中風——肩痛

  中風            

   中風患者最常見的肩部問題有肩痛、肩手綜合征、肩關節半脫位，其中對患者最大的困擾就是肩痛。據流行病學：

61%的患者偏癱後發生肩痛。大部分在4周內出現，其餘的在隨後2個月內發生（Braus 1990）。肩痛出現可早，也可晚；可在軟癱期，也可在痙攣期；可伴隨半脫位，也可無。 那麼我們來認識下肩關節。

肩部的骨骼包括肱骨、鎖骨、肩胛骨、胸骨、胸壁，組成肩部六個關節：盂肱、肩鎖、胸鎖、喙鎖、肩肱、肩胛胸壁關節。盂肱關節是全身活動範圍最大的一個關節，分別可在三個面圍繞三個運動軸進行屈伸、內收、外展、內旋、外旋運動。

A肩胛骨的運動與肌肉

上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌

下降：斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌。背闊肌、胸大肌

內收：菱形肌、斜方肌，肩胛 提肌

外展：前鋸肌、胸小肌。胸大肌

上方旋轉：前鋸肌、斜方肌上部下部

下方旋轉：菱形肌、胸小肌肩胛提肌。

B肩關節運動與肌肉

屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)

伸展：三角肌後部、背闊肌、大圓肌、肱三頭肌長頭(內旋位)

外展：岡上肌、三角肌中部、肱=頭肌長頭(外旋位)、肱三肌長頭(內旋位

內收：胸大肌、背闊肌、大圓肌、三角肌後部

外旋：岡下肌、小圓肌、三角肌後部

內旋：胸大肌、肩胛下肌、大圓肌、背闊肌、三角肌前部

環轉運動：屈伸、內收外展及內外旋的複合運動。

（3）肩關節的韌帶 

a喙肩韌帶b盂肱韌c喙肱韌帶d喙鎖韌帶

(4)肩關節周圍神經（臂叢神經）

臂叢神經由第5~8頸神經前支和第一胸神經前支大部分組成。經斜角肌間隙穿出，行與鎖骨下動脈後上方，經鎖骨後方進入腋窩。臂叢五個根的纖維先合成上、中、下三干，由三干發支圍繞腋動脈形成內側束、外側束和後束，由束髮出分支主要分布於上肢和部分胸、背淺層肌。主要分支：肌皮神經，腋神經，尺神經，橈神經，正中神經。

①上肢：盂肱關節：肩胛骨=3:2:1

（當上肢完全上舉180度，盂肱關節發生120度活動，肩胛骨外旋60度。）

②上肢外展時，肱骨必須外旋

③肱骨外旋伴有肱骨頭向下滑動，才能在喙肩弓下自由通過 。

肩關節上臂下垂位中立位，關節活動度

1、前屈70°-90°

2、後伸40°-45°

3、外展80°-90°

4、內收20°-40°

5、內旋70°-90°

6、旋外40°-50°

7、外展上舉180

①偏癱側肩部疼痛；

②疼痛部位明確，活動受限，常伴「翼狀肩」，半脫位。

③若誘因未接觸，疼痛將蔓延、加重，特別在上舉、外展時；

④夜間疼痛，痛覺過敏

中風後部分或完全肩活動的機制被異常的、不平衡的肌張力或活動所破壞，出現經典偏癱肩模式：上肢屈曲痙攣；肩胛骨下沉、後縮、肱骨內旋。

①肩胛骨肱骨運動規律的喪失。

患者上肢從體側上抬時，肩胛骨有一個旋轉延遲 的過程，這樣肩峰和肱骨頭之間的結構受到兩個堅硬骨質的機械性擠壓。

②肱骨外旋不充分

由於有力的肩內旋肌痙攣和短縮，患者上肢不能外旋，被動運動時肱骨大結節被喙肩弓阻擋並引起疼痛。

③肱骨頭在關節盂內下移不充分

由於痙攣阻礙了肱骨頭在關節盂內正常的向下運動，以至於任何外展上肢的運動都會引起肩痛。

①家屬不正確的從遠端抬其患肢，導致軟組織收到擠壓。

1、正確的康復護理常識宣教，避免引起肩痛的誘發因素

2、康復治療

（1）康復早介入，消除早期疼痛。治療師需在患者肩痛當天，使肩關節達到無痛的全範圍活動。具體：

A   先鬆動肩胛骨（先進行肩胛骨的充分鬆動，然後在運動上肢遠端時，支持肩胛骨，使關節盂處於朝上、朝前的位置）

B  應用軀幹旋轉，抑制痙攣

C  鼓勵患者進行正確的自助性鍛煉

D  建議偏癱側卧位，同時肩部充分前伸

 （2）嚴重肩痛的處理

1、放鬆訓練：讓患者調整呼吸，全身心放鬆，解除患者緊張焦慮情緒

4、特殊訓練：不應以上肢為活動的槓桿，建議從近端活動肩胛骨和肩的運動，而不是從遠端的手抬起上肢

7肩痛的其他治療方法：

（1）、局封

（2）冰療

（3）被動鬆動術：肩關節被動鬆動術、肩關節附屬運動