胰島素的強化治療
胰島素強化治療的目標是什麼
一、胰島素的研發進步趨勢
從研發的過程來看,整個過程是從動物胰島素到人胰島素,最後發展到胰島素的類似 物,按來源可以分為人胰島素、動物胰島素和人胰島素類似物三種。
二、胰島素強化治療的目標
(一)治療目的
1、緩解高血糖引起的癥狀
2、預防大血管和微血管併發症
3、防治嚴重代謝紊亂
4、改善生活質量,延長壽命
血糖控制的目標範圍,根據不同的患者治療不同的目標,分為良好,一般,較差。良 好要求空腹在 4.4 到 6.1範圍,非空腹血糖餐後要求在 4.4-8.0之間,糖化血紅蛋白要求 少於 6.5;一般的控制目標,空腹在 7以下,餐後在 10以下,糖化血紅蛋白在 6.5到 7.5; 較差的,空腹不超過 7以上,餐後超過 10以上,糖化血紅蛋白將超過 7.5以上。
除了血糖控制之外,強化控制還要包括血脂的控制和血壓的控制。分為良好,一般和 較差三等。控制較好的血脂,要求總膽固醇在 4.5以下,低密度在 2.5以下,高密度大於1.1,甘油酸質在 1.5以下;一般的,總膽固醇在 4.5到 6,低密度脂膽固醇在 2.5到 4.4之間,高密度在 0.9到 1.1,甘油酸脂在 1.5到 2.2;較差的,總膽固醇超過 6,低密度質 蛋白大於 4.5, 高密度蛋白小於 0.9,甘油酸脂超過 2.2;要求控制良好的標準是收縮壓小 於 130,舒張壓小於 80毫米汞柱,控制在一般舒張壓收縮壓在 130到 160之間,舒張壓在 80到 95這樣的範圍,如果收縮壓超過 160,舒張壓超過 95,就認為血壓就控制的比較差。
如圖:糖尿病控制目標
(一)糖尿病併發症與 HbA1c 水平的相關性
觀察一些臨床醫學的 DCCT 研究,它是針對 1型糖尿病,隨著糖化血紅蛋白的升高,它 的慢性病發症,例如視網膜病變,腎病,神經病變,都隨著糖化血紅蛋白升高而升高，風險增加而增加。
(二)為什麼要強化治療
一些臨床研究證實,例如 UKPDS 證實,糖化血紅蛋白每下降百分之一,至死和非至死 性的心梗就要下降百分之十四; 至死和非至死性的腦血管意外, 要下降百分之十二; 微血管 終點現象近百分之三十七; 白內障摘除數呢可以下降百分之十九; 其它周圍血管疾病導致的 節制的死亡要下降到百分之四十三; 心衰下降百分之十六; 而且這一個受益是在病程之間任 意時間點。
（三）HbA1c 強化達標的意義
無論從任何一點開始, HbA1c 每下降一點,糖尿病相關的風險比都隨之下降除了這些慢性病發症之外,和糖尿病相關的一些死亡和相關的終點, 也是明顯下降的。 而且這些相關的和非相關的風險也是在你病程當中任意的一點開始, 糖化血紅蛋白每下降百 分之一,它都能夠獲得收益。
(四) UKPDS 後續隨訪 10年:強化降糖顯著降低
新診斷糖尿病患者血管併發症及死亡 風險在 UKPDS 結束之後,再回訪發現,雖然強化治療組合的糖化血紅蛋白水平已經沒有明 顯差異, 但是強化治療組的心梗事件仍然是下降的, 對照組下降了百分之十五; 微血管事件, 與對照組織相比, 下降百分之二十四; 死亡風險下降百分之十三, 提示早期的強化治療對糖 尿病患者將來的愈後是有非常重要的意義。
(五) STENO-2:進一步證實強化血糖控制減少微血管併發症的發生
研究就證實,強化的血糖治療能夠減少微血管併發症的發生,無論是糖尿病、腎病、 腎網膜病變還是自主神經病變、 外周神經病變, 標準治療組發生率都比強化治療組要高的多。
（六）STENO-2後續研究:強化降糖可以減少血管併發症的發生通過全面的治療之後,不僅是微循環事件、心血管死亡、還是心梗的發生在強化治療 中是明顯下降的,所以通過這些綜合的一個強化治療,可以得到更加全面的收益。
啟 示
強化降糖達標是必要的:可以減少血管併發症的發生,尤其確證可減少微血管併發症的 發生 .
強化治療越早越好!
四、胰島素長期強化治療的適應症及方案
（一）胰島素強化治療適應症
所有的一型糖尿病都適合胰島素強化治療,其它的在急性併發症的情況下或者急性應 急狀態下也是需要進行強化治療, 包括兩型糖尿病和兩型糖尿病患者通過其它口服降糖葯治 療無效的, 或者因為血糖過高, 伴有其它併發症的, 伴有肺結合這些感染癥狀都可以進行強 化胰島素治療。
(二)胰島素強化治療的方案
1、胰島素泵治療
胰島素泵的原理:模擬胰島 β細胞生理功能, 24小時連續動態補充胰島素, 輸注方 式分為基礎量和餐前量。
基礎量:持續微量輸注, 模擬人體正常的胰島素基礎分泌規律, 主要用於控制夜間、 空腹及餐前血糖。
餐前量:主要用於控制餐後血糖,模擬人體用餐後胰島素的快速分泌。
如圖,首先通過基礎率設置根據不同的時間設置所需要的基礎率,在黎明的時候,糖 尿病患者往往會有黎明現象, 為了防止黎明現象的發生, 在這個時間段可以適當的增加基礎 率設置, 基礎率提高一點; 有些患者也可以有規律運動, 例如說在某時間段要進行運動那麼 這個時間可以把基礎量減少甚至設定臨時的基礎量, 在餐後因為要進食所以要給餐前的大劑 量提供進食所需要的快速項的胰島素的分泌, 患者會因為生活規律的影響, 可能會吃夜宵或 者除三餐之外的其他的一個進餐, 這時可以補充大劑量來解決臨時高血糖的問題, 通過這樣 設置一個整天的胰島素率。
①胰島素泵治療的好處:胰島素泵治療能夠模仿正常胰島素分泌曲線,有效控制血糖; 低血糖發生減少; 與自我監測血糖配合, 調整胰島素劑量, 滿足生理需要, 生活自由度增加。
②胰島素泵的調節方法:全自動調節:基礎量及餐前量均事先設置好,目前多不採用 半自動調節:先設置好不同時段的基礎量, 使其自動輸入, 而每日餐前量根據具體時間及進 餐量臨時設置。
③胰島素泵用量計算方法:
某患者,入院前使用胰島素每日兩次注射,總量 51u ,血糖控制差。入院後使用超短效 胰島素用泵調整血糖。控制目標餐前 <6.1mmol/L,餐後 <8.0mmol/L
如何設置胰島素泵的劑量?
④正常中國人基礎胰島素分泌的特點
正常中國人基礎胰島素分泌的特點:3點到 9點有一個高峰, 這是一個黎明現象的出現, 逐漸下降在下午 4點到晚上 8點又會出現小高峰, 整體就是這樣的分泌特徵, 所以根據此特 點可以設置我們所需要的基礎率。
⑤基礎率 6段法
胰島素泵示例基礎率 6段法:
所以那個病人基礎總量是 24,24小時就是每小時 1個單位 , 所給的藥量就是 0點到 3點 是 0.6個單位每小時, 3點到 9點是 1.2個單位每小時, 9點到 12點是 1.0個單位每小時, 12點到 16點是 0.9單位每小時, 16點到 20點是 1.1個單位每小時, 20點到 24點 0.8個 單位每小時,餐前大劑量 8 u7 u7u,這樣把這個設置好以後輸入泵內一天的調整就完畢了。
⑥血糖精細調整三步法 -基礎、基礎、大劑量
第一步:先看四前,調整基礎率。
與控制目標相比,高則增加基礎率,低就減少基礎 率
四前與前一餐後相比, 升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎率,降低超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎率
第三步:50原則, 細調大劑量。
同一餐前後相比, 餐後血糖升高超過 50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量降低超過 50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量
第四天以後血糖降低, 早餐前是 6.8, 早餐以後是 11.7, 午餐前是 8.8, 午餐後是 12.2, 晚餐前是 7.9,晚餐後是 10.7,睡覺前是 7.5,半夜 3點式 7.0,
第六天血糖非常穩定,早餐前是 6.0,達到小於 6.1的這個目標,早餐以後是 7.7,午 餐前是 6.1,午餐後是 7.7,晚餐前是 5.6,晚餐後是 7.5,臨睡前只有 6.0,所以整個血糖 都是達標的而且波動性也很小。
2、多次胰島素皮下注射
①胰島素初始計量的確定按病情輕重估計 : 全胰切除病人日需要 40~50單位;多數病人可從每日 18~24單位起始。國外主張: 1型病人按 0.5~0.8u/Kg體重 , 不超過 1.0;2型初始劑量按 0.3~0.8u/Kg體重
②胰島素強化治療常用方案
餐前短效胰島素,餐前三次都是短效胰島素,睡覺以前給中效的或者長效的胰島素, 有些患者睡的比較早那麼也可以把中效胰島素和長效胰島素放在晚餐前一期使用。
③替代治療的方法三餐前短效,在家臨睡前的一次中效。
四次注射:R R R NPH 睡前目前臨床上常使用的方案,符合大部分替代治療。另有少部分是三餐前短效睡前中效,同時在早餐以前再給一個中效,兩次中效的胰島 素那大概佔了日劑量的 30%到 50%,其他的部分那單次短效的胰島素這也是比較符合生理方 式的一個給藥方式。
五次注射:R R R 三餐前NPH 8Am左右 NPH睡前 ?兩次 NPH 占 30-50%日劑量,三次 R 占其餘部分,皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式。
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