加強抗生素合理使用及監測提高醫療質量

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【摘要】 　　

目的：加強抗生素規範化管理與監督，保障患者用藥安全，減少藥物不良反應的發生。促進臨床用藥合理，提高醫療質量。方法：制訂抗生素合理應用制度和標準化考評辦法，通過查房、查病例、查處方等形式定期考核、上報。結果：考核前後抗生素使用率由79％降至68％，特殊限制抗生素使用率由8.48％降至4.25％；三聯用藥由原來的7.6％降到4.3％左右；不良反應發生率由2007年1月的月平均9例降到2008年1月的月平均4例，藥物細菌敏感試驗的送檢率由23.5％上升至43.2％左右高於前期，臨床能夠根據病原學檢查和葯敏試驗結果選用抗生素。結論：加強合理用藥管理，對於提高醫療質量有十分重要的意義。
【關鍵詞】 合理用藥；抗生素；不良反應

　　隨著醫藥科學的不斷發展，目前醫療市場上藥物種類、品種日益增多，近年來，由於種種社會原因，導致抗感染藥物使用不規範，細菌耐葯的形勢越來越嚴峻。我院臨床藥學組通過查房、查病例、查處方等形式，對臨床合理用藥進行考核、評比、反饋干預，進一步遏制了抗生素的濫用，降低不良反應的發生率，提高醫院抗感染的治療水平，使患者用藥更加安全、合理、有效。

　　1 制訂合理用藥的管理制度

　　結合衛生部發布的《藥品管理法》、《處方管理辦法及抗生素臨床應用指導原則》，制訂了我院合理用藥的管理制度。

　　1.1 將抗生素進行分級管理即一線用藥(非限制用藥)、二線用藥及三線用藥

　　一線用藥：臨床醫師同意；二線用藥：主治醫師以上醫師同意；三線用藥：副主任醫師以上醫師或科主任同意，醫生用藥前應仔細閱讀藥品說明書，原則不得超範圍、超級量用藥。密切控制三線藥物的使用，如萬古黴素、頭孢吡肟、氨基糖苷類、美羅培南等高檔藥物，須經過主任同意和醫務部批准，並且不能作為預防用藥。

　　1.2 細菌耐藥性監測制度

　　要求住院病人必須在開始抗生素治療前，先留取相應的檢驗標本，立即送細菌培養，以儘早明確病原學鑒定和葯敏試驗結果，選用抗生素。病情不允許等待者，先根據病情、可能感染的病原體及本科室的經驗治療方案進行治療，一旦獲得培養結果，及時調整給藥方案。

　　1.3 建立臨床會診制度對病情複雜、難治性感染病例，組織有關專業人員進行會診，制定給藥方案，注重藥物的成本-效果比，提高治療效果。

　　1.4 臨床藥師定期查房制度臨床藥師定期深入臨床，與醫師合作進行用藥探討，直接了解病房用藥情況、藥物療效、不良反應等資料，協助醫生制定用藥方案。根據抗菌譜和PK/PD的參數，確定給藥劑量、間隔、療程，優化給藥方案。對特殊人群：肝、腎功能不全者及新生兒、妊娠期、老年患者要注意調整給藥方案。為臨床提供藥學服務，對使用、更改、停用抗生素均要求在病歷上有詳細的分析記錄，並納入病歷質量考核。

　　1.5 藥物不良反應報告制度成立由院長帶領的醫院藥品不良反應監測小組，給患者治療過程中如發現藥品不良反應，臨床醫生認真填寫藥品不良反應報告，並及時(不超過24 h)上報臨床藥學室；其他群發的、重大的藥品不良反應，各科臨床醫師立即上報臨床藥學的工作人員及醫院藥品不良反應監測小組。各科室上報的藥品不良反應包括：患者在我院治療使用藥品時發生的嚴重、罕見的或新的不良反應病例；患者因在外單位使用藥品時發生的嚴重、罕見的或新的不良反應來我院治療的病例。臨床藥學人員及時向葯監局報告藥品不良反應。

　　1.6 開展治療藥物血葯濃度監測通過血葯濃度測定，制定個體化給藥方案，達到合理使用藥物。

　　1.7 實行藥物安全性監測制度，作為聯合用藥和配伍的研究將藥物不良反應收集起來，對藥品與不良反應之間的因果關係進行分析評價，反饋病區。

　　1.8 結合我院用藥情況，每季度出版1期葯訊，積極開展合理用藥的宣傳工作。

　　2 加強合理用藥監測的考核方法

　　我院逐級逐部門制定了合理用藥監測的考核方法，層層治理，層層參與考核評比，層層落實。每周組織醫務部人員(包括醫療組、護理組、藥學組)到病區，對照醫療、護理、合理用藥制度督察標準考核制度，進行面對面的考核評比、打分，再匯總分析、討論，形成報告，由院長主持會議，針對科室存在的醫療、護理、藥學方面的問題進行分析，反饋病區，限期10個工作日整改，再考核，再評比。考核結果納入醫院的質量管理和綜合目標考核，與科室和個人掛鉤，獎懲分明。內容方法如下。

　　2.1 建立處方考核制度

　　嚴格執行2007年1月公布的《處方管理辦法》，定期抽查門診處方500餘張，進行點評。重點考察特殊限制用藥的使用，如萬古黴素、亞胺培南西司他丁、三代頭孢舒巴坦的復方製劑、氟康唑的使用是否合理，是否經過科主任簽名。檢查處方的書寫是否符合要求，藥物的配伍禁忌，嚴禁大處方、超量處方。

　　2.2 查房及病例檢查

　　(1)指徵用葯：每種藥品的使用必須有明確的用藥指征，抗生素是否超量或不足量使用，給葯途徑有否不當，應用抗生素的療程既要足，以免感染複發。也要避免盲目的長時間應用(尤其是廣譜抗菌葯)，而致二重感染。二重感染一般發生在用藥後20 d，比較嚴重的不易控制。抗生素的品種不宜頻繁更換，一般應觀察72 h，重症觀察48 h，可進行必要的品種和方案的更替。(2)督促臨床醫生根據葯敏試驗選擇、調整抗生素。(3)對用藥的過程全程監督：依據患者病情的診斷、病情的進展、生化指標的改變，合理用藥，從藥物配伍到特殊人群用藥，如老年人及肝、腎功能不全的患者，應慎用或不用已知對肝、腎有損傷的藥物或經肝、腎代謝的藥物，癲癇患者或有癲癇病史者應慎用氟喹諾酮類藥物，孕婦禁用有胎毒性藥物。65歲以上老年人的用藥量應為成人用藥量的2／3。提醒醫生指導患者用藥，避免不良反應的發生，如替硝唑為婦科感染常用的抗厭氧菌感染藥物，孕婦禁用，哺乳期婦女應避免使用，若必須用藥，應暫停哺乳，並在停葯3 d方可授乳。

　　2.3 對於腎毒性、神經毒性、肝毒性等藥物，進行安全性用藥監測如加替沙星類藥物，臨床報道對血糖影響較大，故提醒醫生為糖尿病患者用藥時慎用，並定期監測血糖。肝、腎功能不全的患者使用肝腎毒性大的藥物，應及時調整給藥劑量。

　　2.4 認真做好不良反應上報工作

　　建議臨床醫師在選擇具有合適抗菌譜時應了解該葯的不良反應。對上報的不良反應發生的原因加以分析，提醒臨床注意藥物的滴速、患者用藥時的狀況，盡量減少不良反應的發生，定期向臨床提供有關信息。

　　2.5 臨床藥學室根據本院臨床檢驗中心提供的葯敏實驗數據，了解本院感染的葯敏、耐葯菌株等情況，指導臨床用藥。

　　2.6 根據抗生素的抗菌譜和PK/PD的參數，確定給藥劑量、間隔、療程，優化給藥方案對時間依賴性藥物如青黴素應每日分次給葯，避免每日1次給藥方案。

　　2.7 有針對性檢查手術科室預防用藥，對圍手術期抗生素合理應用進行干預避免無針對性地以廣譜二、三線抗感染藥物作為預防感染的手段，預防的用藥檔次偏高且用藥時間過長。從感染學角度分析，手術切口感染主要是由G+球菌引起，預防手術感染應選用第一代頭孢菌素和對G-桿菌兼有作用的第二代頭孢菌素類抗生素，對於I、Ⅱ類切口手術應用第三代頭孢菌素，檔次較高，適得其反。通過反覆的查房、查病例，對圍手術期抗生素合理應用進行干預，提高抗生素的合理率。

　　3 合理用藥監測管理促進了醫院醫療質量的提高

　　2007年1月至2008年1月。通過查處方、查房、查病例等形式，對臨床治療用藥過程中存在的問題進行了全院考核、評議與匯總，促進了臨床醫療質量的提高，減少了醫患衝突。抗生素使用率由考核前79％降到考核後68％，手術的預防用藥由考核前的第三代頭孢菌素為主調整為以第一代、第二代頭孢菌素為主，特殊限制藥物使用率由8.48％降到4.25％，三聯用藥由原來的7.6％降至4.3％左右,不良反應發生率由2007年1月的月平均8例降到2008年1月的月平均4例，藥物細菌敏感試驗的送檢率43.2％明顯高於考核前期23.5％,臨床能根據病原學檢查和葯敏試驗結果選用抗生素。

　　合理用藥是一個非常嚴峻的社會問題。我國不合理用藥情況嚴重，全國每年5 000多萬人住院病人中至少有250萬人與藥物不良反應有關，引起死亡約達19萬人之多。不良反應的發生、病情的延誤、醫療費用的增加、醫療資源的浪費、耐藥性的增加等，使人類面臨生存危機。開展合理用藥工作是一個長期而艱巨的任務，需要臨床藥學人員孜孜不倦地學習藥理學、感染病學、微生物學、臨床內外科學、診斷學等知識，加強與臨床及患者的溝通，不斷為臨床提供藥學服務，為患者宣傳科學的用藥信息，進而提高全民合理用藥的意識和水平。

【參考文獻】

　　[1] 國家藥典委員會編. 中華人民共和國藥典200版[M].北京:化學工業出版杜,2001:189-190.