【病例問答】NO.8 更年期排卵障礙性異常子宮出血診治要點

問：患者46歲，2年前因不規則出血行診刮術，病檢：單純性增生。此次因不規則出血2月余，口服甲羥孕酮14天，血止，停葯3日後多量出血來院，彩超提示子宮體飽滿，大小正常，內膜0.7cm，尿HCG陰性。今日再次診刮，病理結果待回報。請問接下來該怎樣處理呢，另外使用甲羥孕酮後診刮結果可靠嗎？

太原市婦幼保健院李艷老師解答：

此病人處於圍絕經期，首先要做相關檢查和化驗，排除血液系統疾病、器質性病變、妊娠相關疾病，目前暫考慮為更年期無排卵性異常子宮出血即排卵障礙性異常子宮出血AUB-O型。

正常人月經中期當雌激素大於200pg/ml，並且持續50個小時以上，可對LH產生正反饋作用，使LH達到高峰，從而誘發排卵，排卵後產生孕激素形成月經。而圍絕經期的病人因為卵巢儲備功能降低，卵泡質量和數量都下降了，月經中期雌激素小於或者即使大於200pg/mL，但不能持續50個小時，就不能誘發LH高峰，沒有LH高峰，就沒有排卵，沒有排卵就沒有黃體形成，沒有黃體形成，就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在單一的雌激素作用下導致不規則出血或子宮內膜病變。此病人既往診刮顯示子宮內膜單純增生（子宮內膜癌是一種漸進性的疾病，單純性增生1%會轉為子宮內膜癌，複雜性增生3%會轉為子宮內膜癌，不典型增生23%會轉為子宮內膜癌），也充分表明患者長期排卵障礙所致。

排卵障礙的異常子宮出血治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經周期。止血：1.性激素治療：有內膜萎縮法、內膜脫落法、內膜修復法，復方短效口服避孕藥；2.刮宮；3.輔助治療。第一步止完血後，我們一定要調整月經周期，二步缺一不可。

目前患者已做診刮術止血，現進入第二步調整月經周期。

第二步調整月經周期：患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產生，所以缺什麼補什麼，定期補充孕激素即可。孕激素如何對抗雌激素，抑制子宮內膜增殖的作用，或者說是如何治療子宮內膜病變呢？孕激素可通過減少子宮內膜的雌激素受體，對抗雌激素；抑制子宮內膜DNA的合成；另外還增加了高活性的雌二醇向低活性的雌酮轉化（活性，雌二醇：雌酮：雌三醇=100︰10︰3）。

為了方便大家理解，以下是我總結的孕激素種類：孕激素有三大類，第一類是口服的孕激素：黃體酮、地屈孕酮、甲羥孕酮等。使用孕激素劑量：每天轉化子宮內膜劑量：黃體酮200~300mg/天，甲羥孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天；使用孕激素的時間：如果每月使用孕激素7天內膜癌發生幾率3~5%，10天發生幾率2%，大於12天發生幾率為0,可以看出補充孕激素，不僅劑量要給足，使用時間也必須達到，才能充分預防子宮內膜癌的發生；第二類是復方短效口服避孕藥，它是雌孕激素復方製劑，但是是以孕激素活性為最強，其孕激素的活性是雌激素活性的十幾倍，所以換一個角度來看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用來調整月經周期；第三類是曼月樂環，它所含的為左炔諾孕酮，也是一種高效的孕激素，所以也可以治療無排卵性異常子宮出血，保護子宮內膜。

更年期無排卵性異常子宮出血的患者在調整月經周期時可使用孕激素或宮內放置曼月樂，最好不用口服避孕藥，因為長期使用有血栓的風險。

此病人本次出血是口服甲羥孕酮後的孕激素撤退性出血（即為子宮內膜壞死脫落導致的出血），出血量大時可給予支持對症處理，可用止血藥或丙睾減少出血量，此時一般不需要診刮，也不能再用激素治療。現在病人已診刮，待病檢回報，如仍為單純性增生，可宮內放置曼月樂環或月經後半周期使用孕激素，連用3~6個月，停葯觀察。因為患者之所以月經紊亂，是由於卵巢儲備功能下降，卵泡的質量和數量都降低了，從而導致排卵障礙，這個病根誰也幫不了她，我們所能幫她的就是在圍絕經期時調整月經周期，保護子宮內膜，使她平穩過度到絕經。所以停葯後如果仍然不規則出血，則再使用孕激素3-6個月。

另外如果患者肥胖或存在代謝性疾病，要減肥、控制體重、改善生活方式，積極治療相關代謝性疾病，減少子宮內膜病變的高危因素。當停用孕激素14天仍然未來月經，或者出現嚴重的更年期癥狀，說明缺乏了生理劑量的雌激素，此時需要和病人談是否進行絕經相關激素治療。

使用甲羥孕酮後診刮結果可靠嗎？因為子宮內膜的病變包括：單純性增生、複合性增生、不典型增生、子宮內膜癌，那麼單純性增生治療和調整月經周期是一樣的，只要每個月後半周期補充孕激素即可，但是複合性增生以上的病變則須要大劑量的孕激素治療3個月，3個月後再次診刮。如果病人為複合性增生以上的病變，用了十幾天或是二十幾天的孕激素就可以轉化子宮內膜嗎？肯定是轉化不了的，那對子宮內膜的影響無非病檢報告為子宮內膜分泌期改變或者蛻膜樣改變，此時我們要明白這是使用孕激素的原因。

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