不同部位感染的抗生素應用

05-30

抗生素的選擇應該根據細菌培養和葯敏試驗的結果,但由於時間及條件的限制,醫生在開始治療的第一時間就根據試驗的結果是不現實的。這就要求醫生根據感染的部位經驗性選擇藥物。本文對不同部位感染如何選擇抗生素做一簡要介紹。

1、呼吸系統感染時抗生素的選用

1.1 上呼吸道感染上呼吸道感染是一個統稱,包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎。其病原體90 %以上為病毒,常見的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細菌只佔 10 %左右。此類病人臨床上多數表現為血象不高,病程較短(通常為1周) 。治療以休息、多飲水及對症為主,不必使用抗生素。如果癥狀持續7～10 天沒有改善,並出現發熱、白細胞升高,或發生化膿性或非化膿性併發症(風濕病、腎小球腎炎)時可使用抗生素。抗生素首選青黴素族(青黴素 G、阿莫西林) ,也可選用一、二代頭孢及大環內酯類藥物。一般抗生素的療程為 5～7 天,伴有風濕病、腎小球腎炎者 10～14 天。若有嚴重化膿性併發症者抗生素療程可視病情延長。

1.2 下呼吸道感染下呼吸道感染是最常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細菌(常見的有革蘭氏陽性球菌,如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌;厭氧桿菌,如棒狀桿菌、梭形桿菌等) 、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。成人細菌感染率為 80 %,兒童為 70 %。在免疫抑制狀態、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。目前醫學界公認院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主(主要為肺炎球菌) ,其次為革蘭氏陰性桿菌(最常見的為肺炎克雷伯桿菌) 。院內獲得性感染約 60 %為革蘭氏陰性桿菌,其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青黴素為首選,但近年來細菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對苯唑西林、氨苄西林耐葯率達 50 %,對紅霉素及克林黴素耐葯率達 50 %～70 %。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青黴素的耐葯率達 97 %以上,對紅霉素及克林黴素耐葯率達 70 %左右,對萬古黴素耐葯的葡萄菌國外亦有報道。但對復方新諾明和喹諾酮類耐葯率低,特別是新一代喹諾酮類藥物。故復方新諾明和喹諾酮類合用常常可以獲得理想的療效。院內下呼吸道感染治療首選氨苄青黴素、羥氨苄青黴素或二代頭孢菌素。合併厭氧菌感染時可加用甲硝唑或克林黴素。根據血葯濃度與效應關係,抗菌作用隨著血葯濃度的增加而提高,分次給葯可使總有效時間增加。β- 內醯胺類抗生素主張分次給葯。對於輕、中度感染可口服給葯,對於嚴重下呼吸道感染或合併其他疾病的患者主張靜脈給葯,並可聯合使用抗生素,一般二聯即可達滿意效果。

下面簡述幾種呼吸系統常用抗生素的作用及機制:

1.2.1 喹諾酮類抗生素是近年來治療下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點。該葯在支氣管黏膜中的濃度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 2～3 倍,在肺泡巨噬細胞中比血液中高9～15倍。

1.2.2 β- 內醯胺類抗生素在治療呼吸道感染中應用最為廣泛。主要包括青黴素族、頭孢菌素族及非典型β- 內醯胺類抗生素。β- 內醯胺類抗生素與β- 內醯胺酶抑製劑(棒酸、舒巴坦)合用可明顯增加抗菌活性並減少耐葯菌株的產生。泰能、特美汀、馬斯平對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強效殺菌活性。

1.2.3 大環內酯類抗生素最常用於治療院外細菌性呼吸道感染,對革蘭氏陽性球菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強大的抗菌活性,對革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,並對不典型肺炎(支原體、衣原體、軍團菌)有肯定療效。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇黴素、克拉黴素)對胃酸穩定,生物利用度高,組織細胞濃度及血葯濃度高維持持久不良反應少。

1.2.4 氨基糖苷類抗生素對革蘭氏陰性桿菌有強大抗菌活性,其主要不良反應為耳毒性、腎毒性。不良反應與血葯濃度密切相關。此類抗生素有很長的抗生素後續效應。這一現象呈濃度與時間依賴性,故主張短療程、大劑量、每日 1 次的治療方案。此類藥物通過細胞攝取進入細胞內,速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度。

2、消化系統感染及抗生素的應用

2.1 膽系感染膽系感染是指整個膽道系統的急、慢性炎症病變,多為結石、腫瘤所引起的繼發性病變,而炎症又促進了結石的形成和增多,並有較高的病死率(11.8 %) 。正常情況下,膽汁是無菌的。由於膽道與腸道的解剖結構和生理特點決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統及淋巴系統感染。感染膽系的細菌大多數直接從腸道經 Oddi 括約肌反流入膽道,故致病菌與腸道菌叢基本一致,以大腸桿菌為主,其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌,且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51 %左右。選用抗生素時應考慮致病菌種、細菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,膽汁培養及藥物試驗具有重要的指導意義。在得到葯敏試驗結果之前,要選擇具有強大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應小的藥物。

2.1.1 青黴素類青黴素 G在膽汁中濃度不高,對膽系感染一般無效。羥氨苄青黴素、羧氨苄青黴素膽汁中濃度低於血葯濃度,效果不理想。而氧哌嗪青黴素對膽道致病菌有強大的殺菌活性,同時,膽道濃度高於血清濃度。

2.1.2 頭孢菌素類第一代頭孢主要對革蘭氏陽性球菌有效,故腸球菌感染時可用。二代頭孢對部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效,頭孢呋肟、頭孢羥唑、頭孢氧哌唑鈉(先鋒必)的膽道濃度高於血清濃度,可用於膽系感染,但對綠膿桿菌無效。三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強大殺菌能力,且腎毒性低,但對革蘭氏陽性球菌不如第一、二代。

2.1.3 喹諾酮類對多數革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性,在膽汁中可達有效濃度,對膽道混合感染病人較為適宜,但對中樞神經系統、肝、腎、骨有一定毒性。

2.1.4 氨基糖苷類抗生素對革蘭氏陰性桿菌有強大殺菌作用,但因有耳、腎毒性使其在臨床上的應用受到一定的限制。對萬古黴素和氨基糖苷類藥物耐葯的腸球菌對新近研發出來的唑烷酮類抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。

2.1.5 甲硝唑對常見厭氧菌有較強的抗菌活性,且膽汁中濃度大於血清濃度,故常用於膽系感染的治療,與其他藥物聯合使用具有較好的療效。常用的聯合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青黴素,或加二、三代頭孢(除頭孢他定、頭孢美他醇) ,或加喹諾酮類藥物,均可獲得良好的效果。

2.1.6 大環內酯類抗生素對革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性,膽汁中濃度大於血清濃度,但有一定肝毒性,故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般採取靜脈給藥方式,應用至體溫正常,癥狀消退後 3～4 天即可停葯。對於病因不明的嚴重感染,需要較長時間用藥時,容易產生細菌耐葯,應採取聯合用藥。

2.2 腹腔感染

2.2.1 肝硬化伴有腹腔感染肝硬化患者免疫力低下,易發生細菌性腹腔感染,且腹腔感染與病死率有直接關係。感染的細菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素。喹諾酮類藥物由於其抗菌譜廣、抗菌活性強而普遍用於治療腹腔感染。但國外資料報道對大腸桿菌耐葯率達50%。發生腹腔感染後,患者病情迅速惡化,故強調早期、足量、聯合應用抗生素,開始幾天劑量要大,不能等待細菌培養結果,根據治療反應及培養結果調整用藥,用藥時間不少於兩周。

2.2.2 其他原因的腹腔感染經常是多種細菌的混合感染,治療需選用對多種細菌有效的抗生素。國外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物,嚴重感染聯合用藥。能靜脈給葯儘可能靜脈給葯,並分次給葯為宜一般血象正常、體溫正常3～5天停葯。

3、泌尿系感染泌尿系感染的發病率僅次於呼吸系統感染85 %的尿路感染為大腸桿菌所致,其次為副大腸桿菌,綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經驗治療給予復方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天後若病情沒有改善則根據葯敏結果換藥(用藥前應先行尿培養加藥敏試驗) 。要儘可能選用腎毒性小、不良反應少、服用方便、細菌不易產生耐藥性的抗生素,並儘可能單一用藥。單一用藥失敗、嚴重感染、混合感染或出現耐葯菌株後應聯合用藥,但一般以二聯為主。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青黴素或三代頭孢菌素。由於這些藥物半衰期均較短,1 日劑量分次給予才能維持有效的尿葯濃度,達到最佳治療效果。療程一般為2周。

4 、中樞神經系統感染及抗生素的應用中樞神經系統感染是臨床上非常危重的病症,早期及時正確地應用抗生素治療是挽救患者生命、減少後遺症的關鍵。中樞神經系統感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。對於成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物,才能在中樞神經系統中發揮作用。紅霉素、林可黴素、氨基糖苷類不易達到中樞神經系統病灶,而氨苄青黴素、青黴素、磺胺葯、頭孢噻肟、頭孢曲松、美洛培南都是治療中樞神經系統感染的有效抗生素。中樞神經系統感染多為一種細菌的感染,故採用一種有效的抗生素即可。盡量採用殺菌葯、靜脈給葯、劑量宜大。聯合用藥必須要有明確的指征。中樞神經系統感染也可鞘內給葯,但要注意小劑量、低濃度、慢速度逐次給葯。

5 、骨科感染性疾病骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化膿性關節炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要為假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌及變形桿菌。在治療骨和關節感染時,宜選用在骨組織和關節腔中能夠達有效濃度、細菌不易產生耐藥性及毒副作用少的藥物。青黴素、林可黴素、克林黴素、磷黴素、頭孢菌素等易進入關節腔,故宜於使用;而紅霉素、氯黴素、氨基糖苷類等不易滲入關節腔,且毒性相對較大,故不適宜應用。因致病菌常為金黃色葡萄球菌,故通常選用一種針對革蘭氏陽性球菌的藥物,另一種為廣譜抗生素。細菌培養結果回報後應及時調整用藥,抗生素宜連續應用3周。

6、皮膚軟組織的感染皮膚軟組織與外界的各種病原體直接接觸,並且受到外傷的機會遠遠高於其他各系統及器官。其致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌及大腸桿菌。輕者口服給葯,中、重度者應採取全身給葯。治療以青黴素、頭孢菌素類為宜。腹腔、會陰的感染以革蘭氏陰性桿菌為主,故應選用喹諾酮類、氨基糖苷類及甲硝唑為宜。綜上所述,不同部位感染的細菌及抗生素敏感性均有不同的特點,在葯敏試驗結果回報前,臨床醫師應該根據病人的病情、感染部位經驗性選用抗生素。對於每個感染患者應儘可能取得葯敏試驗的結果,進行個體化治療。不可盲用、濫用、長時間大劑量使用或低濃度使用抗生素,否則不僅會造成經濟上的浪費及抗生素的毒副作用,更重要的是會導致致病菌的耐藥性及耐葯菌種類增加,使得人類在與細菌的長期的戰爭中處於被動地位。