第三單元 月經病 細目一 概述

第三單元  月經病

細目一  概述

(-)月經病的定義

月經病是以月經的周期、經期、經量異常為主症，或伴隨月經周期，或於經斷前後出現明顯癥狀為特徵的疾病。

(二)月經病的範圍

常見的月經病有月經先期、月經後期、月經先後無定期、月經過多、月經過少、經期延長、經間期出血、崩漏、閉經、痛經、月經前後諸證、絕經前後諸證、經斷復來、絕經婦女骨質疏鬆症等。

(三)月經病的治療原則

一是重在治本以調經。《素問·陰陽應象大論》指出「治病必求於本」，「本」即病因病機。治本即是消除導致月經病的病因和病機。調經是針對病機運用各種治療方法使月經恢復正常，即遵循《內經》「謹守病機」「謹察陰陽所在而調之，以平為期」的宗旨。臨證中首先要分清先病和後病。如因經不調而後生他病者，當先調經，經調則他病自除若因他病而致經不調者，當先治他病，病去則經自調。具體採用補腎、扶脾、疏肝、調理氣血、調治沖任、調養胞宮以及調控腎-天癸-沖任-胞宮軸等治法。「經水出諸腎」，月經的產生以腎為主導，調經以補腎為主。補腎在於益先天之陰精或補益腎氣，以填補精血為主，並佐以助陽益氣之品，使陰生陽長，腎氣充盛，精血俱旺則月經自調。用藥注意「陰中求陽」，「陽中求陰」。扶脾在於益血之源或統血，以健脾益氣或健脾昇陽除濕為主，脾氣健運，生化有源，統攝有權，血海充盈，月經的期、量可正常。用藥不宜過用辛溫或滋膩之品，以免耗傷脾陰或困阻脾陽。疏肝在於通調氣機，以開郁行氣為主，佐以養肝柔肝，使肝氣得疏，肝血得養，血海蓄溢有常，則經病可愈。用藥不宜過用辛香燥烈之品，以免劫津傷陰，耗損肝血。調理氣血當辨氣病、血病。病在氣者，當以治氣為主，佐以理血；病在血者，當以治血為主，佐以理氣。調理沖任，在於使任通沖盛，自無經病之患。對於先天腎虛的體質因素導致子宮發育不良發生的閉經或崩漏等，治當調養胞宮。

二是「急則治其標，緩則治其本」。如痛經劇烈，應以止痛為主；若經血暴下，當以止血為先。癥狀緩解後，則審證求因治其本，使經病得以徹底治療。調經諸法，又常以補腎扶脾為要。如《景岳全書·婦人規》說「故調經之要，貴在補脾胃以資曲之源，養腎氣以安血之事，知斯二者，則盡善矣。」

(四)月經病施治中應注意的問題

治療月經病要順應和掌握規律：一是順應月經周期中陰陽轉化和氣血盈虧的變化規律，經期血室正開，宜和血調氣，或引血歸經，過寒過熱、大辛大散之劑宜慎，以免滯血或動血；經後血海空虛，宜予調補，即經後勿濫攻；經前血海充盈，宜予疏導，即經前勿濫補。二是順應不同年齡階段論治的規律，古代醫家強調青春期重治腎，生育期中年重治肝，絕經後或老年期重治脾，對臨床有一定的指導意義。三是掌握虛實補瀉規律，月經病可分虛實兩類論治，治療虛證月經病多以補腎扶脾養血為主，治療實證月經病多以疏肝理氣活血為主。虛實夾雜者，又當攻補兼施。

總之，月經病多種多樣，病證寒熱虛實錯雜，臨證治療月經病應全面掌握其治療原則和治法，順應和掌握一些規律，靈活運用，對於經期、周期、經量均嚴重失調的崩漏、閉經者，又當調控腎-天癸-沖任-胞宮軸，才能獲得調經最佳療效。

細目二  月經先期

（一）定義

月經周期提前7天以上，甚至十餘日一行，連續兩個周期以上者，稱為「月經先期」，亦稱「經期超前」「經行先期」「經早」「經水不及期」等。

(二)病因病機

本病的病因病機，主要是氣虛和血熱。

1.氣虛

可分為脾氣虛和腎氣虛。

(1)脾氣虛：體質素弱，或飲食失節，或勞倦思慮過度，損傷脾氣，脾傷則中氣虛弱，沖任不固，經血失統，以致月經先期來潮。脾為心之子，脾氣既虛，則賴心氣以自救，久則心氣亦傷，致使心脾氣虛，統攝無權，月經提前。

(2)腎氣虛：年少腎氣未充，或絕繹前腎氣漸虛，或多產房勞，或久病傷腎，腎氣虛弱，沖任不固，不能約制經血，遂致月經提前而至。

2.血熱

常分陽盛血熱、陰虛血熱、肝鬱血熱。

(1)陽盛血熱：素體陽盛，或過食辛燥助陽之品，或感受熱邪，熱擾沖任、胞宮，迫血下行，以致月經提前。

(2)陰虛血熱：素體陰虛，或失血傷陰，或久病陰虧，或多產房勞耗傷精血，以致陰液虧損，虛熱內生，熱伏沖任，血海不寧，則月經先期而下。

(3)肝鬱血熱：素性抑鬱，或情志內傷，肝氣鬱結，郁久化熱，熱猶沖任，迫血下行，遂致月經提前。

月經先期既有血熱或氣虛單一病機，又可見多臟同病或氣血同病之病機，如脾病可及腎，腎病亦可及脾，均可出現脾腎同病。月經提前，常伴經血量多，氣隨血耗，陰隨血傷可變生氣虛、陰虛、氣陰兩虛或氣虛血熱等諸證。經血失約也可出現經水淋瀝至期難盡，周期提前、經量過多、經期延長，三者並見有發展為崩漏之虞。

(三)辨證論治

月經先期的辨證，著重於周期的提前及經量、經色、經質的變化，結合全身證候及舌脈，辨其屬實、屬虛、屬熱。

本病的治療原則，重在調整月經周期，使之恢復正常，故須重視平時的調治，按其證候屬性，具體治法或補或清。若脈證無火，則應補虛，或補中氣，或固命門，或補益心脾，或脾腎雙補。如為血熱證，則應清熱，清熱又當「察其陰氣之虛實」，或清熱涼血，或滋陰清熱，或疏肝清熱。然不論實熱虛熱皆不宜過用寒涼，以免損傷陰血。

1.氣虛證

(1)脾氣虛證

主症：月經周期提前，或經量多，色淡紅，質清稀，神疲肢倦，氣短懶言，小腹空墜，納少便溏，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。

治法：補脾益氣，攝血調經。

方葯：補中益氣湯(《脾胃論》)

若心脾兩虛，症見月經提前，心悸怔忡，失眠多夢，舌淡苔白，脈細弱，治宜補益心脾，固沖調經，方選歸脾湯(《濟生方》)。

(2)腎氣虛證

主症：周期提前，經量或多或少，色淡黯，質清稀，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面色晦暗或有黯斑，舌淡黯，苔白潤，脈沉細。

治法：補益腎氣，固沖調經。

方葯：固陰煎(《景岳全書局。

2.血熱證

(1)陽盛血熱證

主症：經來先期，量多，色深紅或紫紅，質黏稠，或伴心煩，面紅口乾，小便短黃，大便燥結，舌質紅，苔黃，脈數或滑數。

治法：清熱涼血調經。

方葯：清經散(《傅青主女科》)。

(2)陰虛血熱證

主症：經來先期，量少或量多，色紅，質稠，或伴兩顴潮紅，手足心熱，咽干口燥，舌質紅，苔少，脈細數。

治法：養陰清熱調經。

方葯：兩地湯(《傅青主女科》)。

(3)肝鬱血熱證

主症：月經提前，量或多或少，經色深紅或紫紅，質稠，經行不暢，或有塊，或少腹脹痛，或胸悶脅脹，或乳房脹痛，或煩躁易怒，口苦咽干，舌紅，苔薄黃，脈弦數。

治法：疏肝清熱，涼血調經。

方葯：丹梔逍遙散(《內科摘要》)。

(四)丹梔逍遙散、清經散和兩地湯的藥物組成

丹梔逍遙散(《內科摘要》)：丹皮、梔子、當歸、白芍、柴胡、白朮、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草。

清經散(《傅青主女科》)：丹皮、地骨皮、白芍、熟地黃、青蒿、黃柏、茯苓。

兩地湯(《傅青主女科》)：生地黃、地骨皮、玄參、麥冬、阿膠、白芍。

細目三  月經後期

(-)定義

月經周期延後7天以上，甚至3-5個月一行者，稱為「月經後期」。亦稱「經行後期」「月經延後」「月經落後」「經遲」等。一般認為需連續出現兩個周期以上。若每次僅延後三五天，或偶然延後一次，下次仍如期來潮者，均不作月經後期論。

(二)月經後期與早孕的鑒別

早孕者，有早孕反應，婦科檢查宮頸著色，子宮體增大、變軟，妊娠試驗陽性，B超檢查可見子宮腔內有孕囊。月經後期者則無以上表現，且以往多有月經失調病史。

(三)病因病機

本病的發病機理有虛實之別。虛者多因腎虛、血虛、虛寒導致精血不足，沖任不充，血海不能按時滿溢而經遲實者多因血寒、氣滯等導致血行不暢，沖任受阻，血海不能如期滿盈，致使月經後期而來。

1.腎虛

先天腎氣不足，或房勞多產，損傷腎氣，腎虛精虧血少，沖任虧虛，血海不能按時滿溢，遂致月經後期而至。

2.血虛

體質素弱，營血不足，或久病失血，或產育過多，耗傷陰血，或脾氣虛弱，化源不足，均可致營血虧虛，沖任不充，血海不能按時滿溢，遂使月經周期延後。

3. 血寒

(1)虛寒：素體陽虛，或久病傷陽，陽虛內寒，臟腑失於溫養，生化失期，氣虛血少，沖任虧虛，血海不能如期滿溢，遂致經行後期。

(2)實寒：經期產後，外感寒邪，或過食寒涼，寒搏於血，血為寒凝，沖任阻滯，血海不能如期滿溢，遂使月經後期而來。

4.氣滯

素多憂鬱，氣機不宣，血為氣滯，運行不暢，沖任阻滯，血海不能如期滿溢，因而月經延後。

(四)辨證論治

本病辯證，應根據月經的量、色、質及全身表現，結合舌脈辨其虛實寒熱。本病治療應重在平時以調整月經周期為主，按「虛者補之，實者瀉之」的原則分別施治。虛證治以補腎養血，或溫經養血；實證治以理氣行滯虛實夾雜者，分別主次而兼治之。本病屬虛屬寒者多，不宜過用辛燥及破血之品，以免劫陰傷津或損傷氣血。

1.腎虛證

主症：周期延後，量少，色黯淡，質清稀，或帶下清稀，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面色晦暗，或面部黯斑，舌淡，苔薄白，脈沉細。

治法：補腎養血調經。

方葯：當歸地黃飲(《景岳全書》)。

2.血虛證

主症：周期延後，量少，色淡紅，質清稀，或小腹綿綿作痛，或頭暈眼花，心悸少寐，面色蒼白或萎黃，舌質淡紅，脈細弱。

治法：補血益氣調經。

方葯：大補元煎(《景岳全書》)。

3.血寒證

(1)虛寒證

主症：月經延後，量少，色淡紅，質清稀，小腹隱痛，喜暖喜按，腰酸無力，小便清長，大便稀溏，舌淡，蒼白，脈沉遲或細弱。

治法：扶陽祛寒調經。

方葯：溫經湯(《金匱要略》)。

(2)實寒證

主症：月經周期延後，量少，色黯有塊，小腹冷痛拒按，得熱痛減，畏寒肢冷，或面色青白，舌質淡黯，苔白，脈沉緊。

治法：溫經散寒調經。

方葯：溫經湯(《婦人大全良方》)。

4.氣滯證

主症：月經周期延後，量少或正常，色黯紅，或有血塊，小腹脹痛，或精神抑鬱，經前胸脅乳房脹痛，舌質正常或紅，苔薄白或微黃，脈弦或弦數。

治法：理氣行滯調經。

方葯：烏葯湯(《蘭室秘藏》)。

(五)溫經湯(《婦人大全良方》《金匱要略》)的藥物組成

溫經湯(《金匱要略》)：當歸、川芎、芍藥、丹皮、人蔘、肉桂、甘草、吳茱萸、法夏、生薑、阿膠、白芍、麥冬。

溫經湯(《婦人大全良方》)：當歸、川芎、芍藥、丹皮、人蔘、肉桂、甘草、莪術、牛膝。

細目四  月經先後無定期

(-)定義

月經周期時或提前時或延後7天以上，連續3個周期以上者，稱為「月經先後無定期」。又稱「經水先後無定期」「月經愆期」「經亂」等。

(二)病因病機

本病的發病機理主要是肝腎功能失常，沖任失調，血海蓄溢無常。

1.肝鬱

肝藏血，司血海，主疏泄。肝氣條達，疏泄正常，血海按時滿盈，則月經周期正常。

若情志抑鬱，或忿怒傷肝，以致肝氣逆亂，疏泄失司，沖任失調，血海蓄溢失常。如疏泄

太過，則月經先期而至，疏泄不及，則月經後期而來，遂致月經先後無定期。

2.腎虛

腎為先天之本，主封藏。從經血而論，腎又主施泄。若素體腎氣不足，或多產房勞、大病久病傷腎，或少年腎氣未充，或絕經之年腎氣漸衰，腎氣虧損，藏泄失司，沖任失調，血海蓄溢失常。若應藏不藏則經水先期而至，當泄不泄，則月經後期而來，以致月經先後無定期。

月經先後無定期的發生與肝、腎功能失常，沖任失調，血海蓄溢失常密切相關。然臨證又要注意兩臟同病或多臟受累的複雜病機，如肝為腎之子，肝之疏泄功能失常，子病及母，而致腎之封藏失司，故常發展為肝腎同病。肝與脾又為相剋關係，肝病可以克脾土，使脾生化氣血、統血攝血功能失常，發為肝脾同病。亦可見肝、腎、脾同病。若以提前為多見，又經量增多、經期延長者，可向崩漏轉化或以延後為多見，而又經量減少者，可向閉經轉化，臨證應予以注意。

(三)辨證論治

本病辨證應結合月經的量、色、質及脈證綜合分析。治療以疏肝、補腎、調理沖任氣血為法，或疏肝解郁調經，或補腎調經，或疏肝補腎調經，隨證治之。總宜使肝腎開闔正常，氣血調和，則經自如期。

1.肝鬱證

主症：經來先後無定，經量或多或少，色黯紅或紫紅，或有血塊，或經行不暢，胸脅、乳房、少腹脹痛，脘悶不舒，時嘆息，噯氣食少，苔薄白或薄黃，脈弦。

治法：疏肝理氣調經。

方葯：逍遙散(《和劑局方》)。

2.腎虛證

主症：經行或先或後，量少，色淡黯，質清，或腰骶酸痛，或頭暈耳鳴，舌淡苔白，脈細弱。

治法：補腎調經。

方葯：固陰煎(《景岳全書》)。

若肝鬱腎虛，症見月經先後無定，經量或多或少，色黯紅或黯淡，或有塊，經前或經行乳房脹痛，腰膝酸軟，或精神疲憊，舌淡苔白，脈弦細，治宜補腎疏肝調經，方用定經湯(《傅青主女科》)。

細目五  月經過多

(一)定義

月經量較正常明顯增多，而周期基本正常者，稱為「月經過多」。亦有稱「經水過多」。一般認為月經量以30～50mL為適宜，超過80mL為月經過多。現代醫學排卵性功能失調性子宮出血、子宮肌瘤、子宮肥大症、盆腔炎、子宮內膜異位症等疾病及宮內節育器引起的月經過多，可參考本病治疔。

(二)病因病機

月經過多的主要病機是沖任不固，經血失於制約。常見的病因有氣虛、血熱、血瘀。

1.氣虛

素體虛弱，或飲食失節，或過勞久思，或大病久病，損傷脾氣，致使中氣不足，沖任不固，血失統攝，以致經行量多。久之可使氣血俱虛，又可導致心脾兩虛，或脾損及腎，致脾腎兩虛。

2.血熱

素體陽盛，或肝鬱化火，或過食辛燥動血之品，或外感熱邪，熱擾沖任，迫血妄行，因而經量增多。

3.血瘀

素多抑鬱，氣滯而致血瘀；或經期產後余血未盡，感受外邪或不禁房事，瘀血內停。瘀阻沖任，血不歸經，以致經行量多。

(三)辨證論治

本病辨證重在從經色、經質，結合脈證，辯其寒熱虛實。本病治法應掌握經期與平時採取不同的治疔方法。經期以辨證止血固沖為主，目的在於減少血量，防止失血傷陰。平時應根據辨證，採用益氣、清熱、養陰、化瘀等法以治本。慎用溫燥動血之品，以免增加出血量。

1.氣虛證

主症：經行量多，色淡紅，質清稀，神疲肢倦，氣短懶言，小腹空墜，面色白，舌淡，苔薄，脈細弱。

治法：補氣攝血固沖。

方葯：舉元煎(《景岳全書》)。

2.熱血證

主證：經行量多，色鮮紅或深紅，質黏稠，或有小血塊，伴口渴心煩，尿黃便結，舌紅，苔黃，脈滑數。

治法：清熱涼血，固沖止血。

方葯：保陰煎(《景岳全書》)加地榆、茜草、馬齒莧。

3.血瘀證

主症：經行量多，色紫黯，有血塊，經行腹痛，或平時小腹脹痛，舌紫黯或有瘀點，脈澀。

治法：活血化瘀止血。

方葯：失笑散(《和劑局方》)加益母草、三七、茜草。

(四)舉元煎及保陰煎的藥物組成

舉元煎(《景岳全書》)：人蔘、黃芪、白朮、升麻、炙甘草。

保陰煎(《景岳全書》)：生地黃、熟地黃、黃芩、黃柏、白芍、山藥、續斷、甘草。

細目六  月經過少

（一）定義

月經周期正常，月經量明顯減少，或行經時間不足2天，甚或點滴即凈者，稱為「月經過少」。一般認為月經量少於20mL為月經過少。

(二)病因病機

本病發病機理有虛有實。虛者多因精虧血少，沖任血海虧虛，經血乏源；實者多由瘀血內停，或痰濕內生，痰瘀阻滯沖任血海，血行不暢，發為月經過少。臨床以腎虛、血虛、血瘀、痰濕為多見。

1.腎虛

稟賦素弱或少年腎氣未充，或房勞傷腎，以致腎氣不足，精血不充，沖任血海虧虛，經血化源不足，以致經行量少。

2.血虛

素體血虛，或久病傷血，營血虧虛，或飲食、勞倦、思慮傷脾，脾虛化源不足，沖任血海不充，遂致月經量少。

3.血瘀

感受寒邪，寒客胞官，血為寒凝，或素多憂鬱，氣鬱血滯，均使沖任受阻，血行不暢，經血受阻致經行量少。

4.痰濕

素多痰濕，或脾失健運，濕聚成痰，痰阻沖任，血不暢行而經行量少。

(三)辨證論治

月經過少應從月經的色、質，有無腹痛，結合全身癥狀及舌脈以辨虛實。本病治療，虛者重在補腎滋腎，或濡養精血以調經，不可妄行攻破，以免重傷精血；實者宜活血通利，佐以溫經、行氣、祛痰，中病即止，不可過量久用。虛實錯雜者，宜攻補兼施。

1.腎虛證

主症：經量素少或漸少，色黯淡，質稀，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多，舌淡，脈沉弱或沉遲。

治法：補腎益精，養血調經。

方葯：歸腎丸(《景岳全書》)。

2.血虛證

主症：經來血量漸少，或點滴即凈，色淡，質稀，或伴小腹隱痛，頭暈眼花，心悸怔忡，面色萎黃，舌淡紅，脈細。

治法：養血益氣調經。

方葯：滋血湯(《證治準繩·女科》)。

3.血瘀證

主症：經行澀少，色紫黯，有血塊，小腹脹痛，血塊排出後脹痛減輕，舌紫黯，或有瘀斑瘀點，脈沉弦或沉澀。

治法：活血化瘀調經。

方葯：桃紅四物湯(《醫宗金鑒·婦科心法要訣》)。

4.痰濕證

主症：經行量少，色淡紅，質黏膩如痰，形體肥胖，胸悶嘔惡，或帶多黏膩，舌淡，苔白膩，脈滑。

治法：化痰燥濕調經。

方葯：蒼附導痰丸(《葉天士女科診治秘方》)。

(四)歸腎九和蒼附導痰丸的藥物組成

歸腎丸(《景岳全書》)：菟絲子、杜仲、枸杞子、山茱萸、當歸、熟地黃、山藥、茯苓。

蒼附導痰丸(《葉天士女科診治秘方》)：茯苓、法半夏、陳皮、甘草、蒼朮、香附、膽南星、枳殼、生薑、神曲、當歸、川芎。

細目七  經間期出血

(一)定義

兩次月經中間，即氤氳之時，出現周期性的少量陰道出血者，稱為「經間期出血」。

(二)應與經間期出血鑒別的疾病

1.月經先期

月經先期，經量正常或時多時少，基礎體溫由高溫下降至低溫時開始出血；而經間期出血月經量較少，出血時間規律地發生於基礎體溫低高溫轉變時。

2.月經過少

月經過少周期尚正常，僅量少，甚或點滴而下；經間期出血，常發生在兩次月經的中間時期。

3.赤帶

赤帶排出無周期性，持續時間較長，或反覆發作，可有接觸性出血史，婦科檢查常見官頸糜爛、贅生物或子宮、附件區壓痛明顯；經間期出血有明顯的周期性，一般2-3天可自行停止。

(三)病因病機

經間期是繼經後期由陰轉陽、由虛至盛之時期；排泄月經後，血海空虛，陰精不足，隨著月經周期演變，陰血漸增，精血充盛，陰長至重，此時精化為氣，陰轉為陽，氤氳之狀萌發「的候」(排卵)，這是月經周期中一次重要的轉化。若陰陽調節功能正常者，自可適應此種變化，無特殊證候。若腎陰不足，或濕熱內蘊，或瘀阻胞絡，當陽氣內動之時，陰陽轉化不協調，陰絡易傷，損及沖任，血海固藏失職，血溢於外，釀成經間期出血。

1.腎陰虛

稟賦不足，天癸未充，或房勞多產傷腎，或思慮過度，慾火偏旺，以致腎陰偏虛，虛火耗精，精虧血損，於氤氳之時，陽氣內動，虛火與陽氣相搏，損傷陰絡，沖任不固，因而陰道出血。若陰虛日久耗損陽氣，陽氣不足，統攝無權，血海不固，以致出血反覆發作。

2.濕熱

常因情懷不暢，肝氣鬱結，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而生濕，下趨任帶二脈，蘊而生熱。復加經間陽氣內動，引動內蘊之濕熱，熱擾沖任子宮，以致出血。

3. 血瘀

體質素弱，復因經產留瘀，瘀阻胞絡，或因七情內傷，氣滯沖任，久而成瘀，值氤氳之時，陽氣內動，血瘀與之相搏，瘀傷血絡，血不循經，以致出血。

(四)辨證論治

經間期出血的辨證，主要針對出血的量、色、質及全身癥狀進行辨別。臨證還需根據體質、全身情況、舌苔、脈象以及基礎體溫曲線波動進行辨證，確立證型，擬定治療方案。

本病治療重在經後期，以滋腎養血為主，兼熱者清之，兼濕者除之，兼瘀者化之，但必須認識到本病的病理生理特點，以及陰陽互根的關係，補陰不忘陽，選擇適當的補陽藥物。

出血時在辨證論治前提下，適當加一些固沖止血藥，使陰陽平和，氣血和調。

1.腎陰虛證

主症：兩次月經中間，陰道少量出血或稍多，色鮮紅，質稍稠，頭暈腰酸，夜寐不寧，五心煩熱，便艱尿黃，舌體偏小，舌質紅，脈細數。

治法：滋腎養陰，固沖止血。

方葯：兩地湯合二至丸。

若陰虛及陽或陰陽兩虛，症見經間期出血量稍多，色淡紅，無血塊，頭昏腰酸，神疲乏力，大便溏薄，尿頻，舌質淡紅，苔白，脈細，治宜益腎助陽，固攝止血，方用大補元煎加減。

2.濕熱證

主症：兩次月經中間，陰道出血量稍多，色深紅，質黏膩，無血塊，平時帶下量多色黃，小腹時痛，神疲乏力，骨節酸楚，胸悶煩躁，口苦咽干，納呆腹脹，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈細弦或滑數。

治法：清利濕熱，固沖止血。

方葯：清肝止淋湯(《傅青主女科》)去阿膠、紅棗，加小薊、茯苓。

3.血瘀證

主症：經間期出血量少或多少不一，色紫黑或有血塊，少腹兩側或一側脹痛或刺痛，情志抑鬱，胸悶煩躁，舌質紫或有紫斑，脈細弦。

治法：化瘀止血。

方葯：逐瘀止血湯(《傅青主女科》)。

細目八  崩 漏

（一）定義

崩漏是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的病證，是指經血非時暴下不止或淋瀝不盡，前者謂之崩中，後者謂之漏下。崩與漏出血情況雖不同，然二者常互相轉化，交替出現，且其病因病機基本相同，故概稱崩漏。現代醫學中「無排卵性功能性子宮出血」，屬於「崩漏」範疇，可互參。

(二)病因病機

崩漏的發病是腎-天癸-沖任-胞宮軸的嚴重失調。其主要病機是沖任損傷，不能制約經血，使子宮藏泄失常。常見病因病機概括為虛、熱、瘀。

1.脾虛

素體脾虛，或勞倦思慮、飲食不節損傷脾氣，脾虛血失統攝，甚則虛而下陷，沖任不固，不能制約經血，發為崩漏。

2.腎虛

先天腎氣不足，或少女腎氣未盛，天癸未充，或房勞多產損傷腎氣，或久病大病窮必及腎，或七七之年腎氣漸衰，天癸漸竭，腎氣虛則封藏失司，沖任不固，不能制約經血，子宮藏泄失常，發為崩漏。亦有素體陽虛，命門火衰，或久崩久漏，陰損及陽，陽不攝陰，封藏失職，沖任不固，不能制約經血而成崩漏。或素體腎陰虧虛，或多產房勞耗傷真陰，陰虛失守，虛火動血，迫血妄行，子宮藏泄無度，遂致崩漏。

3.血熱

素體陽盛血熱或陰虛內熱，或七情內傷，肝鬱化熱，或內蘊濕熱之邪，熱傷沖任，迫血妄行，發為崩漏。

4.血瘀

七情內傷，氣滯血瘀，或熱灼、寒凝、虛滯致瘀，或經期、產後余血未凈而合陰陽，內生瘀血，或崩漏日久，離經之血為瘀，瘀阻沖任、子宮，血不歸經而妄行，遂成崩漏。

綜上所述，崩漏為病，雖與所有血證一樣，可概括為虛、熱、瘀的機理，但由於臟腑相生相剋，臟腑、氣血、經絡密切相關，又病程日久，易於反覆，故崩漏的發生和發展常氣血同病、多臟受累、因果相干。無論病起何臟，「四臟相移，必歸脾腎」，「五臟之傷，窮必及腎」，以致腎臟受病。又無論何因導致崩漏日久，由於失血耗氣傷陰，離經之血為瘀，均可不同程度地存在氣陰虛夾瘀的病機。此外，久崩久漏，陰損及陽，或崩漏日久，易感邪毒，均可影響病情的變化。崩漏病因病機，雖有在臟在經、在氣在血之不同，然其病本在腎，病位在沖任胞宮，變化在氣血，表現為子宮藏泄無度，可歸結為腎-天癸-沖-任-胞官軸的嚴重失調。

(三)治崩大法

崩漏的治療，多根據發病的緩急和出血的新久，本著「急則治其標，緩則治其本」的原則，靈活掌握和運用塞流、澄源、復舊的治崩三法。

塞流：即是止血，用於暴崩之際，急當塞流止血防脫。

澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段。一般用於出血減緩後的辨證論治。切忌不問緣由，概投寒涼或溫補之劑，或專事炭澀，致犯虛虛實實之戒。

復舊：即固本善後，是鞏固崩漏治療的重要階段，用於止血後恢復健康，根據不同年齡階段選擇不同的治法，調整月經周期，或促排卵。補腎、扶脾、疏肝三經同調，各有偏重，目的是使身體恢復正常。

治崩三法，各不相同，但又不可截然分開，臨證中必須靈活運用。塞流須澄源，澄源當固本，復舊要求因。三法互為前提，相互為用，各有側重，但均貫穿辨證求因精神。具體論治崩漏，應當分清出血期和止血後的不同進行辨證論治。

(四)辨證論治

崩漏辨證，有虛實之異。虛者多因脾虛、腎虛；實者多因血熱、血瘀。由於崩漏的主證是血證，病程日久，反覆發作，故臨證時首辨出血期還是止血後。一般而言，出血期多見標證或虛實夾雜證，血止後常顯本證或虛證。出血期，當根據血證呈現的量、色、質特點，辨其證之寒熱虛實。經血非時暴下，量多勢急，繼而淋瀝不止，色鮮紅或深紅，質稠者，多屬熱證；經血非時暴下或淋瀝難盡，色淡質稀，多屬虛證；經血非時而至，時崩時閉，時出時止，時多時少，色紫黯有塊者，多屬血瘀證；經血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡黯，質稀，多屬寒證。臨證時須結合全身脈證和必要的檢查綜合分析。

1.出血期

出血期以塞流、澄源為主。

(1)脾虛證

主症：經血非時暴下不止，或淋瀝日久不盡，血色淡，質清稀，面色白，神疲氣短，或面浮肢腫，小腹空墜，四肢不溫，納呆便溏，舌質淡胖，邊有齒印，苔白，脈沉弱。

治法：補氣攝血，固沖止崩。

方葯：固本止崩湯(《傅青主女科》)。

氣虛運血無力易於停留成瘀，常加三七、益母草或失笑散化瘀止血。若暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脈微欲絕者，為氣隨血脫之危急證候，按急症方法補氣回陽固脫。必要時輸液、輸血迅速補充血容量以抗休克。

(2)腎虛證

1)腎氣虛證

主症：多見於青春期少女或經斷前後婦女，經亂無期，出血量多勢急如崩，或淋瀝日久不凈，或由崩而漏，由漏而崩，反覆發作，色淡紅或淡黯，質清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱。

治法：補腎益氣，固沖止血。

方葯：加減蓯蓉菟絲子丸(《中醫婦科治療學》)加党參、黃芪、阿膠。

2)腎陽虛證

主症：經亂無期，出血量多或淋瀝不盡，或停經數月後又暴下不止，血色淡紅或淡黯質稀，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸軟，小便清長，夜尿多，眼眶黯，舌淡然，苔白潤，脈沉細無力。

治法：溫腎益氣，固沖止血。

方葯：右歸丸(《景岳全書》)加党參、黃芪、三七。

3)腎陰虛證

主症：經亂無期，出血量少淋瀝累月不止，或停閉數月後又突然暴崩下血，經色鮮紅，質稍稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，夜寐不寧，舌紅，少苔或有裂紋，脈細數。

治法：滋腎益陰，固沖止血。

方葯：左歸丸(《景岳全書》合二至丸或滋陰固氣湯(《羅元愷論醫集》)。

如腎陰虛不能上濟心火，或陰虛火旺，煩躁失眠，心悸怔忡，加生脈散，加強益氣養陰，寧心止血之功。

(3)血熱證

1)虛熱證

主症：經來無期，量少淋瀝不盡或量多勢急，血色鮮紅，面頰潮紅，煩熱少寐，咽干口燥，便結，舌紅少苔，脈細數。

治法：養陰清熱，固沖止血。

方葯：上下相資湯(《石室秘錄》)。

出血淋瀝不止，久漏必有瘀，選加失笑散、三七、益母草之類化瘀止血；若陰虛陽亢，烘熱汗出，加白芍柔肝，龜甲、珍珠母、三七育陰潛陽，化瘀止血。

2)實熱證

主症：經來無期，經血突然暴崩如注，或淋瀝日久難止，血色深紅，質稠，口渴煩熱，便秘溺黃，舌紅，苔黃，脈滑數。

治法：清熱涼血，固沖止血。

方葯：清熱固經湯(《簡明中醫婦科學》)。

若兼見心煩易怒，胸脅脹痛，口乾苦，脈弦數，為肝鬱化熱或肝經火熾之證，治宜清肝泄熱止血，上方加柴胡疏肝，夏枯草、龍膽草清瀉肝熱；若兼見少腹或小腹疼痛，或灼熱不適，苔黃膩者，為濕熱阻滯沖任，上方加黃柏、銀花藤、連翹、茵陳清熱利濕，去阿膠之滋膩。

(4)血瘀證

主症：經血非時而下，量時多時少，時出時止，或淋瀝不斷，或停閉數月又突然崩中，繼之漏下，經色暗有血塊，舌質紫暗或邊尖有瘀點，脈弦細或澀。

治法：活血化瘀，固沖止血。

方葯：逐瘀止血湯(《傅青主女科》)或將軍斬關湯(《中華名中醫治病囊秘·朱南孫

卷》)。

2.止血後

止血後以復舊為主，結合澄源。

崩漏止血後治療，是以「復舊」為主，結合澄源求因，是治癒崩漏的關鍵。但臨證中應根據不同年齡的要求給以個體化治療。對青春期患者，有兩個治療目標：一是調整月經周期，建立排卵功能以防複發；二是調整月經周期，不強調有排卵。因青春期非生殖最佳年齡，可讓機體在自然狀態下腎氣逐漸充盛，生機勃勃，多可自然恢復，一般不提倡使用西藥促排卵藥物；對生育期患者，多因崩漏而導致不孕，故治療要肝、脾、腎同調以治其本，恢復腎-天癸-沖任-胞宮軸功能，解決調經種子的問題；至於更年期患者，主要是解決因崩漏導致的體虛貧血和防止複發及預防惡性病變。止血後臨床常用的治療方法有如下幾種

(1)辨證論治：寒熱虛實均可導致崩漏，針對病因病機進行辨證論治澄源以復舊。可參照出血期各證型辨證論治，但應去除各方中的止血藥，並配合補血以糾正貧血。

(2)按年齡階段論治：由於「經本於腎」，「經水出諸腎」，月經病的治療原則重在治本以調經。故對青春期尤其是生育期患者的復舊目標，主要是調整腎-天癸-沖任-胞宮軸，以達到調整月經周期或同時建立排卵功能。常可採用以補腎為主的中藥人工周期療法，即經後期滋腎養血，促進卵泡生長發育，經間期補腎活血促排卵，經前期調補腎陰陽和補腎疏肝以維持黃體功能，行經期活血化瘀通經，進行序貫治療，一般連用3個月經周期，可望恢復或建立正常的月經周期，有的可建立或恢復排卵功能，有生育要求者達到經調子嗣而病癒。對圍絕經期崩漏患者排除器質性和惡性病變後，以健脾養血善其後為主。

(3)按盈虛消長規律論治：根據月經產生是腎陰陽轉化、氣血盈虛蠻化的結果，經後沖任血海空虛，多從止血後開始以滋腎填精，養血調經為主，常選左歸丸或歸腎丸或定經湯等先補3周左右，第4周在子宮蓄經商盈的基礎上改用活血化瘀通經，多選桃紅四物湯加香附、枳殼、益母草、川牛膝。這是傳統的調經法。同樣可達到調整月經周期或促進排卵的治療目的。

(4)中西醫結合論治：根據病情可採用中藥結合激素治療。對於更年期崩漏患者，儘快消除因崩漏造成的貧血和虛弱癥狀。可選大補元煎或人蔘養榮湯健脾益氣養血善其後。

(5)手術治療：對於生育期和更年期久治不愈的頑固性崩漏，或已經診刮子宮內膜病理檢查提示有惡變傾向者，宜手術治療，手術方法分別為宮內膜切除術或全子宮切除術等，以免後患。

(五)清熱固經湯的藥物組成

清熱固經湯(《簡明中醫婦科學》)黃芩、焦梔子、生地黃、地骨皮、地物、生藕節、阿膠、陳棕炭、龜甲、牡蠣、生甘草。

細目九  閉 經

(一)定義

女子年逾16周歲，月經尚未來潮，或月經周期已建立後又中斷6個月以上或月經停閉超過了3個月經周期者，稱為「閉經。」前者稱原發性閉經，後者稱繼發性閉經。中醫學將閉經稱之「經閉」「不月」「月事不來」「經水不通」等。現代醫學認為閉經是婦科疾病中的常見癥狀，並非一種獨立疾病。

(二)閉經與妊娠的鑒別

妊娠伴有厭食、擇食、噁心嘔吐等早孕反應，乳頭著色、乳房增大等妊娠體征，婦科檢查宮頸著色、軟，子宮增大，質軟，B超檢查提示子宮增大，官腔內見胚芽，甚至胚胎或胎兒。閉經者停經前大部分有月經紊亂，繼而閉經，無妊娠反應和其他妊娠變化。

(三)病因病機

其原因歸納起來不外虛實兩端。虛者，多因腎氣不足，沖任虧虛，或肝腎虧損，精血

不足，或脾胃虛弱，氣血乏源，或陰影向燥精虧血少，導致沖任血海空虛，源斷其流，無

血可下而致閉經；實者，多為氣血阻滯，或痰濕流注下焦，使血流不暢，沖任阻滯，血海

阻隔，經血不得下行，而成閉經。

1.氣血虛弱

素體氣血不足，或思慮、飲食損傷脾胃，生化不足，營血虧虛，或產後大出血、久病

大病，或蟲積噬血，耗傷氣血，以致肝腎失養，沖任不充，血海空虛，無血可下，而致

閉經。

2.腎氣虧虛

月經的產生是以腎為主導。若先天稟賦不足，精氣未充，天癸虧乏不能應時泌至，則

沖脈不盛、任脈不通而閉經；或房事不節，日久傷及腎氣，使沖任虧損；或體質虛弱，產

育過多，腎氣虧損，精血匱乏，源斷其流，沖任失養，血海不足而致閉經。

3.陰虛血燥

素體陰血不足，或失血傷陰，或久病大病，致營陰虧耗，虛火上炎，火逼水涸，津液不生。月經乃血脈津液所化，津液既絕，血海枯竭而閉經。

4.氣滯血瘀

七情所傷，肝失疏泄，氣行則血行，氣結則血滯，瘀血阻於脈道，或經行之際，感受寒邪，血受寒則凝，瘀阻沖任，血不得下，血海不能滿溢，而致閉經。

5.痰濕阻滯

素體脾虛，或飲食不節傷脾，脾虛運化失司，腎虛不能化氣行水，水濕內停，聚濕生痰，或痰濕之體，痰濕阻滯沖任二脈，或結塊，使血不得下行，而致閉經。

(四)治療原則

閉經是婦科疾病中治療難度較大之疾，而且閉經病因複雜，其治療效果又與病因有關，故治療前必先求因明確閉經原因，對因治療。對閉經辨證應以全身癥狀為依據，結合病史及舌脈，分清虛實。

閉經的治療原則應根據病證，虛者補而通之，實者瀉而通之，虛實夾雜者當補中有通，攻中有養。切不可不分虛實概以活血理氣通之。特別是虛者因血海空虛、源斷無血可瀉，若一概瀉而通之必會傷及臟腑、氣血、經絡，適得其反。只有通過補益之法，使氣血恢復，臟腑平衡，血海充盛，則經自行。若因病而致經閉，又當先治原發疾病，待病癒則經可復行；經仍未復潮者，再辨證治之。同時需注意用藥時不可過用辛溫香燥之劑，因為辛溫香燥有劫津傷陰之弊，即使應用也須配以養血和陰之品，使氣順血和，則病自愈。用補藥應使其補而不膩，應補中有行，以利氣血化生。特別需指出閉經治療目的不是單純月經來潮，見經行即停葯，而是恢復或建立規律性月經周期，或正常連續自主有排卵月經。一般應以三個正常月經周期為準。

(五)辨證論治

1.氣血虛弱

主症：月經周期延遲，月經量少，色淡紅，質薄，漸至經閉不行，神疲肢倦，頭暈眼花，心悸氣短，面色萎黃，舌淡苔薄，脈沉緩或細弱。

治法：益氣養血調經。

方葯：人蔘養榮湯(《和劑局方》)。

若見營陰暗耗，心火偏亢，兼見心悸失眠，多夢，宜養心陰和血脈，方用柏子仁丸(《婦人大全良方》)。

2.腎氣虧損

主症：年逾16歲尚未行經，或月經初潮偏遲，時有月經停閉，或月經周期建立後，由月經周期延後、經量減少漸至月經停閉，或體質虛弱，全身發育欠佳，第二性徵發育不良，或腰腿酸軟，頭暈耳鳴，倦怠乏力，夜尿頻多，舌淡黯，苔薄白，脈沉細。

治法：補腎益氣，調理沖任。

方葯：加減蓯蓉菟絲子丸加淫羊藿、紫河車。

若見面色萎黃，帶下量少，頭暈目眩，或陰道乾澀，毛髮脫落，或手足心熱，舌紅，苔少，脈細數無力或細澀，為肝腎不足，治宜補腎養肝調經。方用歸腎丸加何首烏、川牛膝、雞血藤。

3.陰虛血燥

主症：月經周期延後，經量少，色紅質稠，漸至月經停閉不行，五心煩熱，顴紅唇乾，盜汗甚至骨蒸勞熱，乾咳或咳嗽唾血，舌紅苔少，脈細數。

治法：養陰清熱調經。

方葯：加減一陰煎(《景岳全書》)加丹參、黃精、女貞子、制香附。

4.氣滯血瘀

主症：月經停閉不行，胸脅、乳房脹痛，精神抑鬱，少腹脹痛拒按，煩躁易怒，舌紫黯，有瘀點，脈沉弦而澀。

治法：理氣活血，祛瘀通經。

方葯：血府逐瘀湯(《醫林改錯》

5.痰濕阻滯

主症：月經延後，經量少，色淡質黏膩，漸至月經停閉，伴形體肥胖，胸悶泛惡，神疲倦怠，納少痰多，或帶下量多色白，苔膩，脈滑。

治法：健脾燥濕化痰，活血調經。

方葯：四君子湯(《和劑局方》)合蒼附導痰丸加當歸、川芎。

此外，對現代醫學不同病因引起的閉經，有時還要針對病因治療，如宮腔粘連多在宮腔鏡下行手術分離，隨即放置宮內節育環，以防再粘連。同時給以抗感染治療，並以活血化瘀、補腎養血中藥善後。一般觀察3個月可取環。

細目十  痛 經

(一)定義

婦女正值經期或經行前後，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為「痛經」，又稱「經行腹痛」。西醫婦產科學將痛經劃分為原發性痛經和繼發性痛經。原發性痛經又稱功能性痛經，是指生殖器官無器質性病變者。由於盆腔器質性疾病如子宮內膜異位症、子宮腺肌病、盆腔炎或宮頸狹窄等所引起的屬繼發性痛經。

(二)病因病機

痛經病位在子宮、沖任，以「不通則痛」或「不榮則痛」為主要病機。實者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻導致子宮的氣血運行不暢，「不通則痛」虛者主要由於氣血虛弱、腎氣虧損致子宮失於濡養，「不榮而痛」。其之所以伴隨月經周期而發，又與經期及經期前後特殊生理狀態有關。未行經期間，由於沖任氣血平和，致病因素尚不足以引起沖任、子宮氣血瘀滯或不足，故平時不發生疼痛。經期前後，血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實而驟虛，子宮、沖任氣血變化較平時急劇，易受致病因素干擾，加之體質因素的影響，導致子宮、沖任氣血運行不暢或失於濡養，不通或不榮而痛。經凈後子宮、沖任血氣漸復則疼痛自止。但若病因未除，素體狀況未獲改善，則下次月經來潮，疼痛又複發矣。

1.氣滯血瘀

素性抑鬱或恚怒傷肝，氣鬱不舒，血行失暢，瘀阻子宮、沖任。經前、經期氣血下注沖任，或復為情志所傷，壅滯更甚，「不通則痛」，發為痛經。

2.寒凝血瘀

經期產後，感受寒邪，或過食寒涼生冷，寒客沖任，與血相搏，以致子宮、沖任氣血失暢。經前、經期氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，「不通則痛」。若經前、經期冒雨、涉水、游泳，或久居陰濕之地，則發為寒濕凝滯證痛經。

3.濕熱瘀阻

素體濕熱內蘊，或經期、產後攝生不慎感受濕熱之邪，與血相搏，流注沖任，蘊結胞中，氣血失暢。經前、經期氣血下注，子宮、沖任氣血壅滯更甚，「不通則痛」，致使經行腹痛。

4.氣血虛弱

脾胃素虛，化源匱乏，或大病久病，或失血過多，氣血不足，沖任氣血虛少，行經後血海氣血愈虛，不能濡養沖任、子宮；兼之氣虛無力流通血氣，因而發為痛經。

5.腎氣虧損

稟賦素弱，或多產房勞傷損，精血不足，經後血海空虛，沖任、子宮失於濡養，「不榮則痛」，發為痛經。

(三)辨證論治

首當根據疼痛發生的時間、部位、性質以及疼痛的程度辨虛實寒熱。一般而言，痛發於經前或經行之初，多屬實；月經將凈或經後始作痛者，多屬虛。辨疼痛之部位以察病位在肝在腎，在氣在血。如痛在少腹一側或雙側多屬氣滯，病在肝；小腹是子宮所居之地，其痛在小腹正中常與子官瘀滯有關；若痛及腰脊多屬病在腎。詳查疼痛的性質工程度是本病辨證的重要內容。隱痛、酸痛、墜痛、喜揉喜按屬虛；掣痛、絞痛、灼痛、刺痛、拒按屬實。灼痛得熱反劇屬熱，絞痛、冷痛得熱減輕屬寒。痛甚於脹，持續作痛屬血瘀；脹甚於痛，時痛時止屬氣滯等。此為辨證之大要，臨證須結合月經期、量、色、質，伴隨癥狀，舌、脈及素體和病史綜合分析。痛經以實證居多，而虛證較少，亦有證情複雜，實中有虛，虛中有實，虛實兼夾者，需知常達變。因本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，故治療以調理子宮、沖任氣血為主。治法分兩步：經期重在調血止痛以治標，及時控制、緩減疼痛；平時辨證求因而治本。標本急緩，主次有序地分階段調治。

1.氣滯血瘀證

主症：經前或經期小腹脹痛拒按，經血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下痛暫減，乳房脹痛，胸悶不舒，舌質紫黯或有瘀點，脈弦。

治法：理氣行滯，化瘀止痛。

方葯：膈下逐瘀湯(《醫林改錯》)。

2.寒凝血瘀證

主症：經前或經期小腹冷痛拒按，得熱痛減，月經或見推後，量少，經色黯而有瘀塊，面色青白，肢冷畏寒，舌黯苔白，脈沉緊。

治法：溫經散寒，化瘀止痛。

方葯：少腹逐瘀湯(《醫林改錯》)或溫經散寒湯(蔡小蓀經驗方)。

3.濕熱瘀阻證

主症：經前或經期小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰骶，或平時小腹疼痛，經前加劇，經血量多或經期長，色彩紅，質稠或夾較多黏液，平素帶下量多，色黃質稠有臭味，或伴有低熱起伏，小便黃赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。

治法：清熱除濕，化瘀止痛。

方葯：清熱調血湯(《古今醫鑒》)加車前子、薏苡仁、敗醬草。

4.氣血虛弱證

主症：經期或經後小腹隱隱作痛，喜按，或小腹及陰部空墜不適，月經量少，色淡，質清稀，面色無華，頭暈心悸，神疲乏力，舌質淡，脈細無力。

治法：益氣養血，調經止痛。

方葯：聖愈湯(《醫宗金鑒·婦科心法要訣》)。

5.腎氣虧損證

主症：經期或經後1～2天內小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛，經色黯淡，量少質稀薄，頭暈耳鳴，面色晦暗，健忘失眠，舌質淡紅，苔薄，脈沉細。

治法：補腎益精，養血止痛。

方葯：益腎調經湯(《中醫婦科治療學》)或調肝湯(《傅青主女科》)。

痛經在辨證論治中，應選加相應的止痛藥以加強止痛之功。氣滯者，選加香附、金鈴子散、枳殼；血瘀者，選加三七、沒藥、三棱、莪術、血竭、桃仁、紅花、失笑散、益母草；寒者，選加艾葉、小茴香、肉桂、桂枝、吳茱萸；熱者，選加葛根、黃芩、丹皮、赤芍、生地黃；腎虛者，選加川斷、石楠藤、杜仲、烏葯、巴戟天。

細目十一  經行泄瀉

（一）定義

每值行經前後或經期，大便溏薄，甚或水瀉，日解數次，經凈自止者，稱為「經行泄瀉」。

(二)病因病機

本病的發生主要責之於脾腎虛弱。脾主運化，腎主溫煦，為胃之關，主司二便。若二臟功能失於協調，脾氣虛弱或腎陽不足，則運化失司，水谷精微不化，水濕內停。經行之際，氣血下注沖任，脾腎益虛，而致經行泄瀉。

1.脾虛

素體脾虛，經行時氣血下注血海，脾氣益虛，脾虛失運，化濕無權，濕濁下滲於大腸而為泄瀉；或肝木乘脾，而致腹痛即泄。

2.腎虛

素體腎虛，命門火衰，經行時經水下泄，腎氣益虛，不能卜晶脾陽，脾失溫煦，運化失司，致成經行泄瀉。

(三)辨證論治

經行泄瀉，有脾虛、腎虛之分，辨證時應著重觀察大便的性狀及泄瀉時間，參見兼症辨之。本病的治療以健脾、溫腎為主，調經為輔。脾健濕除，腎氣得固，則泄瀉自止。

1.脾虛證

主症：月經前後，或正值經期，大便溏泄，經行量多，色淡質薄，脘腹脹滿，神疲肢軟，或面浮肢腫，舌淡紅，苔白，脈濡緩。

治法：健脾滲濕，理氣調經。

方葯：參苓白朮散(《和劑局方》)。

若脾虛肝木乘之，則經行腹痛即瀉，瀉後痛止，兼胸脅痞悶，噯氣不舒，治宜補土瀉木，用痛瀉要方(《丹溪心法》)。

2.腎虛證

主症：經行或經後，大便泄瀉，或五更泄瀉，經色淡，質清稀，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉遲。

治法：溫陽補腎，健脾止瀉。

方葯：健固湯(《傅青主女科》)。

細目十二  經行浮腫

(一)定義

每逢經行前後，或正值經期，頭面四肢浮腫者、稱為「經行浮腫」。《葉氏女科證治》稱「經來遍身浮腫」。

(二)病因病機

1.脾腎陽虛

平素思慮勞倦過度，損及脾腎、經水將行，精血流注於胞，脾腎益虛，陽氣不運，氣化不利，水濕停滯，溢於肌膚，遂發浮腫。

2.氣滯血瘀

情志內傷，肝失條達，疏泄無權，氣滯血瘀，經前、經時沖任氣血壅滯、氣滯益其、血行不暢，氣機升降失常，水濕運化不利，泛溢肌膚，則滯而為腫。

(三)辨證論治

本病重在辨其虛實。證有虛實，論治有異。虛者，治以溫腎健脾化濕，化氣行水消腫；實者，治以行氣活血，利水消腫。臨床往往以虛證多見，治療多以溫補取效。

1.脾腎陽虛證

主症：經行面浮肢腫，按之沒指，晨起頭面腫甚，月經推遲，經行量多，色淡質薄、腹脹納減，腰膝酸軟，大便溏薄，舌淡，苔白膩，脈沉緩，或濡細。

治法：溫腎化氣，健脾利水。

方葯：腎氣丸(《金匱要略》)合苓桂術甘湯(《傷寒論》)。

臨證時適當加活血調經之品如當歸、丹參、益母草，以達氣、血、水同治，使經調腫消。

2.氣滯血瘀證

主症：經行肢體腫脹，按之隨手而起，色黯有塊，脘悶脅脹，善嘆息，舌紫黯，苔薄白，脈弦澀。

治法：理氣行滯，養拍1調經。

方葯：八物湯(《醫壘元戎〉)加澤瀉、益母草。

細目十三  經行吐衄

(一)定義

每逢經行前後，或正值經期，出現周期性的吐血或衄血者，稱為「經行吐血」。常伴經量減少，好像是月經倒行逆上，亦有「倒經」「逆經」之稱。

(二)病因病機

本病之因，由血熱而沖氣上述，迫血妄行所致。

1.肝經鬱火

肝司血海，素性抑鬱，或恚怒傷肝，肝鬱化火、沖脈隸於陽明而附於肝，經行時沖氣旺盛，沖氣爽肝火上逆，血熱氣逆，灼傷血絡，迫血上溢，故上逆而為吐血、衄血。

2.肺腎陰虛

素體陰虛，經行時陰血下溢，陰血虧虛，虛火上炎、灼肺傷絡，絡損血溢，以致吐衄。

(三)辨證論治

本病因血熱氣逆而發，與經前、經期沖氣偏盛有關。治療上應本著"熱者清之"""逆者平之」的原則，以清熱降逆平沖，引血下行為主，或滋陰降火，或清泄肝胃之火，不可過用苦寒克伐之劑、以免死傷氣血。

1.肝經鬱火證

主症：經前或經期吐血、衄血，量較多，色鮮紅，月經可提前、量少甚或不行，心煩易怒，或兩脅脹痛，口苦咽千，頭暈耳鳴，尿黃便結，舌紅苔黃，脈弦數。

治法：清肝調經。

方葯：清肝引經湯(《中醫婦科學》四版教材)。

若兼小腹疼痛，經行不暢有血塊者，為瘀阻胞中，於上方加桃仁、紅花以活血祛瘀止痛。

2.肺腎陰虛證

主症：經前或經期吐血、衄血，量少，色黯紅，月經每先期、量少，平素可有頭暈耳鳴，手足心熱，兩顴潮紅，潮熱咳嗽，咽干口渴，舌紅或絳，苔花剝或無苔，脈細數。

治法：滋陰養肺。

方葯：順經湯(《傅青主女科》)加牛膝。

(四)順經湯的藥物組成

順經湯(《傅青主女科》)：當歸、熟地黃、沙參、白芍、茯苓、黑荊芥、丹皮。

細目十四  絕經前後諸證

(一)定義

婦女在絕經期前後，圍繞月經紊亂或絕經出現明顯不適證候如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫，情志不寧等，稱為"絕經前後諸證」，亦稱「經斷前後諸證」。這些證候往往三三兩兩，輕重不一，參差出現，持續時間或長或短，短者僅數月，長者遷延數年，甚者可影響生活和工作，降低生活質量，危害婦女身心健康。

(三)病因病機

《素問·上古天真論》曰「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。······七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也」。這是女性生長發育、生殖與衰老的自然規律，多數婦女可以順利度過，但部分婦女由於體質因素、產育、疾病、營養、勞逸、社會環境、精神因素等方面的原因，不能很好地調節這一生理變化，使得腎陰陽平衡失調而導致本病。另外，腎陰陽失調，常涉及其他臟腑，尤以心、肝、脾為主。若腎陰不足，不能上濟心火，則心火偏亢；乙癸同源，腎陰不足，精虧不能化血，導致肝腎陰虛，肝失柔養，肝陽上亢；腎與脾先後天互相充養，脾陽賴腎陽以溫煦，腎虛陽衰，火不暖土，又導致脾腎陽虛。

1.腎陰虛

「七七」之年，腎陰不足，天癸漸竭，若素體陰虛，或多產房勞傷腎耗精，或數脫於血致精血不足，復加憂思失眠，營陰暗耗，腎陰益虧，臟腑失養，「任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭」，遂發經斷前後諸證。肝腎同居於下焦，乙癸同源。若腎水不足以涵養肝木，易致肝腎陰虛或肝陽上亢。若腎水不足，不能上濟於心，心火獨亢，熱擾心神，神明不安，出現心腎不交腎陰虛，精虧血少，不能上榮腦，出現腦髓失養等。

2.腎陽虛

絕經之年，腎氣浙虛，若素體腎陽虧虛，或過用寒涼及過度貪涼，可致腎陽虛憊。若命門火衰而不能溫煦脾陽，出現脾腎陽虛；若脾腎陽虛，水濕內停，濕聚成痰，易釀成痰濕；或陽氣虛弱，無力行血而為瘀，又出現腎虛曲瘀。

3.腎陰陽俱虛

腎藏元陰而寓元陽，陰損及陽，或陽損及陰，真陰真陽不足，不能濡養、溫煦臟腑，或激發、推動機體的正常生理活動而致諸症叢生。

本病以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調，影響到心、肝、脾臟，從而發生一系列的病理變化，出現諸多證候。因婦女一生經、孕、產、乳，數傷於血，易處於「陰常不足，陽常有餘」的狀態，而且經斷前後，腎氣虛衰，天癸先竭，所以臨床以腎陰虛居多。由於體質或陰陽轉化等因素，亦可表現為偏腎陽虛，或陰陽兩虛，並由於諸種因素，常可兼夾氣鬱、瘀血、痰濕等複雜病機。

(三)辨證論治

絕經前後諸證以腎虛為本，治療上應注重滋腎益陰，佐以扶陽，調養沖任，充養天癸，平調腎中陰陽。清熱不宜過於苦寒，祛寒不宜過於溫燥，更不可妄用攻伐，以免犯虛虛之戒。並注意有無心肝鬱火、脾虛、痰濕、瘀血之兼夾證而綜合施治。

1.腎陰虛證

主症：絕經前後，月經紊亂，月經提前量少或量多，或崩或漏，經色鮮紅，頭暈目眩，耳鳴，頭部面頰陣發性烘熱汗出，五心煩熱，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮膚乾燥、瘙癢，口乾便結，尿少色黃，舌紅少苔，脈細數。

治法：滋養腎陰，佐以潛陽。

方葯：左歸丸合二至丸加制首烏、龜甲。

若出現雙目乾澀等肝腎陰虛證時，宜滋腎養肝，平肝潛陽，加枸杞子、杭菊花、沙苑子；若頭痛、眩暈較甚者，加天麻、鉤藤、珍珠母以增平肝息風鎮潛之效；若心腎不交，並見心煩不寧，失眠多夢，甚至情誌異常，舌紅少苔或薄苔，脈細數，治宜滋腎寧心安神，方用百合地黃湯(《金匱要略》)、甘麥大棗湯(《金匱要略》)合黃連阿膠湯(《傷寒論》)加減。

2.腎陽虛證

主證：斷經前後，經行量多，經色淡黯，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦暗，腰背冷痛，小便清長，夜尿頻數，或面浮肢腫，舌淡，或胖嫩邊有齒印，苔薄白，脈沉細弱。

治法：溫腎扶陽。

方葯：右歸丸加減。

3.腎陰陽俱虛證

主症：經斷前後，月經紊亂，量少或多，乍寒乍熱，烘熱汗出，頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛，舌淡，苔薄，脈沉弱。

治法：陰陽雙補。

方葯：二仙湯(《中醫方劑臨床手冊》)合二至丸加菟絲子、何首烏、龍骨、牡蠣。

細目十五  經斷復來

(一)定義

絕經期婦女月經停止1年或1年以上，又再次出現子宮出血，稱為"經斷復來」。亦稱為「年老經水復行」，或稱為「婦人經斷復來」。

(二)病因病機

經斷復來見於老年婦女，其一生經歷了經、孕、產、乳等數傷陰血的階段，年屆七七，腎氣虛，天癸竭，太沖脈衰少，地道不通，經水斷絕。當進入老年期後，腎水陰虛逐漸影響他臟，或脾虛肝鬱，沖任失固，或濕熱下注、濕毒瘀結，損傷沖任，以致經斷復行。

1.脾虛肝鬱

脾統血，肝藏血。本因脾氣不足，加之思慮勞倦，或憂鬱過度，使脾氣愈傷。中氣不足，脾失所統，肝失所藏，沖任失固，而致經斷復來。

2.腎陰虛

老年婦人腎陰本虛，加之房勞損傷，復傷腎精。腎精不足，肝失潤養，相火妄動，熱擾沖任，而致經斷復行。

3.濕熱下注

脾主運化，脾虛運化失職，郁久化熱，則濕熱內生，或恣食膏粱厚味，或感受濕熱之邪，濕濁下注，損傷帶脈，迫血妄行，故致經斷復行。

4.濕毒瘀結

素體虛弱，或房事所傷，或經期、產後不潔，濕毒穢濁之邪乘虛侵及沖任、胞宮，日久瘀結，血不歸經，故致經斷復來。

(三)辨證論治

本病主要表現為經斷後出血，但因其出血是發生在"任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭"後，故出血量一般不多，因此，辨出血的色質及伴隨癥狀是辨本病屬虛屬實的關鍵。注意參考各種檢查結果，辨明屬良性或惡性。一般年齡愈大，出血時間愈長，或出血離絕經時間愈遠，反覆發作，下腹部腫塊增長速度快，伴腹水、惡病質或紅細胞沉降率異常增快者，惡性病變的可能性極大。治療首分良性惡性，良性者當以固攝沖任為大法，或補虛或攻邪，或扶正祛邪惡性病變者應採用多種方法(包括手術、放療、化療)的綜合治療，不屬於本節討論範圍。

1. 脾虛肝鬱證

主症：經斷後陰道出血，量少，色淡，質稀，氣短懶言，神疲肢倦，食少腹脹，脅肋脹滿，舌苔薄白，脈弦無力。

治法：健脾調肝，安沖止血。

方葯：安老湯(《傅青主女科》)。

2.腎陰虛證

主症：經斷後陰道出血，量少，色鮮紅，質稍稠，腰膝酸軟，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，咽乾燥，舌質偏紅，苔少，脈細數。

治法：滋陰清熱，安沖止血。

方葯：知柏地黃丸加阿膠、龜甲。

3.濕熱下注證

主症：絕經後陰道出血，色紅或紫紅，量較多，平時帶下色黃有臭氣，外陰及陰道瘙癢，口苦咽干，疲憊無力，納谷不馨，大便不爽，小便短赤，舌質偏紅，苔黃膩，脈弦細數。

治法：清熱利濕，涼血止血。

方葯：易黃湯(《傅青主女科》)加黃芩、茯苓、澤瀉、側柏葉、大小薊。

4.濕毒瘀結證

主症：絕經後復見陰道出血，量少，淋瀝不斷，夾有雜色帶下，惡臭，小腹疼痛，低熱起伏，神疲，形體消瘦，舌質黯，或有瘀斑，苔白膩，脈細弱。

治法：利濕解毒，化瘀散結。

方葯：萆蘚滲濕湯(《瘍科心得集》)合桂枝茯苓丸去滑石，加黃芪、三七。