家庭腸內營養支持-中國腸內營養網

隨著醫學技術的發展，尤其是腸內營養製劑和置管技術的發展，使越來越多的患者能夠在家庭中接受營養支持治療。家庭腸內營養（home enteral nutrition，HEN）在20世紀80年代開始在美國興起，並迅速發展起來。由於其簡便、安全、有效、經濟，HEN已越來越受到患者和家屬的青睞。一、HEN的定義HEN是在專業的營養支持小組指導下，在家庭內進行的腸內營養支持。HEN適用於胃腸道功能基本正常，但口服飲食不能滿足營養需要者，並且可出院在家庭中接受腸內營養支持的患者，是醫院內腸內營養支持的延續。家庭腸外營養（home parenteral nutrition，HPN）技術要求較高，併發症較嚴重，故使用較少。HEN應用簡便、安全，是目前主要的應用形式。它的優點是能減少醫療費用，提高患者的生活質量。近年來國內外進行HEN的患者不斷增加，已經成為營養支持及社會醫療改革值得關注及發展的方向之一。二、HEN的適應證和禁忌證1、適應證　HEN的應用範圍很廣泛，包括中樞神經系統疾病、腫瘤、消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸病、厭食等疾病，最多見的是腫瘤引起患者進食減少，其次是吞咽障礙患者。根據其治療時間的不同，具體可分為短期和長期2類。短期應用HEN的患者包括大手術後的早期、一些疾病的早期康復階段。這類患者接受HEN後可能提前出院，依靠腸內營養支持以補充經口攝入的不足，維持營養狀態。待患者康復之後就能擺脫HEN，自行攝食。HEN應用的時間為2～3周。長期HEN的患者主要是意識喪失患者，不能自覺進食，而胃腸功能正常，可通過鼻胃管或胃/空腸造瘺輸注營養液。口腔、頜面部腫瘤患者，關節活動受限，腫瘤壓迫或瘤體堵塞影響進食，或口腔、咽部手術後無法吞咽，可經管飼餵養。鼻咽癌放療後吞咽困難、食管氣管瘺或食管狹窄患者，可通過胃/空腸造瘺輸注營養液。2、禁忌證　HEN的禁忌證主要為高流量的腸外瘺、胃腸道出血、腸梗阻等。三、開展HEN的基本條件開展HEN的基本條件包括：專業的營養支持小組；能獲得各種腸內營養製劑；家庭成員的參與；管理部門的支持；社會的配合；團體的協作。專業營養支持小組負責制訂與調整營養治療方案、建立和維護輸注途徑、監測與評估療效、處理併發症、隨訪患者，以及決定中止、繼續或變換營養支持等。營養支持小組應包括醫師、護士、營養師、藥劑師及心理學專家等。患者及家屬在出院前應接受相關培訓，主要包括腸內營養管的護理及維護、腸內營養的輸注方法、併發症的監測及發現、建立與醫師及小組成員的聯繫方法以及建立腸內營養製劑的供應渠道等採用HEN的適宜室內溫度為18～20℃，濕度為50%～60%，室內要注意經常通風換氣，並定期用消毒液噴洒地面進行消毒。四、營養評定及營養需要量在開始營養支持前，必須對患者進行營養評定，來決定營養支持的方式、方法及營養需要量，通過臨床檢查、人體組成測定、人體測量、生化檢查及多項綜合營養評價等手段，判定機體營養狀況。然而，準確的營養狀況評價往往十分困難，現有的各種評價方法均存在一定的局限。目前，還缺乏一種或一類特異的指標來準確、全面地評定營養狀況客觀營養學指標包括人體測量（體重、身高、體重指數、皮褶厚度等）、血漿蛋白質、氮平衡與凈氮利用率、肌酐、外周血淋巴細胞計數等。主觀營養學指標包括食慾、飲食量變化、有無胃腸道癥狀/障礙或病史、器官功能狀態、營養缺乏所引起的生理癥狀等。能量及蛋白質需要量，根據患者營養狀態及疾病狀態來決定。能量需要量可通過能量公式計算，在大多數情況下，能量需要量為83.68～146.40kJ/kg/d，蛋白質需要量為1.0～1.5g/kg/d。如果患者已有營養不良，為恢復營養狀態，營養需要量可能更高。液體需要量成人為35ml/kg/d。應重視發熱、腹瀉、嘔吐所引起的額外丟失水量，也需要補充。如果出、入量計算不準確，會引起脫水。在多數情況下，每天腸內營養提供4184kJ能量時，腸內營養配方大多已含有足夠的維生素、礦物質，僅在很少情況下需額外補充礦物質和其他特殊的營養物。HEN需仔細地進行監測、指導及調整。調整的根據是定期營養評定的結果，隨患者的體重、活動量的增加而增加。五、HEN的途徑成功的HEN需要可靠、低風險（安全）、舒適的輸入途徑。經常或長時間因為管道問題中斷營養輸入會挫傷患者和照看者的信心並導致再住院。應仔細考慮放置的位置和選擇的管道類型，包括管徑的大小以盡量減少併發症。在選擇導管時醫師需考慮營養支持的時間、使用的營養液類型、粘稠度、輸入的量和速度。1、置管方法　腸內營養的途徑，由最初的單一途徑——鼻胃管逐步發展。近年來，隨著經皮內鏡下放置胃管/腸造口管（PEG/PEJ）手術的開展，HEN得到了進一步發展。目前主要的途徑有：經鼻置管於胃、十二指腸或空腸；手術胃、空腸造口術；經皮內鏡下胃、空腸造口術；腹腔鏡下胃、空腸造口術；X線透視下胃、空腸造口術。鼻胃、腸管適用於短期（<6周）使用HEN。在家中可以進行鼻胃、腸管的插入，手術、內鏡、腹腔鏡下及透視下的胃或空腸造口，適用於長期或終生的HEN。PEG可以減少誤吸等併發症，更適合長期HEN，同時較經鼻置管發生移位的可能性小，同時在衣服的覆蓋下，外觀好。長期使用經皮內鏡下胃腸造口可以更換為按鈕式（button）的導管，外觀更佳，護理亦更容易。每種置管方法均有優點及缺點，醫師與患者應在置管前進行充分討論、交流，以決定何種方法。2、灌食管的位置　取決於胃功能狀態及有無誤吸、反流的危險。當胃出現排空障礙時，十二指腸或空腸可以安全使用。當存在反流危險、意識障礙、誤吸史時，發生誤吸的危險性大，十二指腸或空腸內灌食更為合適。對高位小腸瘺患者，將灌食管在X線下送到瘺口遠端，利用遠端的小腸消化、吸收腸內營養。3、餵養方式　有定時推注（bolus feeding）、重力滴注（gravity feeding）和輸液泵滴注（pump feeding）。每種方式各有優、缺點，需要考慮時間的花費、活動的方便、費用及併發症的預防（如誤吸和腹瀉）。腸內營養一般推薦使用輸液泵，尤其是有誤吸風險的老人和兒童、胃腸功能障礙患者和夜間輸液的患者。而對年輕、能活動、胃腸功能正常的患者使用輸液泵是沒有必要的。六、HEN製劑的選擇醫師應根據患者的病情、需要量及患者的耐受程度，幫助決定選用要素膳、標準配方製劑或添加膳食纖維以及特殊配方的腸內營養。HEN須根據患者的特點選擇營養液，胃腸道的消化吸收能力是決定營養液選擇的主要因素。其他需要考慮的是：營養狀態、疾病狀況、胃腸道功能、腎功能、液體耐受性、電解質平衡及輸注途徑、經濟情況等1、能量密度　能量密度與營養素含量有關，決定熱量攝入，與製劑水分的含量成反比。常用的製劑能量密度分為4.184kJ/ml、6.276kJ/ml和8.368kJ/ml 3種。高熱量密度（6.276～8.368kJ/ml）可在一些需要限制液體量或需要增加能量的患者中應用。2、蛋白質含量及來源　蛋白質含量以蛋白質產生的能量佔總能量的百分率（即能量分配百分率）表示。高氮製劑的蛋白質能量>20%（22%～24%），標準製劑的蛋白質能量<20%。高蛋白質配方適合於對蛋白質需要量大，或蛋白質需要量正常而需要減少能量的患者中應用。蛋白質的來源包括整蛋白、蛋白水解物和氨基酸。3、滲透壓　滲透壓與胃腸道耐受性密切相關，高張製劑易引起腹瀉及其他腸道反應，標準整蛋白的腸內配方通常是等張的，約300mmol/L H2O，等張配方耐受性好。整蛋白為氮源的腸內營養製劑其滲透壓較低，而要素型腸內營養製劑的滲透壓則較高4、脂肪含量及來源　可分為標準型（>20%）、低脂肪型（5%～20%）及極低脂肪型（<5%）。顯著吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血症的患者宜用低脂肪型製劑。脂肪來源包括長鏈脂肪酸（LCT）或中鏈脂肪酸（MCT）或LCT＋MCT混合物。要素飲食含有MCT以增加脂肪吸收，通過LCT提供必需脂肪酸。5、乳糖含量　為了避免乳糖的不耐受，大多腸內營養不含或僅含少量乳糖。6、膳食纖維含量　膳食纖維從糞中吸收水分，有助於控制腹瀉，又可以增加糞的容量，有助於減輕便秘，具有雙向調節作用。凡含有膳食纖維的製劑，對胃腸道功能障礙患者有益。大豆多糖是常使用的膳食纖維，含95%的不溶性及5%可溶性纖維。可溶性纖維有助於控制血糖、血脂，並且通過發酵產生短鏈脂肪酸，可以促進結腸黏膜細胞的生長與水、鈉的吸收。7、投給途徑　有的製劑管飼或口服均可，有的因口味不佳僅用於管飼。8、其他　在腸內營養製劑中加入調味劑，可以增加味覺，但同時常可引起滲透濃度增加。營養製劑的劑型（液體、粉劑）、價格等也有區別。在某些疾病狀態器官功能障礙時，需使用特殊配方，如專門為肺、腎、肝功能不全和糖尿病患者而設計的腸內營養配方。如果決定使用特殊配方，必須進行嚴密地監測以判斷使用效果。七、HEN的費用來源目前在美國HEN費用的46%來自醫療保建（medicare），17%來自醫療補助（medicaid），35%來自商業保險，2%來源於其他。而在法國、德國、義大利、西班牙和英國，HEN的所有費用由政府支付，在比利時、丹麥和波蘭，患者必須負擔全部或部分費用。然而目前我國院外營養支持的腸內營養製劑、隨訪的費用尚無法定的支付方法。因此在一定程度上制約了HEN的開展。八、HEN的併發症及處理HEN的併發症主要分為：①機械性併發症，主要包括導管移位，餵養管堵塞、斷裂等，與導管及設備有關；②胃腸道併發症，主要包括噁心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、腸蠕動亢進等；③代謝性併發症，主要包括水代謝異常、糖代謝異常等；④感染性併發症，主要包括吸入性肺炎、營養液污染、造口旁皮膚感染等。鼻胃、腸管的移位如果未能及時發現，可能引起營養液輸入鼻咽、食管或腹腔中。因此，患者和家屬應學會判斷導管是否移位的方法，如測量體外導管的長度，在灌食前常規進行檢查是否有移位的可能。如發現有強烈咳嗽、嘔吐等，應考慮有導管移位可能。如果使用鼻腸管的患者發生嘔吐，應及時向醫師報告。腸內營養管由於長期使用可能導致滲漏、損壞或斷裂，因此需要詳細記錄導管的型號、廠家及品牌，以便於修復、更換或拔除。導管阻塞的預防勝於治療。其主要原因可能與經管給葯或沖洗不充分有關。HEN患者可能自行灌注家庭配製的飲食，但導管的管徑較細，不允許這樣應用。如果自製的飲食醫師同意使用，也應充分攪拌混勻成細的勻漿後再行管飼。必須使用藥物時，應爭取另選途徑或使用液體形式。輾碎的藥物不能放入腸內營養輸注袋中，否則可能發生堵管。最好的沖管方法是用氯化鈉溶液經常定時沖洗，這樣也可以補充一定量的水分，除外存在限制液體攝入的患者。手術、內鏡和X線透視下胃腸造口最常見併發症之一是造口處的感染。表現為造口處出現紅腫、引流液流出，甚至壞死。一旦造口處癒合，並不需在造口管下蓋以敷料。導管太松易引起滲漏。造口處的肉芽組織可使用硝酸銀棒清除，以防出血、結痂。患者導管口處如果出現引流液滲出、疼痛、腫脹或刺激症，需馬上向醫師報告。經皮內鏡下或X線透視下胃腸造口術的嚴重併發症之一是造口後早期，因造口部胃壁與前腹壁接觸不緊密而有滲漏，發生腹膜炎。因此，在造口後早期應由醫師、護士嚴密觀察處理。反流、誤吸的危險應在建立導管途徑的時候就考慮到。在給患者輸注中及完成後的1h內，應採用斜坡位。站立位或僅墊枕頭將會增加腹內壓，增加反流機會。九、監測與隨訪監測應由患者自己、家屬、醫師共同完成，HEN儘管相對安全，但如果沒有有效的監測和及時的處理，仍存在安全同題。HEN營養支持小組應主動的定期監測與隨訪，使患者及家屬儘可能的實施治療方案，並指導他們觀察體重變化、褥瘡情況、營養液和水分輸注不足等問題。不要等到患者出現嚴重不適時才與醫師聯繫。居家情況下有效的營養狀態評估方法是監測每天的攝食及體重變化。患兒的正常生長發育是HEN監測的一個重要指標。體力的恢復、器官功能的改善是最為重要的營養狀態改善的指標。對病情平穩的患者臨床監測只要每1～2個月稱量體重了解體重的變化，觀察患者對營養液是否耐受（腹瀉、嘔吐、噁心、腹脹、腹痛）。對一些病情較複雜的患者要注意液體的攝入，並需要實驗室檢查以了解機體的內環境改變及營養狀態的改變。患者、家屬與醫師之間經常保持聯繫是保證治廳方案順利進行所必須的。HEN開始時患者需要每天與醫師通電話進行隨訪，以後每周、每月進行1次穩定的患者可每季度或半年隨訪1次。HEN併發症少且無嚴重併發症，安全可靠，可控性好，能夠有效地改善和維持患者營養狀況，提高生活質量，減少醫療費用。十、展望一些發達國家開展腸內、腸外營養較早，HEN非常普遍，同時涉及HEN的研究相應增加。而國內社區發展不夠完善，腸內、腸外營養仍處於摸索階段，相信隨著我國經濟的增長和醫療水平的提高，尤其是營養支持水平的提高，將使腸內營養支持能在家庭中安全進行。隨著醫療體制的改革、醫療資源的限制和人們對生活質量的要求，將有更多的患者選擇HEN。家庭營養支持小組的管理對於HEN的成敗將起至關重要的作用，合理、有效地管理將使HEN得到迅速發展。參考文獻[1] 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