滾法推拿學術流派創始人——丁季峰教授
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滾法推拿學術流派創始人——丁季峰教授
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| 推拿論文 2007-4-20 12:25
丁季峰 岳陽中西醫結合醫院推拿科 沈國權 丁季峰，祖籍江蘇揚州，1914年9月生於浙江杭州，1998年10月卒於上海。先生出生於一指禪推拿世家，其伯祖父丁鳳山、父丁樹山均為一指禪推拿大家，對我國近代推拿事業發展有深遠影響。丁師自幼師承家教，垂髫之年即苦練推拿手法，一指禪推法，尤為爐火純清。因樹山公英年早逝，丁師十八歲即繼承家學，以一指禪推拿行醫滬上。1952年參加同德醫學院首屆「中學西」培訓班，1953年任南京軍事學院特聘醫師（行政一級），1958年受聘上海推拿學校及上海市推拿門診部。丁師精通英語，在老一輩名老中醫中僅見，解放前外國病人占其病人的相當大比例。丁師為我國近現代推拿發展旗幟，滾法推拿學術流派創始人，前岳陽醫院推拿科主任，全國首屆名老中醫。擅長治療軟組織損傷、運動系統和神經系統疾病，倡導中醫傳統理論與現代醫學知識相結合，代表性論著為《中國醫學百科全書.推拿卷》和《推拿大成》。先生不僅桃李滿天下，還培養了目前中國推拿學科的學術帶頭人群體，嚴雋陶教授為其門生，余有幸忝為丁師研究生。另，上海第九人民醫院骨科主任朱振安教授也與丁師有師徒之約。學術思想 一. 倡導應用現代醫學知識，發展推拿事業 在中醫藥如何發展的問題上，歷來有激烈的爭論。丁季峰先生從自己家庭三代人從事推拿工作的經驗教訓中得出結論，發展推拿不能固守傳統的理論和方法體系。早在四十年代，丁季峰先生就身體力行，率先鑽研現代醫學理論，提出以經絡理論結合解剖、生理、病理知識發展推拿的觀點。參加中學西培訓班以後，這一思想又出現了飛躍，對手法作用的認識不再停留於「疏通經絡，活血化淤」的模糊認識，而能夠進一步了解到它對損傷與疾病的哪一環節發揮影響，手法的目的性明確，針對性強，使推拿治療效果顯著上升。在推拿手法的認識上，丁師也反對將其披上神秘化的外衣。丁師認為，手法操作技能雖具有一定的藝術性，更是是一種類似體操動作的可以度量的物理量，只是目前我們還不能充分描述。余在讀研究生期間，以空間拓撲學角度對滾法刺激「柔和性」問題進行了純理論探討，丁師儘管對文章的部分觀點持有保留，但卻十分高興地肯定了我主要觀點，並對我在應用現代科學知識發展推拿事業方面提出了殷切的希望。我的研究生課題《推拿手法測定儀數據處理研究》，就是實踐丁師學術思想的具體表現。近十年來，我在脊柱推拿方面提出的短槓桿微調手法及其一整套臨床應用理論，也是實踐丁師倡導應用現代醫學知識，發展推拿事業的成果。二．辯證論治結合辯經、辯病 疾病及損傷對人體產生的影響是複雜的、多方面的，認識疾病和損傷也必須從多角度出發，多視角觀察。辨證論治、辯經論治和辯病論治就是從不同的角度觀察和分析疾病，並採用不同的治療手段，才能取得更滿意的療效。丁師在國內首先提出必須辯證、辯經結合辯病論治的觀點。辨證論治是把人體作為一個大系統來觀察病因和人體抗病能力兩方面鬥爭的結果，是中醫理論體系的精髓。推拿作為中醫學的分支，要採用辨證論治的原則，是不言而喻的。丁師對現實臨床上採用同樣的手法操作程序治療同一種疾病的方法，尤其是急性期與恢復期、青少年與老年人病人採用同樣的推拿治療措施深不以為然，認為這樣把中醫最具有靈性和優勢的「辨證論證」原則完全拋棄了。如同為腰突症者，急性期根性痛十分劇烈，保護性脊柱側彎明顯的為氣滯血瘀型，當以手法根性減壓為主，推拿時主要採用脊柱調整使神經根避讓，松解手法不宜多做，並要嚴格卧床。中老年人的慢性腰突症多為肝腎虧虛型，脊柱筋骨失養成為矛盾的主要方面，因而脊柱大幅度的斜扳法不宜多做，要將推拿手法治療與脊柱功能性鍛煉結合起來，才能取得穩定的治療效果。推拿治療不同於藥物治療，主要依靠手法對穴位、皮部、經筋的刺激，產生經絡感應，從而激發人體固有的調整和自愈能力來治療疾病。治療的效果，不僅與手法的種類、壓力的大小有關，更與手法刺激部位的選擇存在密切的相關性。故推拿治療必須講究辯經論治，仔細查詢究竟病在何處，傷在何經，再遵循循經取穴的原則，選擇最有效果的穴位和經筋進行刺激。如「腰背委中求」之言雖來自幾百年的臨床實踐，但並非對所有的腰背痛都有良效，而只是對源自脊柱及脊柱附近的腰痛有很好的治療作用，對於源自腰背兩旁的腰痛並無確切的效果，治療腰三橫突綜合征治療時，就應選擇足少陽膽經為手法刺激重點穴位。 辯病論治首先要求疾病和損傷的正確診斷，這是由於診斷的正確與否將決定醫生對該病例的認識，決定治療方法的應用。如落枕和頸型頸椎病都有頸項疼痛、肌肉僵硬、頸部活動障礙的共同表現，但落枕患者頸部癥狀主要因持續肌肉痙攣而引發，治療中只要徹底放鬆肌肉，阻斷病理惡性循環環節，往往能在單次手法治療後即能取得良好的治療效果。而頸型頸椎病頸部癥狀的產生主要源於椎間盤退變對竇椎神經末梢的刺激，放鬆肌肉只能取得暫時的癥狀緩解，不能達到滿意的中期及遠期治療效果。故頸型頸椎病的推拿治療時，還要採用拔伸、推扳等手法解決竇椎神經受刺激這一病理關鍵，且要經過一段時間的持續治療，才能取得滿意的中遠期治療效果。 辯病論治的第二要求是對於同一疾病或損傷，必須根據其病理特點，採用不同的手法。象肩關節周圍炎的急性期、粘連期與功能恢復期滾法推拿治療的原則、方法、操作步驟就不一樣。肩周炎急性期屬於滲出性炎症階段，局部組織因炎性腫脹而處於激惹狀態，質地也較正常組織脆弱，對手法的壓力十分敏感。故推拿宜採用很輕柔的滾法、揉法為主，操作時間可稍長，以促使局部血循改善，炎症消散，肌肉放鬆，不採用肩關節被動運動操作。若局部採用壓力較重的手法，或者配合關節被動運動操作，非但於事無補，反而可能引起局部炎症加劇，疼痛加重，病變更為難愈。到了粘連期，由於膠元纖維的增生而將關節囊及周圍組織粘連在一起，限制了肱骨頭的活動範圍，必須分離粘連，一方面為骨頭提供大的活動空間，另一方面也因解除了對神經、血管束的束縛而最終消除疼痛。滾法推拿在粘連期採用較重的滾法並配合肩關節各運動軸向上的被動運動操作，以逐漸分離粘連，伸展筋膜、肌腱、關節囊，恢復關節正常功能。 辯病論治還要求對每一具體的病例，要分析其病理特徵，從而能為臨床治療時採用最合適的手法操作方案提供依據。如腰椎間盤突出症的基本病理改變是椎間盤組織向後突出，壓迫神經根或馬尾神經，但具體的突出機制有所差異。青年患者椎間盤一般尚未出現嚴重的退行性改變，椎間盤突出多因強大的外傷暴力使纖維環破裂，髓核在盤內高壓下突出，神經根與突出物之間無粘連。對於此類患者，手法治療的重點在於腰背後伸被動運動，使突出物在完整包膜隨椎間盤內壓力波動及形態變化的作用下，被牽拉回納。還可輔以較大負荷的脊柱牽引，來拉寬椎間隙，降低盤內壓，以利突出物回納。中老年患者的椎間盤多已嚴重退變，髓核的突出多由纖維環結構自發破裂逐漸融合而成，與外傷之間的關係不明顯，同時還存在椎骨骨質增生、黃韌帶肥厚、椎管管徑減小等變化，椎間盤內壓變化對突出物體積大小並無明顯的影響。故中老年患者推拿治療時，手法的重點在於腰椎矯正手法，改變突出物與神經根之間的位置關係，使之脫離接觸。慎用腰背後伸手法，以免由於後伸而將突出物擠向椎管，引起後關節過度後移及黃韌帶皺縮，加重神經的損傷。丁師治病，首重臨床診斷的明確性，先要花費一定時間進行詳細的體檢，而不光依賴舌診、脈診和檢查報告。疾病診斷明確後，予以辨證分型，選擇治療方案。然後再根據病變部位的差異，辨經施治，決定手法操作的重點穴位和關節。先生對部分推拿醫生一旦臨診，未詳細詢問病人及臨床思辨，一上手就盲目推扳按揉的現象十分反感，認為這樣作不是醫生所為，而是把自己放在推拿「機器」的地位，遲早會出亂子。先生認為，與其盲目推揉，不如多了解病情後再作針對性手法處理，所謂磨刀不誤砍柴功，正此謂也。先生儘管對初診病人在診斷和臨床思辨時多花費功夫，但由於手法對疾病的針對性很強，臨床效率卻非常高。丁師在私人開業時，日限定門診人數30人，在當時是非常高的工作效率了。三．治病必求其本 推拿治療是通過調整人體內在機能而防病治病的，具有多環節、多靶系統的特點。以滾法推拿擅長主治的軟組織損傷來說，減輕或消除疼痛是臨床主要著眼點。推拿手法可通過刺激穴位，提高人體痛閾來到達鎮痛的目的，也可通過消除致痛環節來止痛。前者似「揚湯止沸」，後者類「釜底抽薪」。丁師認為，為醫者當循「治病必求其本」之古訓，把消除病痛源頭作為臨床診治的目標，頭痛醫頭，腳痛醫腳的機械診療雖然也能使癥狀逐漸緩解，但這一療效並不能令病人滿意，也不能形成醫療優勢。只有通過對病源根本的探尋，儘可能直接消除病痛的本源，才能得到病人對療效的滿意，取得推拿療效優勢。丁師借用了曾流行的政治術語「多快好省」來比喻治病求本在臨床上的價值。余嘗治一肩周炎病人，推拿後當時病人肩痛明顯緩解，肩關節活動度有顯著提高，但下次複診時病情又恢復到初診前情況。如是者一月，百思不得其解，再向丁師請教。丁師指出，肩周炎的本質是關節囊的粘連性炎症，可由多種疾病引起，較常見的有頸椎病、腦卒中、冠心病等。根據該病人情況，頸椎病影響可能性較大，部分頸椎病人的頸部癥狀可不明顯而肩部癥狀突出，醫生只看錶象而未分析本源，就會延誤疾病的診治。後對病人頸椎進行了常規檢查，發現其頸4、5節段存在明顯的神經根壓迫現象，通過手法頸肩同治後，由於解除了引起肩痛與關節囊粘連的頸性因素這一本源，病人的肩痛和關節功能在以後的一周內迅速好轉。此事塑造了余以後的臨床工作作風，凡治病前必當詳細檢查病人，找出病痛的本源後再行治療，徹底擺脫了以往養成的「頭痛醫頭，腳痛醫腳」的陋習。四． 手法操作精細化 手法操作技能的高低，是決定推拿治療效果主要因素。丁師重視手法的操作技能，認為手法雖能治病，但手法粗暴或應用不當，同樣可加重患者病痛。丁季峰先生對於臨床上有些醫生不注意手法操作技能的提高，或強扳硬拉，或生揉死壓，把病人整得哇哇較的現象生惡痛絕，他認為推拿決不是簡單粗暴的治療手段，而是一種高度技能性的治療藝術，要求學生在上臨床之前，滾法刺激必須達到「剛柔相濟」的程度。此外，丁師又認為，對於不同的個體、不同的部位和穴位、不同的疾病及階段，推拿醫師的手法力量、著力的點、關節運動的方向、引導關節運動的力量必須能隨意精確地予以控制，從而達到「精細化的程度」。先生常用「差之毫厘，失之千里」這一句成語來告誡自己學生在控制手法操作物理量時的重要性。丁師常告誡學生，「滾法推拿並不是一種粗暴和盲目性的治療手段，決定它的治療效果的是在於它能根據病理的情況來正確適當地對組織發揮獨特的機械刺激。所謂獨特的刺激，就是指這種刺激不但深刻有力，而且富有柔軟性的特徵。由於刺激的深刻有力，它的刺激影響才能深透到肌肉的深層而加強對組織的感應；由於刺激的富有柔軟性，因而患部雖在深刻有力的刺激下，不但不會損傷組織和增加肌肉反射性痙攣以及其他不良的反應而加重患者的痛苦，相反，由於刺激的柔軟性和節律性，反而在治療過程中有輕鬆舒適的體會。並且更由於末梢神經裝置受刺激的感應而調整它的興奮性，從而它使患者在治療後立刻有痛苦減輕的感覺。手法對組織能發揮這種獨特的機械刺激，是它在臨床上產生良好療效的要領之一。」但這個要領遠不是僅僅學會了它的操作方式即能掌握，而是必須依據正確的操作方式，通過嚴格刻苦的鍛煉，使它的操作技能達到相當精嫻熟練的程度，然後才能達到目的。丁師還認為：「只有手法給組織的刺激能符合於改善病理上的需要，才能對疾病產生良好的療效。那些在病理上並非手法刺激所能改善的疾病，即使手法具有高度的操作技巧，但在臨床上是難以發揮它應有的作用的。有些疾病，在病理上可能由於刺激的影響而能得到改善，但假如具體治法的不適當，也必然會影響它的治療效果。」 軟組織損傷急性期屬於滲出性炎症階段，對手法的壓力十分敏感。故宜採用很輕柔的滾法、揉法為主，操作時間可稍長，以促使局部血循改善，炎症消散，肌肉放鬆，不採用關節被動運動操作。若局部採用壓力較重的手法，或者配合關節被動運動操作，非但於事無補，反而可能引起局部炎症加劇，疼痛加重，病變更為難愈。急性期過後，推拿手法刺激可適當增大，並配合關節被動運動操作，恢復關節正常功能。丁師同樣重視關節被動運動手法的操作質量，提出關節被動運動的幅度與力量要恰到好處，中病即止，增一分則易傷及病人，差一分則效果不及。這種對關節被動運動恰到好處的控制能力只能通過長期的臨床實踐培養，醫生在每次臨床工作時，須集中注意力，仔細體會患者對手法操作的反應，並將此反應作為調整自己手法操作的依據，並對每次手法治療的效果加以總結，達到提高精確控制手法操作的能力。余剛開始在臨床上跟隨丁師工作時，在手法操作上過於謹慎，每遇漏肩風病人松解肩關節粘連時不敢扳動肩關節，往往經過二三個星期後病人仍明顯夜痛不得寐。詢問丁師，丁師告誡道：「欲治肩痛，須解粘連，粘連不解，則疼痛無休。」在以後的治療中，強化了肩關節被動運動操作，許多病人的肩部夜痛都隨著肩關節主動運動幅度的改善而逐漸消除。又嘗治療一肩周炎粘連期病人，丁師在病人走後對余說：「你今天肩關節被動運動力量已經過度，病人今明兩天可能會肩痛加重，過猶不及」。果然，兩天後複診，病人抱怨當天晚上痛得起床活動了三次，以前從未有過。這些事給我留下了深刻的印象，認識到推拿醫生不能憑主觀願望行事，必須遵從疾病發展規律，順勢而為，方能取得良好的療效。並把手法操作的精細化和安全性研究作為自己畢生奮鬥的目標，產生了以後一系類的理性思考、研究課題和短槓桿微調手法治療脊柱病的解決方案。 臨床經驗 一.手法貴精不宜多丁師認為，手法使用貴精不宜多，應講究實效，目的性明確，針對性強。根據臨床需要，丁師選擇法作為肩、頸、腰背及四肢部操作的主治手法，揉法作為頭面、胸脅部操作的主治手法，按法和搓法作為腰背四肢部操作的輔助手法，捻法作為手指、腳趾等小關節部位操作的輔助手法，拿法作為頸項細緻部操作的輔助手法，並將關節被動手法操作與滾法有機地結合起來操作，形成自己的特色。1．滾法 滾法在滾法推拿治療中起著主導作用。丁氏強調，滾法操作時，手背和人體體表應形成球面接觸，使患者對手法的感受如同一隻圓球在體表上來回動，毫無稜角，產生非常柔和舒適的感覺。根據拓樸學原理，球面或曲面與可塌陷物體接觸時，在接觸區及其周圍形成同心圓狀梯度均勻遞減的壓應力分布，相鄰組織間的應力差和組織切變率較小，形成柔和的手法感受。這種節律性變化的手法力，對於肌肉、肌腱、韌帶、骨骼形成良性刺激，能促使肌肉改變僵硬狀態、痙攣狀態，恢復順應性；使肌腱發生結構改建，恢復柔順性、堅韌性。丁季峰先生把法的這種特性，稱之為「剛柔相濟」。先生對以掌指關節著力的滾法操作，極力反對，認為這種方式失去了柔軟性，不能體現滾法「剛柔相濟」的特性，容易對患者的皮膚、皮下組織產生低度損傷，使病人在手法治療後的一、二天內出現強烈的手法後反應。「文革」結束後，美國、法國先後有兩批按摩師訪問岳陽醫院推拿科，丁師給他們示範法操作。外國人怎麼也理解不了為什麼丁師的手背能產生柔和的類似皮球在身上滾動的感覺，嘆為「神技」，回國後在報紙上大力宣傳中醫推拿手法的神妙。2．揉法 揉法是刺激柔和的手法，主要應用於人體軟組織結構較薄的部位如頭面部和胸脅部操作，或應用於軟組織損傷炎症腫脹非常嚴重的階段。揉法在臨床上有兩種操作方式，一是大魚際揉法，以柔軟的大魚際著力於體表上進行環轉揉動，主要用於外傷腫痛處操作，有促進局部血液循環，加速炎症腫脹消散的作用；二是拇指橈側揉法，以拇指末節橈側緣著力於體表上操作，主要用於頭面部、肋骨間隙操作，治療頭痛、口眼歪斜、肋間神經痛等病症。丁師認為，頭面部手法更以輕柔為貴，凡治療頭痛、眩暈、失眠病人時如手法刺激強烈，不僅達不到治療的作用，反而會加重病人的癥狀。曾見丁師治療一頭痛病人，進診室時頭痛難忍，面色蒼白。丁師單用拇指揉法在病人額部、兩顳部、枕後部操作，患者臉色逐漸轉為平靜、紅潤；10分鐘後，頭痛若失，眉開眼笑。 3．按法 按法在全身各部位操作都運用，通常在手法治療的開始時應用，通過按壓一定的特殊穴位，達到暫時減輕劇烈疼痛的目的，為後續手法操作提供方便。如在頸項部操作時，先按壓風池、扶突、天宗等穴；在肩背部操作時，先按壓天鼎缺盆等穴。余開始追隨丁師門診時，一落枕病人歪頭轉頸，轉動不能。丁師囑我以拇指按壓患者天宗穴，使酸麻重脹感應至頸項與肘臂，然後令病人自行緩慢左右轉動頭頸，待無障礙後在自行前後屈伸頭頸，直至頭頸運動無障礙，停止按壓天宗穴，病人頸部疼痛已大減，主動運動完全正常。 4．拿法 拿法通常用於手法治療過程中，為了使末梢感受器和中樞神經系統或穴位、經絡系統始終能保持對手法刺激的敏感性，避免對手法刺激產生耐受性而變換刺激的方式和強度，同時也有益於手法操作者的手臂特定肌群得到暫時的休息，消除疲勞。5．捻法 在治療手指、組織部小關節損傷時，捻法成為主要手法。捻法能整理小關節斷裂的軟組織，使之斷端對合，有利於修復；能活動小關節，消除小關節運動障礙。 6．搓法 搓法應用於手法操作結束時，能放鬆局部肌肉組織，按撫激惹的神經組織，促進肢體血液循環，有利於損傷及疾病的最後恢復。7．關節被動運動 被動運動是指由醫生控制的關節運動操作，是治療軟組織損傷、運動系統疾病和神經系統疾病的主要手段之一。由於運動障礙是這些疾病或損傷的主要臨床表現，被動運動操作又要在出現運動障礙的關節上實施，病變關節往往存在著種種病理限制因素如炎症、粘連、軟組織攣縮、肌肉痙攣等，而關節被動運動操作的實施又必須突破病理限制因素。若操作不當，不僅不能取得良好的治療效果，反而引起患者劇烈疼痛及各種不良的影響。為了把關節被動運動對患者的不良影響限制在最小的程度，也是為了關節被動操作的順利實施，丁師把關節被動運動的操作技能歸結為輕巧、短促、隨發隨收。 ①輕巧 所謂輕巧，是指醫生控制關節被動運動操作的力量宜輕不宜重，適可而止。輕，是建立在巧的基礎上得以實現的，無巧就不能輕。巧，就是要注重研究科學的關節被動運動操作方式。 影響關節被動運動操作的諸因素：操作者的力量是引起關節運動的動力，發力方向與患者身體的相對關係決定關節運動的方向，關節囊和韌帶的彈性張力及關節面滑動摩擦力是關節被動運動的內在阻力，患者肌肉張力則是關節被動運動的外在阻力。關節被動運動阻力諸因素中，關節囊和韌帶的彈性張力是穩定不變的，而關節面滑動摩擦力和肌張力是可變的。在患者肌肉放鬆、順著關節生理運動切線方向進行的被動運動中，關節面摩擦阻力和肌張力降低到最低的限度，操作者並不需要很大的力量就能達到手法操作目的。但當患者肌肉處於保護性痙攣狀態時和關節面滑動摩擦力顯著上升，甚至引起目標作用節段關節面交鎖，操作者以額外的力量克服上述阻力因素，才能達到預定的關節運動幅度。若有關節面交鎖，還容易引起損傷。因此，在關節被動運動操作過程中，若發現阻力很大，手法沒能到達預定目的時，很可能在操作方式、患者體位、關節運動方向上存在問題，或手法的時機不適宜。應仔細尋找原因，再作處理，而不應盲目加大手法的力量及關節運動的幅度，以免造成醫源性損傷。如作頸椎旋轉複位手法時，上頸椎宜採用輕度後伸位下操作。但下頸椎複位採用後伸位操作，可引起關節面交鎖、頸椎生理弧度增大、椎動脈繃緊、寰枕間隙減小等變化，有可能損傷椎動脈、頸內動脈及神經根。若採用自然低頭、自然彎腰的體位下操作，由於豎脊肌處於最放鬆的狀態，後關節間隙擴大，使頸椎關節運動的阻力降低到最大的限度，在此基礎上的以持續拔伸力配合旋轉運動，只需很小的扭轉力和旋轉幅度就可實現整復的目的，且整復時關節往往無彈響聲。因此，丁師十分注重關節被動運動操作方式的改進，使關節被動運動方式更符合人體生理機制及病理特徵，達到以巧省力，以巧代力，令關節被動運動操作更有效、更安全。 ②短促 關節被動運動操作過程一般分為二個階段，首先將關節在無痛範圍內緩緩運動至限制位置，然後在患者不備的情況下，作一突發、有控制的推扳動作，使病變關節迅速擴大運動幅度3～5°，並迅速放鬆該關節。丁師不主張大幅度的推扳動作，因大幅度的動作難以控制關節運動幅度和手法力的強弱，容易使關節運動超過病理、生理許可的範圍，而造成手法損傷。如在肩關節周圍炎粘連期的手法治療上，歷來有兩種分歧，一派觀點主張在麻醉下用一次性大幅度的關節被動運動完全解除關節囊的粘連，以期加快治療過程。但臨床實踐證明，大多數患者經一次性手法撕離粘連後，因關節囊廣泛的內損傷，引起術後的劇烈疼痛，也影響到術後的自主性功能鍛煉。因撕離粘連必然引起關節囊內大面積的內出血，大量淤血及其炎症反應產物吸收不全，反而為手法後再次粘連留下了隱患。而小幅度的關節被動運動，其幅度容易被精確地測量，力量大小容易為操作者加以控制，粘連撕離產生的創面較小，手法後疼痛不明顯，甚至有所減輕，不影響患者自主性功能鍛煉。這樣，積小幅度運動成大幅度運動，關節功能障礙反而能在較短的時期內消失。③隨發隨收 正確的關節被動運動要求在手法的第二階段以突發、有控制的推扳動作完成操作目標後，立即將該關節放鬆，恢復到無痛的位置。因為，突然擴大病變關節的運動幅度必然會刺激病灶敏感的神經末梢，引起劇烈疼痛併產生保護性肌肉收縮。若將關節長時間保持在該位置，無疑會增加患者痛苦，並可能因長時間的肌肉保護性收縮而不利於疾病和損傷的修復。故在突發推扳動作完成後，必須立即將關節恢復到重力位置，把被動運動對病灶的刺激時間降低到最短，應儘可能減輕患者的疼痛。 8．自主性功能鍛煉 自主性功能鍛煉與一般的體育鍛煉有本質的不同。首先，自主性運動鍛煉具有明確的目的性，動作的設計具有針對性。如慢性腰痛患者的功能鍛煉主要針對豎脊肌，可在床上練習「五點支撐」、「三點支撐」、「飛燕式」動作，立位可練習太極拳的「雲手」動作。慢性膝關節疼痛患者主要鍛煉股四頭肌，可練習「站樁」動作。其次，自主運動需注意循序漸進。由於病患者的關節功能較差，不少人還合併心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的疾病，功能鍛煉的動作應先難後易，運動量應由少到多，運動幅度應由小到大，逐步增加。特別在剛開始鍛煉的階段，應有所節制，避免勞累過度而使癥狀加重。第三，醫生應加強對功能鍛煉的指導，病患者的來源十分複雜，身體狀況及對於新動作掌握快慢相差甚遠，醫生不僅需告訴患者如何鍛煉，親自示範，而且要經常檢查其鍛煉方法是否正確。否則，可能因患者自主功能鍛煉的錯誤及進度的緩慢而延誤鍛煉的效果。二. 滾法操作與關節被動運動有機結合丁師在臨床上的另一顯著特點是滾法和關節被動運動操作的有機結合。丁師的治療過程通常分為三個階段，首先在病變部位周圍運用滾法來緩解疼痛，放鬆肌肉，以利於後續手法的實施。然後醫生的一手不停地以法繼續刺激病變部位，另一手握持患者肢體遠端，使之向某一特定方向作有控制的被動運動操作，以滑利關節，分離粘連，牽伸筋膜，理筋整復。最後仍以滾法在病變部位操作，以促使炎症消散，加強局部血循，消除關節被動運動操作過程中可能造成的組織損傷，利於機體修復。滾法屬於刺激性手法，滾法治療效果的產生，有賴於患者自身經絡系統的中介，需要一定的時間。關節被動運動屬於矯正性手法或鬆動性手法，不需經絡系統的調整即能通過手法本身的機械效應糾正骨關節的不正常位置，撕離軟組織粘連，解除對神經、血管的壓迫，取效於瞬間。但關節被動運動操作通常要超過關節的病理限制位才能發揮治療作用，單獨應用時常引起患者的嚴重疼痛。《醫宗金鑒》云：「當先揉其筋，致令和軟，再按其骨，徐徐合縫。」對刺激性手法和矯正性手法的配合，提出了合理的建議。但在一些慢性損傷和疾病中，由於病理變化綜錯複雜，即使先用刺激性手法部分緩解疼痛和肌緊張，在關節被動運動手法實施時，仍可引起劇烈疼痛，並影響關節被動運動的實施。丁師在實踐中又進一步發展了醫宗金鑒的思想，不僅在關節被動運動前應用刺激性手法，而且在關節被動運動的同時配合滾法操作，以轉移患者對關節被動運動操作的注意力，緩解因關節運動超過病理限制位而導致的疼痛，避免肌肉反射性緊張，為關節被動運動操作創造有利的條件。關節被動運動操作的應用，也反過來彌補了滾法作用的不足，提高了臨床治療效果。滾法和關節被動運動操作的有機配合，不僅是時序上的有機配合，也要考慮到手法作用部位上的有機配合。滾法所要刺激的部位，要放在關節被動運動可能引起劇烈疼痛的地方。如肩關節前屈被動運動時，關節囊後壁與岡下肌、小圓肌處於被牽拉的狀態，滾法刺激應放在肩關節後下部位；肩關節外展被動運動時，喙肱韌帶與腋下皺襞處於牽緊狀態，滾法刺激的部位應選擇在喙突前外側及腋下。滾法推拿初創後，以其獨特的臨床療效很快在滬上成名。時海上聞人杜月笙太太病四肢痹痛，關節腫脹，諸醫束手。而推拿治療雖有部分效果，但往往手法粗暴，病人不堪忍受。先生聲名初起之後，杜月笙抱著試試看的態度延請先生為太太診治。初次推拿治療，杜太太就覺得先生手法與眾不同，柔若無骨，舒適異常，當時就覺痹痛大減；兩旬之後，關節腫脹漸消，陳年痼疾漸漸消散。杜月笙深深嘆服。遂送銀盾一面，上鐫「妙手回春」。此盾為丁師在解放前行醫提供了保護傘，此後一些黑道宵小之徒再也不敢上門騷擾敲詐。一高幹病肩周炎，上肢不舉，夜痛難忍。先後幾個推拿醫生治療均已強刺激手法配合關節被動運動，不但罔效，反使病人在推拿後疼痛轉劇。先生診查之後，認為病人肩周炎在急性期，手法宜輕柔緩和，刺激過強反而增病，尤其不可妄用肩關節大幅度被動運動，以免造成新的軟組織損傷，肩部炎症反應加重。遂以輕柔滾法配合小幅度緩慢肩關節旋轉運動進行治療，病人術後即覺肩痛明顯減輕，當夜肩痛可忍，一周後肩痛消失。三．關節運動為先 先生擅長診治的疾病譜中，以疼痛與關節運動障礙為兩大主要癥狀。先生從中醫氣血流動理論和現代醫學運動控制理論中認識到，治療這些疾病要抓住關節運動障礙這一基本環節，通過醫生控制的關節被動運動和醫生指導下的病人自主關節運動鍛煉來取得滿意的臨床療效。先生認為，急性頸肩腰腿痛時，往往既有劇烈的疼痛，又有明顯的運動障礙。推拿治療的重點要放在關節運動功能的恢復上。即使病人仍然感到疼痛，只要關節功能障礙恢復正常，也是推拿治療以產生良好效果的標誌。如果病人關節運動障礙仍舊十分明顯，即便病人訴說疼痛已經明顯減輕，這種推拿鎮痛的療效也是不可靠的，往往會在兩三個小時後出現疼痛反跳加重。余以後一直把關節主動運動能力的恢復作為推拿治療脊柱病的質量控制評判依據，迄今進二十年，未嘗發現有一病例有違反此規律者。 時值上海8.13抗戰之際，上海法租界內首富司潘林氏腰部扭傷，活動艱難，遍請西醫骨科診治，均認為宜卧床靜養，但卧床數月，腰痛仍不見好轉，聞丁師之名，儘管對中醫推拿存有疑問，也只能延請丁師診治。丁師診查之後認為，腰部活動困難既是腰痛造成的保護性反應，又是導致腰痛延續的原因，卧床休息雖能使疼痛部分減輕，但消極休息阻礙氣血流通，反而對損傷不利。丁師以滾法配合腰椎被動前屈和後伸運動，使司潘林氏數月腰痛瞬間若失，大喜過望。時上海灘汽油奇缺，即使達官貴人也難以保證汽車使用，司潘林當時擁有法租界的加油公司，遂送丁師一特別加油證，可隨意免費加油。此項優惠，直到太平洋戰爭爆發，租界被日軍佔領。又有上海某絨線廠老闆中風偏癱，經多名名醫治療，偏癱肢體功能恢復不甚滿意，再經丁師以「滾法推拿」方式治療。丁師採用滾法循經刺激與上下肢諸關節被動運動配合，病人手腳功能在兩個月內漸次恢復。其西醫醫生上海內科名醫樂氏，深感奇怪，遂問病人原因，方知推拿之效。以後，只要其醫院內有中風病人，必請丁師會診，制定康復方案，兩人成為知交。我研究生期間跟隨丁師門診，見一工人踝關節扭傷三年仍有關節疼痛腫脹，步行時易扭傷。丁師檢查後認為，踝關節扭傷一月後若仍有疼痛腫脹則必有關節錯落不合縫之病機，法當理筋活絡，滑利關節。丁師指導我以滾法配合踝關節屈伸、內翻、外翻被動運動，當作到外翻運動時，覺患者踝關節有「咯吱」彈響聲發出。病人下地時，傷足著力已不覺痛。轉眼丁師辭世已近七載，回憶丁師對我國近代推拿事業的功績及對我們在發展中國推拿事業中工作期望，常有未盡丁師厚望之憾意，不斷鞭策自己在推拿手法精細化與理性化的道路繼續努力，殊不負先生厚愛與栽培。 |
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