男性更年期綜合征的治療與預防

目前主流觀點認為，男性更年期綜合征屬於一種身心疾病，即生理(雄激素缺乏)和心理功能障礙，泌尿男科醫生可以為患者提供綜合治療方案，同時通過生活方式和心態的調整、對自己身體的珍愛，來防止或減少其產生，並且可使已患該病者，尤其是具有明顯更年期癥狀者以及各種疾病狀態下合併更年期癥狀者，獲得有效的治療。

男性更年期綜合征的治療

睾酮補充治療

由於觀察到非老年性的激素缺乏患者以及圍絕經期婦女進行激素補充治療顯著改善癥狀的作用，使得人們希望通過睾酮補充治療(testosterone supplement treatment, TST)來阻止或逆轉老年男性的相關癥狀，但現有的證據還不足以支持在老年男性中廣泛使用TST，而僅在以雄激素水平低下為病因的男性更年期綜合征患者中使用，即遲發性性腺功能減退(late onset hypogonadism, LOH)患者中有重要意義，這是治療LOH最為有效的且被多數學者所接受的方法。

只有在獲得雄激素缺乏的客觀證據，並排除繼發性原因引起的內分泌異常，以及在補充治療的風險和預期受益之間進行權衡後，才能夠決定是否開始TST治療。激素補充治療只能由具有診斷、治療和調節內分泌缺陷的基礎知識和臨床經驗的專科醫生來實施。

TST的主要目的是通過維持血清睾酮在正常生理水平(至少要接近生理水平)的穩定狀態，來補充內源性睾酮的生理作用，並改善或去除睾酮缺乏所引起的臨床癥狀和體征，而最根本的目的是改善生命質量、減少能力喪失、減少主要疾病的發生(或將其壓縮到極小的年齡階段)、抗老化和恢復健康的感覺並延長壽命。

在啟動雄激素治療之前，應該有明確的指征，即有雄激素部分缺乏的相應臨床癥狀和生化標誌。對於單純性的雄激素水平部分缺乏[遊離睾酮或生物可利用睾酮(Bio－T)水平降低]而沒有任何相關癥狀(體能下降、神經血管舒縮癥狀、精神心理癥狀、性功能障礙)和體征(骨質疏鬆等)的中老年男子則不建議TST。

目前國內測定生物有效性睾酮水平還很困難，所以一般都以血清總睾酮、推算的遊離睾酮和遊離睾酮作為雄激素缺乏的判定指標。多家國內外學術機構推薦的TST的血清基礎睾酮水平為：總睾酮水平<12><5><0.25>

應用TST的明確禁忌證包括：①良性前列腺增生(BPH)伴有明顯排尿障礙(膀胱出口梗阻)者；②已經確診為乳腺癌的患者，已經確診或懷疑存在前列腺癌的患者；③睡眠呼吸障礙或睡眠呼吸暫停綜合征患者；④類固醇激素過敏者。對於存在心臟、腎臟和肝臟功能損害的患者，使用雄激素治療要慎重。對於紅細胞壓積(或比容)≥52%、未經過治療的睡眠呼吸暫停綜合征、輕中度的膀胱出口梗阻和嚴重的心力衰竭患者，是TST的相對禁忌證。

選擇使用的雄激素製劑應該具有經濟、方便、劑量易於調節的優點，不良反應應該控制在最小，且最好同時還能模擬人體雄激素分泌晨高、晚低的自然節律。目前TST的合成藥物很多，包括口服片劑和膠囊、口腔含化劑、長效和短效肌內針劑、可埋植的長效緩釋膠囊、透皮(經陰囊和非陰囊途徑)吸收的貼片或凝膠等，它們各有自己的優缺點和適應證，專科醫生應該熟悉每一種藥物的治療效果與不良反應。例如非損傷性的TST容易為患者接受，患者可以自己使用口服和經皮途徑的製劑，而不需要醫生的幫助，尤其是在較長時間外出旅行或有凝血障礙的患者，口服睾酮還可以作為注射睾酮給葯不足的補充。十一酸睾酮膠囊由於其有效、服用方便、經淋巴系統吸收(沒有肝臟首過效應)等特點，在醫生和患者中有著廣泛的應用基礎，被中國中老年男子健康協會推薦為LOH的首選用藥，每日口服80～160 mg為有效且安全的製劑，尤其適合需要長期TST的患者。

由於LOH臨床癥狀的多樣性，TST的多器官系統效應較為廣泛，治療的時效節點必然存在差異，例如性慾在3～6周後改善，勃起可在3周後改善，射精及性活動分別在2周和3周後改善，國際勃起功能指數(international index of erectile function, IIEF)量表評分在3個月後改善，而性交滿意度以及總體滿意度在6周後改善。考慮到對於性慾、勃起與射精、情緒、脂肪、瘦體重、肌肉容積及肌力、生命質量等常見反映療效指標的觀察訴求，一般建議採用至少3個月的治療周期，並根據療效進行調整。

由於LOH的雄激素缺乏是部分性，其臨床癥狀多是階段性的，因此TST也應該是階段性的(個別病例除外)，而不需要超生理劑量的大量、長期補充，最好不要破壞下丘腦－垂體－睾丸軸的自然調節規律，不要抑制內源性睾酮的分泌。目前，TST的目的主要是改善LOH患者的生命質量，因此治療效果是判定治療療程和周期的重要依據。治療初期為試驗性質，療程一般為3個月，如果癥狀改善，可以相對地長期應用，並應該定期隨訪治療效果和可能出現的藥物不良反應；如果治療後的癥狀改善不明顯或完全無效果，則不應該再繼續治療。為了減少某些老化相關疾病的嚴重程度，例如LOH伴有骨質疏鬆、糖尿病和心血管疾病，TST可能需要長期治療。

藥物的劑量和給葯的間隔時間可根據患者的臨床治療反應進行調整，維持血清內睾酮接近正常生理水平範圍應該是其最終目的，並遵循劑量個體化的原則，推薦使用低劑量的TST，尤其是在治療嚴重的LOH和/或合併良性前列腺增生(BPH)的中老年男性時，更要採用小劑量的TST逐步、緩慢地啟動治療過程，以防止性功能、情緒和排尿狀況的突然紊亂。

TST可有許多益處，通常包括有效緩解LOH癥狀、改變機體的組成、提高體能、糾正情緒障礙等，具體包括恢復性慾、性功能、改善情緒、改善大腦的敏感度、增加瘦體量和體力、減少脂肪組織及其分布、減少心血管疾病的危險性、改善胰島素抵抗以及提高精神心理的健康感覺，因而改善生命質量，並可以提高工作效率和事業進取能力。TST還可預防或改善已經存在的骨質疏鬆(改善骨密度)、恢復肌肉張力，並可使生長激素恢復正常水平。

在選擇進行雄激素補充治療之前要熟悉每種睾酮製劑的特性，尤其是不良反應，準確掌握藥物的使用方法，並盡量減少或避免不良反應的發生。因此在開始治療之前，所有的患者都應該接受TST的效益與風險的全面諮詢，進行必要的檢查，包括直腸指診檢查或前列腺的超聲檢查，應該進行血脂、外周血血紅細胞壓積、肝臟功能、前列腺特異抗原(prostate specific antigen, PSA)和遊離PSA(free－PSA，fPSA)的檢測，並詳細記錄檢查結果。接受TST患者的PSA水平應該<3 μg/l，並應該在初始治療3個月後進行複查和隨診。隨診的過程中應詳細記錄治療效果，並根據治療的效果隨時調整雄激素製劑的種類、用法和劑量。每次隨診都應認真檢查前列腺大小、psa和fpsa水平。上述檢查結果穩定無異常的患者，隨診間期可以延長到每半年1次。對於沒有某些不良反應[例如尿路梗阻癥狀、睡眠呼吸暫停、紅細胞增多症(血細胞比容="">52%)]以及PSA水平沒有明顯增加的患者，可繼續接受雄激素補充治療，但應該定期每年進行直腸指診檢查，並分析PSA、血脂、血紅蛋白、血清鈣等的檢測結果。

儘管近年來睾酮的處方量不斷增加，但事實上，多數LOH患者沒有得到相應的治療，目前獲得的TST經驗絕大多數是基於病例和個案研究基礎，缺乏長期大樣本的研究結果來指導臨床實踐，所以對其具體的藥物劑量、療程及疾病轉歸等都還處在摸索階段。此外，在使用任何雄激素製劑之前，都應該詳細了解激素療法可能帶來的利弊，應該接受廣泛的諮詢和專家指導，並始終堅持對藥物治療的跟蹤隨訪和療效監測。

其他激素治療（略）

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綜合治療（略）

男性更年期綜合征的預防

老年男性不健康的許多因素與複雜的方式和社會、經濟、文化以及心理過程緊密相關，而在絕大多數的情況下，預防和解決這些健康問題的基本方法也要在社會的多個層面上尋找，而不僅僅在個體的層面上進行。

在最早的時機內開始男性更年期綜合征的一級預防策略是最為有效的。男性更年期綜合征在癥狀出現之前通常有一個相當長的潛伏期，也有人將其描述為亞健康態，最後才能得到診斷。因此，在最早的時機內開始男性更年期綜合征的一級預防策略是最為有效的。

健康普查是早期發現和有效預防疾病的首要步驟。在男性更年期綜合征變得越來越明顯和普遍的時候，對疾病的早期診斷測試，適當地定期使用實驗室檢查和篩選步驟，在二級預防和自我關心保健策略中均可以起到重要作用。教育民眾和健康護理人員有關男性更年期的相關知識和早期檢測的重要性，早期發現和治療男性更年期綜合征，將會降低男性更年期綜合征的發病率和疾病嚴重程度，從而有效地降低疾病診治及保健的費用。近年來的研究也發現，有許多可調節因素可以有效預防人體睾酮水平的下降，但國內外相關領域的知識普及和教育工作都還十分薄弱，有待加強。只要讓男性了解到預防性保健在延長生命、抗拒男性更年期綜合征、改善生命質量方面的重要價值，他們都會願意踴躍地配合健康普查。

由於對男性更年期的了解比對女性更年期的了解晚幾十年，故目前我們對其認識還比較有限，身處更年期階段的男性需要幫助並正在尋找幫助，我們只有更深入地對其進行廣泛研究，才會給需要幫助的更年期男性更多的支持和幫助。如何更加合理、有效地解決男性更年期綜合征防治過程中的各種具體問題，需要醫務工作者和全社會的共同努力。

本文來源：選自《中華全科醫師雜誌》, 2017,16(06): 427-430.