崗前培訓（九） ‖ 抗菌藥物基礎知識20問

抗菌藥物基礎知識20問

　　整理：SIFIC科普團隊大眾健康與傳染病小組

　　消炎藥、抗生素、抗菌藥物，傻傻分不清楚？！相信這不僅僅是老百姓容易混淆的概念，很多新上崗人員對此也不是很明白。抗菌藥物作為醫院最常見的藥品之一，與醫務人員的工作非常密切，而且，它的不合理使用還是超級細菌出現的主要原因之一哦。總之，作為醫務人員，不會使用抗菌藥物就真的太說不過去了。今天，我們的崗前培訓專題還在繼續，抗菌藥物基礎知識20問，帶給您不一樣的大餐！

　　by 小編1什麼是抗菌藥物？

　　答：系指具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌注、靜注、靜滴等，部分也可用於局部）治療各種細菌性感染的藥物，包括各種抗生素、磺胺葯、硝基咪唑類、喹諾酮類、呋喃類、抗結核、抗真菌等化學藥物。

　　2什麼是抗生素？

　　答：是某些細菌、放線菌和真菌等微生物的次級代謝產物，在低濃度下對各種病原微生物具有殺滅或抑制作用的物質。某些抗生素還具有抗腫瘤活性，用於腫瘤的化學治療。廣義的抗生素還包括在天然抗生素的基礎上進行結構改造的半合成產品。

　　3《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對抗菌藥物是如何界定的？

　　答：本辦法特別規定抗菌藥物是指：治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、放線菌及真菌等微生物所致感染的藥物。

　　不包括不針對上述病原菌的抗病毒藥與抗寄生蟲葯；儘管屬於抗菌藥物，但因為臨床應用的特殊性，抗結核葯、抗麻風葯以及具有抗菌作用的中藥製劑以及外用抗菌藥物製劑暫未納入本管理辦法範圍。

　　4抗菌藥物分級管理原則是什麼？

　　答：根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。

　　1）非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

　　2）限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。

　　3）特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經常或過度使用會使病原菌過快產生耐葯的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優於現用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。

　　5抗菌藥物聯合應用的指征有哪些？

　　答：單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。

　　1）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

　　2）單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上複數菌感染，以及多重耐葯菌或泛耐葯菌感染。

　　3）需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用，如結核和非結核分枝桿菌。

　　4）毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性黴素B 與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。

　　6抗菌藥物治療性應用的基本原則有哪些？

　　答：

　　1）診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；

　　2）儘早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物；

　　3）抗菌藥物的經驗治療；

　　4）按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥；

　　5）綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案。

　　7圍手術期抗菌藥物的預防性應用的原則有哪些？

　　答：圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別、手術創傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續時間、感染髮生機會和後果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用並不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。

　　8哪些清潔手術可以使用預防性抗菌藥物？

　　答：在下列情況時可考慮預防用藥：

　　①手術範圍大、手術時間長、污染機會增加；

　　②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如頭顱手術、心臟手術等；

　　③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；

　　④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者。

　　9圍手術期抗菌藥物選擇的基本原則有哪些？

　　答：

　　1）根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。

　　2）選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。

　　3）應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。

　　4）頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古黴素、去甲萬古黴素、克林黴素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷黴素或氨基糖苷類。

　　5）對某些手術部位感染會引起嚴重後果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節置換術等，若術前發現有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構 MRSA 發生率高，可選用萬古黴素、去甲萬古黴素預防感染，但應嚴格控制用藥持續時間。

　　6）不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒於國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐葯率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

　　10圍術期預防用藥使用給葯時機如何？

　　答：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時內或麻醉開始時給葯，在輸注完畢後開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古黴素或氟喹諾酮類等由於需輸注較長時間，應在手術前 1～2 小時開始給葯。（糾正：在昨天推送的崗前培訓8中，用藥時機寫成了皮膚黏膜切開前0.5~2小時，為錯誤引用了老版本規範的要求，請以此條糾正後的「0.5~1小時」為準）

　　11圍術期預防用藥療程應如何把握？

　　答：預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。

　　手術時間較短（＜2 小時）的清潔手術術前給葯一次即可。

　　如手術時間超過 3 小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1500ml，術中應追加一次。

　　清潔手術的預防用藥時間不超過 24 小時，心臟手術可視情況延長至 48 小時。

　　清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為 24 小時，污染手術必要時延長至 48 小時。

　　過度延長用藥時間並不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過 48 小時，耐葯菌感染機會增加。

　　12什麼是時間依賴性抗菌藥物？什麼是濃度依賴性抗菌藥物？

　　答：

　　時間依賴性抗菌藥物的濃度在一定範圍內與殺菌活性有關，通常在藥物濃度達到對細菌MIC的4～5倍時，殺菌速率達飽和狀態，藥物濃度繼續增高時，其殺菌活性及速率並無明顯改變；但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關，血或組織內藥物濃度低於MIC值時，細菌可迅速重新生長繁殖。（β-內醯胺類抗生素，包括青黴素類、頭孢菌素類、碳青黴烯類、氨曲南等均屬此類。此類藥物通常應當每日多次給葯。）

　　濃度依賴性抗菌藥物濃度愈高，殺菌活性愈強。此類藥物通常具有較長的抗生素後效應（PAE)，即抗生素或抗菌葯作用於細菌一定時間停止接觸後，其抑制細菌生長的作用仍可持續一段時間。（屬此類型者有氨基糖普類、氟喹諾酮類、兩性黴素B、達托黴素等。用於治療常見感染時，可每日1次給葯。）

　　13抗菌譜的概念是什麼？

　　答：

　　每種藥物抑制或殺滅病原菌的範圍稱為抗菌譜；又分為窄譜抗菌葯和廣譜抗菌葯。

　　窄譜抗菌葯僅針對單一菌種或單一屬種細菌有效；

　　廣譜抗菌葯不僅作用於革蘭陰性菌、革蘭陽性菌，且對衣原體、支原體、立克次體等也有抑制作用。

　　抗菌藥物的抗菌譜即是它們的治療作用對象，是臨床選葯的基礎。

　　14抗真菌藥物有哪些？

　　答：

　　1）抗真菌抗生素：兩性黴素 B 及其含脂製劑、制黴菌素以及用於可淺表真菌感染的灰黃黴素等；

　　2）核苷類：如氟胞嘧啶，臨床多為聯合用藥；

　　3）吡咯類。吡咯類包括咪唑類和三唑類，具有廣譜抗真菌作用，咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要為局部用藥。三唑類中已上市品種有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑，主要用於治療侵襲性真菌病。

　　4）棘白菌素類。目前國內已上市的棘白菌素類抗真菌葯有卡泊芬凈和米卡芬凈。

　　5）烯丙胺類，如特比萘芬。多用於淺表真菌感染。

　　15《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求的部分內容與相應專業的臨床路徑或診療指南相矛盾，如Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時，臨床醫務人員按哪個執行？

　　答：

　　從科學角度而言，目前基於循證醫學證據的國際權威指南推薦：大多數Ⅰ類切口手術預防用藥術前一次給葯即可，手術時間長達3小時及以上者或術中失血量超過1000ml者術中追加一次，總療程一般不超過24小時，僅心臟等少數手術推薦預防用藥時間為48小時。因此個別專業的臨床路徑或診療指南推薦更長時間的預防用藥是不正確的。

　　同時應特彆強調手術預防用藥不是萬能，加強手術前、手術中、手術後消毒、無菌操作及保溫、血糖控制等預防感染的其他措施尤其重要。

　　從行政權威角度而言，《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的規定高於各專業的臨床路徑或診療指南。因此，當要求存在衝突時，應以專項整治活動方案規定為準。

　　也積極倡議專業人員從自己專業角度出發，進行隨機對照試驗，從科學角度探索手術預防用藥的科學性及嚴謹性，尤其是對預防用藥並不明晰的手術更應該如此，建議在進行臨床試驗前獲取醫院倫理委員會的批准。

　　16髖關節/膝關節置換術、神經外科、心外科是否預防用藥？用藥時間是否可以延長？

　　答：人工關節置換術作為有異物植入的手術，可以預防使用抗菌藥物，但權威指南推薦用藥時間仍為不超過24小時，延長用藥時間並無必要。神經外科預防用藥時間均應控制在術後24小時內，國外指南推薦心外科手術可使用48小時。

　　17為什麼送檢的病原學標本微生物檢測陰性率高？

　　答：微生物檢查陰性率高原因有以下方面：送檢標本前使用了抗菌藥物；標本留取不合格；標本接種不及時；實驗室在選擇培養基等方面處置不當。除前述臨床、實驗室可改進的問題外，一些微生物為常規方法無法檢出，或病原體並非持續存在（如一過性的菌血症）等原因，需要通過改進技術手段、多次送檢來改進。

　　18是否找到細菌就一定要用抗菌藥物？

　　答：否。要根據情況綜合分析、綜合判斷後，分析感染、污染、定植，找到的是什麼細菌，從什麼標本中找到，病人有無臨床感染的徵象和免疫缺陷等。如從呼吸道標本中找到鮑曼不動桿菌感染，定植的比例遠大於感染。

　　19如何界定感染與定植？

　　答：不同部位所分離的細菌，界定感染與定植的具體方法有區別，但主要根據患者臨床表現、輔助檢查以及良好的微生物檢查結果進行判定，如對呼吸道分泌物（痰）所分離到的細菌，判定是否為感染，需要注意患者是否有感染表現（如體溫、痰量、痰性質、呼吸系統體檢）、呼吸功能、輔助檢查（如血常規、胸部影像檢查，GM實驗等）進行綜合判斷，有條件醫療機構進行痰標本微生物檢查需要注意以下問題，以便判定感染與定植：留取合格痰標本、培養前塗片革蘭染色驗證標本的質量；及時送檢及時接種；塗片確定標本中的優勢菌和致病菌。

　　20抗菌藥物是否是消炎藥？發熱病人是否都要用抗菌藥物？

　　答：

　　老百姓常常把抗菌藥物叫做消炎藥，這是一種不正確的叫法。細菌感染可以造成炎症反應，但是炎症不都是由於感染造成的。

　　臨床上常用的抗炎藥包括甾體類和非甾體類藥物。甾體類主要是糖皮質激素，如地塞米松、強的松、甲基強的松龍、氫化可的松等。

　　非甾體類的抗炎藥物種類非常多。常用的有阿司匹林、柳氮磺吡啶、對乙醯氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康等等。這些藥物一般具有解熱、鎮痛、抗炎、抗血栓等多種功能。

　　由此可見，抗菌藥物不是消炎藥，不能隨便用於消炎。

　　發熱不一定是由於細菌感染，因此不是都需要用抗菌藥物。例如自身免疫性疾病、腫瘤性發熱、過敏性發熱、藥物熱等。

　　圖文編輯：小小牧童

　　審稿：王淑穎

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