臨終病人「尊嚴死」有何不可？

訂立「生前預囑」是為了保障臨終者「自然死亡」的權利「生前預囑」在很多國家和地區並非新鮮事一個病人即將離世時，很可能已經神志不清，失去了表達自己意願的能力，在這種情況下，醫院到底是盡全力搶救延長其生命，還是以減輕病人痛苦為主，讓其自然死亡？在醫療技術落後的過去，搶救手段有限，這可能不是一個問題。但在醫療技術發達的今天，情況已經發生了變化，美國著名的弗萊明案的案卷中有段話可以作為註解：醫學的發展已經成功地製造出了維持生命的模糊區域，當死亡開始時，生命卻在以某種形式延續。但窮盡各種醫療技術而延續的所謂「生命」卻痛苦不堪，一位美國醫生對此有形象的描述：這些病人常常要進行痛苦的心肺復甦術和開刀手術，渾身插滿管子，被「掛」在維持生命的機器上。即使是恐怖分子，我們都不忍心如此對待。即使全力搶救，不少臨終病人也只能延長几個月的壽命。因此很多病人情願放棄全力搶救，「按照自然規律有尊嚴的死亡」。在這種情況下，臨終病人的另一個選擇——「緩和治療」出現了。「緩和治療」和全力搶救有本質的不同，它的目標不是為了延長病人的壽命，而是為了緩解病人的疼痛及有關癥狀，對病人及其家屬進行心理輔導，提高病人最後時刻的生活質量。因為有了全力搶救和緩和治療兩種不同的離世方式，很多國家和地區都通過「自然死亡法案」，保障病人訂立「生前預囑」的權利，讓病人可以在意識清醒的狀態下，選擇在不可治癒的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫療護理。已故新加坡總理李光耀生前就曾預設了病危醫療指示，一旦醫生診斷他須依賴插喉管進食、康復無望和無法走路，就拔掉維生喉管，讓他快點死去。

李光耀曾表示，一旦康復無望就拔管「自然死亡」不是「安樂死」，但選擇「自然死亡」仍有倫理難題「自然死亡」和安樂死有著本質的不同在崇尚個人自由的西方，自主是其生命倫理學的第一原則，在醫療實踐中受到廣泛推崇。但在中國選擇自然死亡仍有倫理爭議。2013年，全國政協委員、首都醫科大學宣武醫院神經外科主任凌峰建議，我國應制定「自然死亡法案」，將「生前預囑」納入醫改議事日程。但有衛生部官員表示，這是一個非常複雜的問題，目前時機還不成熟，如果操作不當，「自然死亡」會變成「安樂死」，會引發很多倫理問題。安樂死是對重度精神病患者、重度殘疾人及處於不可逆昏迷中的植物人實施，使其在無痛苦感受中死去的行為。接受安樂死的病人大多數已經不具備自殺的能力，需要其他人提供條件或者直接促進其死亡。但「自然死亡」幾乎不可能變成「安樂死」，這是因為「生前預囑」必須是訂立者本人在意識清醒狀態下自願做出的，也僅僅選擇需要或不要哪種醫療護理，醫生只負責治療。病人還可以隨時更改自己的選擇，即使病人要求醫生也無權用藥物結束病人的生命。實際上，「自然死亡法案」在有的國家實行已有20多年，並沒有出現「自然死」變「安樂死」的危機。「自然死亡」的理念與傳統文化衝突才是真正的倫理難題孝道在我國的傳統文化中地位崇高，而孝道要求中國的子女在老人病重的時候應該在老人身邊精心照料，並設法延長老人的壽命，這就使得即使臨終者有意願，子女也不敢輕易答應，只要經濟能夠支撐，還是會選擇儘力治療。有學者還指出，當前，醫院的主導思想仍認為醫生行善高於尊重患者的意願，不願意聽任患者死亡。在傳統文化的影響下，中國醫院中的醫療決策過程並不是醫生與患者之間的事情，而是牽涉醫生、患者和患者家屬三方的事情。在這種情況下，患者自己的意見會得到考慮，但最終的決策仍由整個家庭共同作出，當事關「生命延續」這樣重大的問題時，患者本人的意願往往就難以實現。

孝與感恩被認為是是中華民族傳統美德的基本元素權利意識能夠化解倫理難題，但讓臨終者「尊嚴死」仍缺制度支持權利意識可以消解倫理難題倫理觀念的影響雖然深遠，但不意味著不可改變。隨著時代的進步，臨終者「尊嚴死」的權利越來越為人們所接受，病人家屬也認識到「生前預囑」並不與「孝順父母」或「家庭觀念」相違背。目前，即使在孝文化和家庭觀念也較強的一些東亞國家和地區，如日本、台灣和香港，生前預囑和緩和治療已經非常普及，日本99%的人都會通過「緩和醫療」步入死亡。隨著國人個人權利意識的提升，「有尊嚴的死去」的權利意識也開始萌發。「選擇與尊嚴」是一家致力於推進「生前預囑」和「緩和治療」的中國網站。據網站的創始人羅點點介紹，2011年，在網站上註冊填寫生前預囑的人僅有198例，到了2015年，填寫人數已經增加到近2萬例，並且已經有人用生前預囑和醫生和家人溝通，表達自己的意願，最終平靜離世。羅點點認為，這說明已經有越來越多的人開始接受這種死亡觀點，面對死亡更坦然，更理性。「尊嚴死」所需的緩和治療支持短期內無望2014年，《中國醫學倫理學》發表了一項關於惡性腫瘤患者家屬對「自然死亡」認識的分析報告，報告選取了廣東三個地區的5醫院（其中一所有李嘉誠基金會設立的寧養院，可進行緩和治療）。報告顯示，進入寧養院的腫瘤患者家屬對緩和治療充分肯定。在沒有進入寧養院的被調查者中，沒有聽說緩和治療以及聽說過但不了解的比例高達97%，而其中近60%被調查的患者家屬認為對於末期患者應該對症治療，減輕疼痛，僅有28.3%的家屬選擇了「採取最先進的治療手段治療」。這個數據表明，儘管孝道要求子女選擇「儘力治療」病人，但只要不把「是否應盡量延長病人生命」這一點凸顯，絕大多人也是認為「減輕疼痛」是可以算作儘力治療的。如果緩和治療的機構更充足，宣傳更得力，選擇這一療法的患者和家屬很可能會大幅增加。但現實卻是，我國很多類似寧養院的臨終關懷機構是民營的，在大多數地區緩和醫療也未納入醫保範圍。全國政協常委、香港醫管局前主席胡定旭就認為，目前大陸地區的緩和醫療幾乎還是空白，醫學院還沒設立獨立學科，醫院還沒有緩和醫療病房，社會保障體系不完善，對於獲得支持，他也感到悲觀，「現在醫改有很多問題，對衛計委來說，緩和醫療估計不是最重要的。」

我國緩和醫療機構依然無法滿足需求在我國老齡人口迅速增加的背景下，「尊嚴死」應被重視歐美國家之所以重視「生前預囑」和「緩和治療」，除了尊重人的權利、意識到臨終患者的痛苦外，還有節約醫療資源的考慮。這是因為，在臨終者不明確意願的情況下，醫院更傾向於全力搶救，因為臨終者的治療開支由公共醫保支出，醫院有利可圖。但這會造成醫療資源浪費，據統計，美國醫療全部支出的30%消耗在老人臨終的最後六個月內。在中國，情況似乎更為嚴重，據羅點點團隊的估算，中國每年近 80％的醫療支出是用於臨終維持的。而據全國政協委員、北大醫院心內科教授霍勇的估計，醫院內1/3的危重症病人，對其進行搶救是無謂的。這些人不僅佔用了大量的醫療資源，同時還要遭受各種手術帶來的痛苦，如果他們願意選擇緩和治療，將極大的節約醫療資源。在我國人口老齡化的背景下，緩和醫療更應該被重視。根據中國老齡委辦公室發布的數據，2014年我國60歲以上老年人口就已突破2億，佔總人口的14.9%。預計到2050年左右，老年人口將達到全國人口的三分之一。這意味會有很多老人離世，如果那時公眾還對緩和醫療還沒有足夠了解，緩和醫療的機構依舊匱乏，恐怕規模多大的醫療投入，都無法滿足「延續生命」這樣奢侈卻又痛苦的需求。

在農村留守的老年人生活更為艱辛結語有的病人願意忍受痛苦、周身插滿儀器等待奇蹟；有的病人不願承受苦楚，希望平靜迅速地結束自己的生命。他們都應該有選擇的權利。
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