肝性腦病的治療

 肝性腦病（HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各種門 - 體分流引起的、以代謝紊亂為基礎的、並排除了其他已知腦病的中樞神經系統功能失調綜合征。

是嚴重肝病常見的併發症及死亡原因之一。臨床上可表現為程度和範圍較廣的神經精神異常，從只有用智力測驗或電生理檢測方法才能檢測到的輕微異常，到人格改變、行為異常、智力減退，甚至發生不同程度的意識障礙。

亞臨床或隱性 HE 指無明顯臨床表現或生物化學指標異常，僅能用精細的智力測試和（或）電生理檢測才可診斷的 HE。HE 是肝病的最後階段，實質是肝功能衰竭的最終臨床表現。

HE 的發生機制尚未完全闡明，目前提出的假說主要有：氨中毒學說、代謝紊亂學說、氨基酸代謝失衡學說、錳中毒學說、Y- 氨基丁酸學說等 " 根據病因不同將 HE 分為 3 種類型：A 型：即急性肝功能衰竭相關肝性腦病；B 型：即門靜脈 - 體循環分流相關肝性腦病；C 型：即肝硬化相關肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈 - 體循環分流。

C 型肝性腦病以慢性反覆發作的性格與行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特徵，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進、踝陣攣或巴賓斯基征（Babinski）陽性等神經系統異常表現。在我國，大多數 HE 為 C 型，而 A 型及 B 型相對較少。

HE 的診斷主要依據急性肝衰竭、肝硬化和（或）廣泛門 - 體靜脈分流病史、精神神經異常的表現及血氨測定等輔助檢查，並排除其他精神神經異常。

HE 是肝病患者主要死亡原因之一，早期識別、及時治療是改善其預後的關鍵。* 輕微型 HE 患者常有生活質量和工作效率下降，因此，應積極篩査和防治輕微型 HE。

治療 HE 的原則是尋找、去除誘因，保持內環境穩定、減少腸源性氨和毒素生成以及吸收，保護肝功能和促進肝細胞再生、介質神經遞質的平衡，積極預防並治療併發症，糾正酸鹼平衡及電解質紊亂，預防呼吸道感染、改善肝及腦的供氧狀態，防止出血、休克等，釆取綜合性、多環節的治療方案，人工肝系統作為緩解癥狀措施，外科手術則作為各類 HE 的最終治療手段。

一、去除誘因

HE 的常見誘因為感染、上消化道出血及水電解質、酸鹼平衡紊亂等。感染導致的 HE 因病原菌多為腸道菌群，可選擇二三代頭孢、氨類、鱗酮類抗生素控制感染。上消化道出血導致血容量降低和胃腸道內積血使腸道產氨增加，均可誘發或加重 HE。

有出血傾向的患者可使用維生素 K、抑酸藥物，必要時可行消化道內鏡或外科手術治療食管胃底靜脈曲張。

水電解質、酸鹼平衡紊亂也是導致 HE 的重要誘因，而 HE 患者肝功能惡化時又加重了機體的代謝紊亂和內環境失衡，形成惡性循環，應監測患者水電解質、酸鹼平衡變化情況，根據結果及時補充，避免利尿過多或大量放腹水。根據前 I 天的尿量決定每日補液量（尿量 +1000ml），總量應控制在 2500ml 之內。

二、營養支持治療

HE 患者常常食慾欠佳或已處於昏迷狀態，不能進食，需要積極給予營養支持。禁止蛋白質攝入會使患者營養不良而導致其預後惡化，維持正氮平衡可刺激肝細胞的再生、增加肌肉解除氨中毒的能力，從而對腦病起到緩解作用。

歐洲肝病腸內營養指南建議肝病患者每日供應非蛋白質熱量 146-167kJ/kg，並給予每日 1.2~1.5g/kg 的蛋白質攝入 " 對 HE 患者蛋白質的攝入問題應該把握以下原則：（1）急性 HE 及 3、4 期 HE 開始數日要禁食蛋白質，清醒後每 2-3d 增加 I0g，逐漸增加蛋白質至每日 0.5~1.2g/kg；1、2 期 HE 則開始數日給予低蛋白質飲食（20g/d），每 2-3d 增加 10g，如無 HE 發作，則繼續增加至每日 1.2g/kg，（2）慢性 HE 患者則無禁食必要，（3）蛋白質攝入量為每日 1.0-1.5g/kg；（4）主張口服支鏈氨基酸製劑；（5）蛋白質種類以植物蛋白質為主，其次是牛奶蛋白質。

三、藥物治療

不吸收雙糖：不吸收雙糖在腸道中分解產生的有機微粒可增加腸腔滲透壓，再加上其酸性產物對腸壁的刺激作用可產生輕瀉的效果，有利於腸道內氨及其他毒性物質的排出；

不吸收雙糖作為益生元在結腸內還可抑制產氨、產尿素酶細菌的生長，減少氨的產生。乳果糖和拉克替醇（乳梨醇）為腸道不吸收雙糖，能酸化腸道，減少氨的吸收。乳果糖是治療 HE 的一線藥物，不僅可有效預防肝硬化患者 HE 的複發，對肝硬化上消化道出血患者 HE 的發作也有良好的預防作用』其雜糖含量低，對於有糖尿病或乳糖不耐受患者也可應用。

乳果糖治療 HE 常用劑量是 15~30ml/ 次，每天 2~3 次，口服，以每天產生 2~3 次軟便為宜。當患者昏迷無法口服時，可給予保留灌腸。拉克替醇甜度較低，治療 HE 與乳果糖療效相當，推薦初始劑量為 0.6g/kg，分 3 次於就餐時服用，以每日 2 次軟便的標準調節劑量。

門冬氨酸 - 鳥氨酸（OA）：OA 可以增加氨基甲醯憐酸合成酶及鳥氨酸氨基甲醯轉移酶的活性，促進腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨醯胺，從而降低血氨水平。門冬氨酸還參與肝細胞內核酸的合成、間接促進肝細胞內三羧酸循環的代謝過程，以利於肝細胞的修復。

研究結果表明』20g/dOA 靜脈輸注，可明顯降低空腹血氨與餐後血氨水平，並改善 HE 患者的精神狀態分級口服 OA 亦可改善 HE 患者數字連接試驗、撲翼樣震顫及腦電圖的檢査結果 "

精氨酸：是肝臟合成尿素的鳥氨酸循環中的中間代謝產物，可促進尿素的合成而降低血氨。此外精氨酸可以酸化血液，減少氣對中樞神經系統的毒性作用。

但是精氨酸的作用依賴於肝功能，肝衰竭患者效果較差。25% 的鹽酸精氨酸 40~80ml 加人葡萄糖中靜脈輸注，每日 1 次。

谷氨酸鹽：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀可與氨結合形成谷氨醯胺和水以排出體外，從而降低血氨水平。但目前認為谷氨酸鹽只能暫時降低血氣水平，不能透過血腦屏障而降低腦組織中的氨水平，且可誘發代謝性鹼中毒，反而加重 HE。

另外，腦內過多的谷氨醯胺產生高滲效應，參與腦水腫的形成，不利於 HE 的恢復。因此，目前臨床上已不再推薦使用。

BCAA：因肝臟代謝功能減弱，使促進假性神經遞質合成的芳香族氣基酸過多地與 BCAA 競爭性透過血 - 腦脊液屏障，從而導致 HE。口服或靜脈輸注（250-500ml/d）以 BCAA 為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經遞質的形成。

但有研究結果表明，BCAA 代謝在急性肝衰竭患者體內降低，而在慢性肝衰竭患者體內增高，提示前者不宜補充 BCAA 製劑，後者則可補充 BCAA 製劑。因此，BCAA 的應用需根據不同類型肝衰竭患者體內 BCAA 代謝情況進行區別對待。

腸道非吸收抗生素：腸道微生物在 HE 發病中發揮重要作用。口服抗生素可以減少腸道中產氨細菌的數量，有效治療 HE。過去曾用新黴素、甲硝唑等抗生素抑制結腸細菌的過度生長，但長期用藥的風險、不良反應及細菌耐藥性等問題存在很大爭議。非氣基 J 睹苷類抗菌葯利福昔明是利福黴素的衍生物，具有廣譜、強效的抑制腸道內細菌生長，口服後不吸收，只在胃腸道局部起作用，可以廣譜、強效地抑制腸道內細菌生長，已被美國食品藥品管理局批准用於治療 HE。

口服劑量為 550mg/ 次，2 次 /d，我國批准劑量為 400mg/ 次，每 8h 口服 I 次。有研究結果顯示，在治療慢性 HE 時利福昔明與乳果糖、新黴素效果相當或更優。

調節神經遞質的藥物：HE 與 Y- 氨基丁酸神經抑制受體和 N- 甲基 -D 天門冬氨酸 - 谷氨酸興奮受體的信號失衡有關。

理論上應用氟馬西尼、納洛酮、溴隱亭、左旋多巴和乙醯膽鹼酯酶抑製劑均是可行的。但將這些藥物應用於 HE 的臨床試驗並未見到顯著的臨床益處，不推薦常規使用。

微生態製劑：微生態製劑包括益生菌、益生元和合生元，他們可以增強宿主腸道內有益菌群如乳酸桿菌的生長，並減低有害菌群如產脲酶菌的生長，可以改善腸上皮細胞的營養狀態，降低腸道通透性，從而減少細菌易位和內毒素血症，並可以改善高動力循環狀態 i 還可以減輕肝細胞的炎症和氧化應激狀態』從而增加肝臟氨的清除能力。

四、人工肝支持治療

人工肝支持治療可分為非生物型、生物型及混合型三種，但目前用於輔助治療 HE 的主要是非生物型，包括血液透析、血液濾過、血漿置換、血液灌流、血漿吸附等方式。這些治療模式在不同程度上有效清除血氨、炎症因子、內毒素及膽紅素等，改善肝衰竭患者 HE 癥狀。

人工肝支持系統可代替肝臟的部分功能，清除體內積聚的毒物，為肝細胞再生提供條件和時間，也是等待肝移植術的過渡療法，可用於治療急、慢性 HE，2 期以上 HE 患者需慎用血漿置換。但如果是急性肝衰竭或終末期肝病晚期，則肝移植術是唯一有希望的治療措施。這些治療方法需要有經驗的專科醫師操作指導，並需患者及家屬知情同意。

總之，HE 的發病機制仍未明確，其發生可能與多種因素有關，因此，提倡在多環節對疾病進行預防及治療。治療 HE 的方法很多，目前認為傳統治療方法如低蛋白質飲食、清潔腸道、口服廣譜乳果糖與抗生素等仍具重要性，隨著醫學的發展，新的治療方法也逐漸顯示出優勢。

在針對具體患者時，更應結合患者具體情況，甄選合適患者的治療措施，因人施治，個體化、綜合治療，才能達到滿意的治療效果。

信源地址：http://www.dxy.cn/bbs/topic/28029960

編輯： 香農        

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