胃腸功能障礙病人的營養代謝的特點

　　【疾病及其營養代謝的特點】

　　1.胃腸道的功能繁多，不僅有消化、吸收、蠕動的功能，還有免疫調節、激素分泌和粘膜屏障等功能。

　　2.胃腸功能障礙或衰竭，可引起一系列複雜的病理生理改變。除可導致營養不良之外，由於腸粘膜屏障功能受損，腸道細菌易位和細胞因子的產生，還可引發全身炎症反應綜合征（SIRS）、腸源性感染、甚至導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。

　　3.胃腸功能障礙的主要臨床表現包括吸收不良、胃腸動力失常和屏障功能障礙等方面。應激性潰瘍所致的胃腸道出血也是胃腸功能障礙的一種特殊類型。

　　4.胃功能障礙有輕重之分，嚴重者可發展為胃腸功能衰竭。通常所謂的「腸衰竭」是指病人喪失了小腸這一器官或小腸的功能，醫學教育網搜集整理不能通過消化吸收來維持機體基本的營養需要量和水、電解質的平衡。在臨床實際中，病人能否耐受腸道飲食是判斷腸功能的一個實用標準。

　　5.臨床上根據原發疾病可將腸功能障礙分為兩大類：①繼發於腸道疾病的腸功能障礙，包括炎性腸道疾病、腸外瘺、術後腸梗阻、短腸綜合征、放射性腸炎、出血壞死性小腸炎等，②繼發於腸道外疾病的腸功能障礙，包括急性重症胰腺炎、腹腔感染、創傷、燒傷等。

　　6.胃腸功能障礙時，其營養代謝特點包括：①攝入不足：由於腹痛、腹瀉、腸梗阻等癥狀的存在，病人存在不同程度的厭食和進食恐懼感，限制了食物的攝取，在某些疾病（如腸外瘺、重症胰腺炎等）的治療過程中，病人可能需要完全禁食。②吸收不良：潰瘍性結腸炎、克羅思（Crohn）病、放射性腸炎時腸粘膜炎症和腹瀉使食物在腸道內停留時間過短，吸收不夠充分，短腸綜合征病人的腸吸收面積顯著減少，吸收功能明顯下降。醫學教育網搜集整理③丟失增加：腸粘膜炎症、潰瘍、出血、滲出等導致營養物質從腸道丟失，胃腸道外瘺時大量營養物質和消化液直接經瘺口流失。④消耗增加：胃腸功能障礙病人，處於高分解代謝狀態，出現負氮平衡。⑤醫源性影響：臨床上應用的某些藥物對機體的營養有明顯的負面影響，如糖皮質激素可促進蛋白質分解。長時間的禁食而又未合理供給足夠的營養物質，則導致營養不良。

　　【營養支持原則】

　　1.胃腸功能障礙的發病原因雖可不同，但幾乎所有病人均會出現不同程度的營養不良，營養支持在其治療中具有重要意義。在某些情況下，甚至起著決定性作用。

　　2.營養支持的首要目的是改善營養狀況，但在實施時供給的營養素不宜過多，非蛋白質熱量25~30kcal／（kg.d）和氮量0.15~0.25g／（kg.d）已能滿足於大多數病人的代謝需要。在營養支持的同時應注意保護器官功能和防治相關的併發症。

　　3.在胃腸功能障礙的早期，腸外營養發揮著重要作用。近年來，對胃腸道功能的維護和利用日益受到重視，「當腸道有功能時，就應利用它」這一觀念逐漸得到推廣。

　　4.待腸道功能部分恢復或有部分腸道可以被利用之後，應想方設法逐漸開始腸內營養，並不是部分繼續由腸外途徑補充，最後過渡到全腸內營養或自由進食。

　　5.通過腸道休息，減少胃腸道分泌，可以緩解臨床癥狀。但腸道休息並不足完全禁食，恰當的腸內營養同樣可使腸道得到休息，且有利於促進功能的恢復。

　　6.對於短腸綜合征，採用「腸康復治療」可能促進殘留小腸的代償。

　　【營養支持的實施要點】

　　1.疾病初期以腸外營養支持為主。供給非蛋白質熱量25～30kcal／（kg.d），氮量0.15~0.25g／（kg.d）。採用雙能源系統提供熱量，糖脂比例為1~2：1.

　　2.常規腸外營養方案中不含谷氨醯胺，長期TPN將導致體內谷氨醯胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導致腸道細菌易位和免疫功能失調。胃腸功能衰竭時，口服谷氨醯胺製劑吸收較差，醫學教育網搜集整理可靜脈補充谷氨醯胺二肽（如力太）。谷氨醯胺二肽的常規用量為20~25g／d（含谷氨醯胺10~15g）。建議將該製劑加入全營養混合液（TNA）中輸注。

　　3.當胃腸道功能部分恢復後或有部分腸道可以被利用之後，應逐漸開始腸內營養。腸內營養的速度、濃度和供給量從低到高逐漸調整，不足部分（包括營養物質、水和電解質等）繼續由腸外途徑補充。腸內營養的早期，建議經餵養管採用恆速泵連續均勻12~24小時輸注。

　　4.腸內營養製劑的選擇應根據胃腸功能狀況慎重選用。整蛋白質EN製劑對腸粘膜的更新和修復有刺激作用，較肽類或純氨基酸配方為強，但這類EN製劑要求腸道具備較正常的消化吸收能力。對於腸功能障礙者，特別是危重病人則多採用肽類配方的EN製劑。

　　5.某些營養物質不僅能防治營養缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞，增強免疫應答功能，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害的或過度的炎症反應，維護腸屏障功能等。醫學教育網搜集整理目前已應用於臨床的具有免疫藥理作用的營養素包括谷氨醯胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。

　　6.免疫增強型腸內營養也較適合於胃腸功能障礙病人。近年來提出的生態免疫營養（ecoimmunenutrition）即在腸內營養配方中，除增加前述營養素外，又增加乳酸桿菌、雙歧桿菌等。初步研究表明，可以改變腸道菌群，減少病原菌的生長，減少腸道細菌易位。對胃腸功能障礙伴發腸道菌群失調和SIRS的病人，生態免疫營養劑可能有益。

　　7.胃腸功能障礙的原發病因較多，程度有輕有重，在進行營養支持時應因人而異。