.1ml皮內注射，15-30分鐘後觀察。判定標準：1、陽性：皮丘發紅部位的直徑超過20毫米以上，或者丘疹的直徑超過9毫米；2、陰性：皮丘發紅或者皮疹的直徑都小於以上標準。對可疑陽性者，應在另一前臂用生理鹽水做對照試驗藥品廠家提供的皮試方法鹽酸普魯卡因注射液0.25%普魯卡因溶液，取0.1ml原液皮內注射取0.1ml作皮內注射，結果判斷：同青黴素試驗《新編藥物學》第17版破傷風抗毒素注射劑氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（取0.1ml抗毒素，加0.9ml氯化鈉注射液）在前臂掌側皮內注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位無明顯反應者，即為陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗毒素。如注射局部出現皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應，必須用脫敏法進行注射。如注射局部反應特別嚴重或局部反應外並伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強陽性反應，應盡量避免使用抗毒素。如必須使用時，亦必須採用脫敏注射，並做好搶救準備，一旦發生過敏休克，立即搶救（說明書）根據《護理學基礎》（2006）①陰性：皮丘無改變，周圍無異常，無全身異常反應；②陽性：皮丘增大，直徑大於1.5cm，紅暈直徑大於4cm，周圍有偽足或局部發癢，全身過敏反應同青黴素過敏反應。破傷風抗毒素注射劑說明書卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）前臂掌側中部皮膚用75%酒精棉球消毒（不用碘酒，以免出現假陽性反應），待干後，於前臂掌側皮內注射0.1ml（5IU），注射後48~72小時檢查注射部位反應。測量應以硬結的橫徑及其垂直徑的mm數記錄之。反應平均徑≥5mm為陽性反應。凡有水泡、壞死、淋巴管炎者均屬強陽性反應卡介菌純蛋白衍生物說明書門冬醯胺酶加5ml的滅菌注射用水或氯化鈉注射液入小瓶內搖動，使小瓶內10000IU的門冬醯胺酶溶解，抽取0.1ml(每1ml含2000IU)，注入另一瓶含9.9ml稀釋液的小瓶內，從而製成濃度約為每1ml含20IU的皮試藥液用0.1ml皮試液（約為2.0IU）做皮試，至少觀察1小時，如有紅斑或風團即為皮試陽性反應《臨床用藥須知》2010版鮭降鈣素注射液取0.2ml(50IU/瓶)加氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋至1ml皮內注射0.1ml(約1IU)，觀察15分鐘，結果判斷：出現中度紅斑或水泡則視為陽性反應，不適合本品治療鮭魚降鈣素注射液說明書
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