關於糖尿病你必須知道的111個誤區（九）

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《糖尿病的認識誤區》（第二版）

【連載】正文之九，第81條至第90條

【誤區】胰島素使用越早越好

【解析】生病了，打針或吃藥，如果可以選擇，大家肯定傾向於痛苦小、操作方便的吃藥，這也就是前些年很多糖尿病患者即使病重仍拒絕打胰島素的原因。經過幾年來的健康宣傳，用胰島素控制血糖、預防併發症等概念已經深入人心，於是很多患者接受了胰島素治療。

但是，大力宣傳也帶來了另外一個問題，即胰島素的過度使用。有些初診的糖尿病患者，血糖不是很高，沒有任何併發症，就非要醫生給他開胰島素不可，這就很沒必要。

糖尿病患者應該首先控制飲食、加強運動。如果血糖還高，可吃二甲雙胍等降糖葯。一般來說，經過這些治療，血糖大多都能降到正常，沒必要上胰島素。

當然，也有研究提示，早期使用胰島素，可以更好地保護胰島細胞功能。但英國一項著名的前瞻性糖尿病研究（UKPDS）比較了使用胰島素和降糖口服藥患者的總死亡率、心肌梗死、中風、尿蛋白等指標後發現，使用胰島素並沒有優於口服藥。

可見，大家對胰島素不能迷信。能否預防併發症、提高生存率，關鍵在於把血糖平穩地達標，而不完全在於用什麼葯。

【誤區】任何糖尿病患者在任何情況下都適合使用胰島素

【解析】胰島素無疑是控制糖尿病的利器，在很多情況下需要使用胰島素來或搶救生命或逆轉病情或收拾殘局等。概括胰島素的使用時機，不外乎兩種情況：一種情況是口服降糖藥用至極量還是沒有效果；另一種情況是因某種情況（如肝腎功能衰竭）不能使用口服降糖葯，只能選擇胰島素治療。近年來，隨著醫療水平的提高，對糖尿病的認識以及對胰島素治療作用的理解也在不斷地深入，使得胰島素的使用率在不斷提高。雖然整體上與發達國家相比仍有一段距離，但不能否認的是：在胰島素的使用越來越廣泛的同時，於某些個體身上也存在胰島素過度使用的誤區。

所謂過度使用胰島素又包括兩層含義：一是使用的對象不適當地擴大了，即目前的病情暫不需要使用胰島素時使用了胰島素；二是胰島素的使用時間不適當地延長了，即當胰島素完成其相應的使命後，本應停止使用了卻仍然繼續在使用胰島素。所以說：並不是任何糖尿病患者在任何情況下都適合使用胰島素治療。

應該說，胰島素主要適用於三類人群。第一類屬於非2型糖尿病患者，包括所有的1型糖尿病患者、絕大多數特殊類型糖尿病患者以及妊娠糖尿病患者（註：有些國家的指南上有推薦可以使用口服藥物治療的，但我國的相關指南均推薦使用胰島素治療）；第二類當屬2型糖尿病患者出現嚴重口服藥不良反應或口服藥失效、合併急性併發症（如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高滲綜合征以及乳酸酸中毒）、伴有嚴重的慢性併發症（糖尿病心血管病變、腦血管病變、外周血管病變、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變等）、合併各種應激狀態（手術、外傷、感染、分娩等）、糖尿病合併其他嚴重疾病（肝腎功能不全，心功能異常、消耗性疾病等）；第三類則是需要立即使用胰島素的人群，即空腹血糖超過13.9 mmol/L，隨機血糖超過16.5 mmol/L，糖化血紅蛋白大於9%，患者出現酮症或酮症酸中毒，以及出現典型「三多一少」癥狀者。

對於以上三類人群，雖然建議均可以使用胰島素治療，但在使用多久的時間上並不完全一樣，如對於1型糖尿病患者，無疑需要終生使用胰島素治療，對於2型糖尿病合併急性併發症者，在糾正急性代謝紊亂後，則可以視情況改為口服降糖藥物治療。

對於初診糖尿病患者是否需要使用胰島素，如果不滿足上面三類人群的要求，目前的指南一般並不推薦使用胰島素治療。但大量的研究顯示，對於初診斷的2型糖尿病患者，經過2周的強化胰島素治療後，可以使大約50%的患者在1年內只需要飲食與運動治療，不需要任何藥物治療，就可以使血糖在正常範圍內。

綜上所述，並不是每一位糖尿病患者在任何情況下都可以使用胰島素治療。

【誤區】「血糖只有一點高」或「還處於臨界線」上，沒什麼大不了的

【解析】血糖處於「臨界點」的人群，我們稱之為糖尿病前期的患者。糖尿病前期是介於糖尿病和正常血糖之間的一種狀態，被認為是糖尿病的必經階段，是糖尿病的預警信號。具體說就是餐後血糖波動於7.8~11.1 mmol/L之間（即糖耐量低減）或空腹血糖在5.6~7.0 mmol/L之間（即空腹血糖受損）的狀態。這裡需要強調的是，我們定期體檢或因為其他疾病做生化檢查時，總是只檢測空腹血糖，如非刻意去篩查糖尿病，很少有人檢測餐後血糖。當非內分泌或糖尿病專科醫生看您的化驗單時，往往對您稍微升高的空腹血糖（即「血糖只有一點高」）並不會太在意，殊不知就是這些空腹血糖「只有一點高」的人，如果做葡萄糖耐量檢查，就有可能已經可以診斷為糖尿病了，因為從糖尿病的自然發展病程來看，當血糖開始升高時，往往是餐後血糖升高，而並非是空腹血糖先升高。很多糖尿病患者在疾病早期的相當長的時間內，空腹血糖一直在正常範圍內，只需要控制餐後血糖即可，正是這個道理。

處於糖尿病前期的人群好比處在分叉路口，如果及時有效干預，則可推遲或阻止甚至逆轉糖尿病的發生。但如果放任不管，將會一輩子戴上糖尿病的帽子。研究顯示，處於糖尿病前期的人可以通過改變飲食習慣和增加體育鍛煉來打「預防針」，防止病情發展為2型糖尿病患者，還有可能使血糖水平恢復正常。

所以，當您的「血糖只有一點高」的時候，切勿掉以輕心，必須積極干預，防微杜漸，遠離糖尿病後備軍的隊伍。

【誤區】查出糖尿病，應馬上用藥

【解析】很多患者一經診斷為糖尿病，就急於用藥物治療。有這種想法的人比較普遍。其實，初診為2型糖尿病的患者，尤其是輕型糖尿病患者，先不要急於接受藥物治療。

糖尿病作為一種代謝性疾病，有其特殊性，一般應先予生活方式干預，包括飲食調理、體育鍛煉、戒煙限酒等等，觀察2～4周，患者可根據自身的實際情況，注重觀察病情變化，定期監測血糖，管住嘴，邁開腿，有規律地參加體育活動，如散步、打太極拳等。通過飲食調理和適當運動，一般癥狀較輕的糖尿病可以得到控制。如血糖控制良好，則可繼續維持，若2~3個月仍然無效，這時則應立即啟動口服藥物治療。當然，國際上也有一些權威指南提倡一旦發病即可採用二甲雙胍聯合生活方式干預的方法控制血糖。倘若不控制飲食，也不增加活動量，而企圖用多服降糖葯來降糖，好比「鞭打病馬」，是錯誤並且危險的，不僅治療效果差，而且會促使體重增加，胰島素敏感性下降。因此，糖尿病病友們要根據醫護人員的建議，具體情況具體分析，目的就是安全、有效、合理地控制血糖。

有兩點需要強調：一是不用藥物治療並不是等於沒有治療，因為飲食、運動和教育也是糖尿病的治療措施和手段；二是針對初診的2型糖尿病患者的治療，學術界有種傾向是使用短時間（14天）的胰島素強化治療，可誘發一段時間的「蜜月期」（不用藥物治療就可使血糖在正常範圍內）。至於採用何種治療方案，專科醫生會根據病友的具體情況制定一套個性化的方案。

【誤區】按藥品包裝上寫的方法服藥錯不了

【解析】有很多糖尿病患者由於種種原因不能經常得到醫生的指導而習慣於自己買葯, 按說明書服用, 這是非常危險的行為。因為藥物的選擇是根據你目前的血糖、血壓、血脂、體重、飲食、工作等等一系列的情況來判斷的, 專科醫生會根據你的檢驗結果及一系列臨床指征，選擇不同的藥物劑量、用法以及注意事項等, 可謂對症下藥, 因人而異, 使你的治療達到最好的效果。而如果一味地按說明書服藥, 潛在的危險是不可避免的：有些人可能用藥過量而發生低血糖和肝腎毒性作用；而有些人則因劑量不足而達不到治療目的；有些因藥物配伍禁忌而發生相互作用等。這種不經專業醫生的指導和不計後果的使用處方葯，不僅不能達到治療疾病的目的，更多的時候甚至會產生嚴重的毒副作用，而往往當這些毒副作用顯現時，為時已晚，後悔莫及。

【誤區】胰島素治療見效後即可停胰島素換口服降糖葯

【解析】許多糖尿病患者，在短期應用胰島素治療見效後，就急於改為口服降糖葯控制血糖，這種做法不全正確。因為有的使用胰島素治療的患者，在病情穩定後是可以改為口服降糖葯的，但也有相當一部分患者是不能更換治療方案而選擇口服降糖葯治療的。能否從胰島素改為口服降糖葯並不由主觀願望決定，需根據患者自身的胰島功能水平、有無合併嚴重的併發症及肝腎功能損害等情況經綜合分析後決定。如果患者胰島功能不好甚至喪失，改為口服降糖葯後不僅不能控制血糖，還會造成血糖短期內較大的波動，對患者來說是百害而無一利的；另一方面，如果患者有合併一些肝腎功能的損害，使用降糖葯則會進一步加重肝腎功能的損害。

那麼，有哪些患者符合從胰島素改為口服降糖葯治療的條件呢？第一，部分口服降糖藥物失效或者初發的2型糖尿病患者,經短期強化胰島素治療後解除了高糖毒性，胰島B細胞功能獲得明顯改善，血糖在控制目標內，每日胰島素用量<30 u,空腹c肽="">0.4 nmol/L,餐後C肽>0.8~1.0 nmol/L可以考慮改為口服藥觀察；第二，患者一般狀態良好,無合併嚴重糖尿病急慢性併發症；第三，經胰島素抗體、胰島細胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體等檢查後排除1型糖尿病的；第四，對於感染、妊娠、手術等原因需要使用胰島素治療的患者,當應激因素消除後,如果自身身體狀況許可，可逐漸停用胰島素,改為口服藥物治療。

【誤區】藥物頻繁換，隨意聯合用

【解析】不少患者認為，服用一種降糖藥物時血糖控制不好，就再加用一種，兩種若仍不能達標，就三種甚至四種口服降糖藥物一起服用，以達到一個「累加效應」。這種想法是錯誤的，不弄清楚藥物的具體種類及相互作用，就盲目地增加口服藥，有可能不但達不到增加藥效的作用，反而會使藥物的「副作用」得到累加。

目前，臨床上主張的藥物聯合應用原則一般是：同一類葯的不同藥物避免同時應用;不同類型的藥物可以兩種或三種聯用；胰島素和腸促胰素一般可與任何一種口服降糖藥物同用。不同類型藥物的降糖機制不同，合用可起到藥效互補的作用，從而通過不同途徑發揮更大的降糖作用。例如磺脲類藥物主要促進胰島素分泌，而雙胍類藥物促進組織對葡萄糖的利用、增加胰島素敏感性，如此「雙管齊下」，可以達到較好的降糖效果。常用的口服降糖藥物搭配有：磺脲類+雙胍類、磺脲類+α-糖苷酶抑製劑、磺脲類+噻唑烷二酮類、雙胍類+α-糖苷酶抑製劑、雙胍類+噻唑烷二酮類。

此外，大多口服降糖葯的降血糖作用不是立竿見影的，尤其α-糖苷酶抑製劑、噻唑烷二酮類和雙胍類藥物，往往需要幾天或幾周才能較好地發揮作用，所以用藥後常常要觀察一段時間。頻繁換藥，難以達到藥物的最大降糖效果。對已得到較好控制的患者，降糖葯更不要任意改動，否則會造成血糖波動，甚至可能加速口服降糖葯的失效。

【誤區】孕婦得了妊娠糖尿病，注射胰島素對胎兒不利

【解析】這個觀點是錯誤的。懷孕婦女不能用口服降糖葯治療，並且由於妊娠期間的高血糖對胎兒有致畸作用，應嚴格控制血糖使其達到控制目標，如因某些原因而不能達標者也應儘可能使其血糖接近正常水平。口服降糖藥物一是因為其降糖效力不易做到這一點，二是因為有些降糖藥物是可以通過胎盤進而影響胎兒的發育。對於胰島素的種類，原則是選擇人胰島素，但近年來由於胰島素類似物的療效和安全性都在不斷提高，不但不會通過胎盤作用於胎兒，而且在有效控制餐後血糖的同時，還能減少重度低血糖的發生，對母嬰來說都是安全的，所以國內外已經有某些種類的胰島素類似物用於妊娠糖尿病的治療。

「糖媽媽」如果在飲食控制和運動3~5天後血糖仍無法達標，或在飲食控制後出現頭暈、噁心、乏力等癥狀，或增加熱量血糖又超標的話，就必須儘早開始胰島素治療，並一直持續到分娩。注射胰島素是妊娠糖尿病理想的治療方法。至於具體的用法用量，則應到醫院在專科醫生的指導下進行。

【誤區】中藥無毒副作用而西藥毒副作用大，所以不能用西藥降糖

【解析】治療糖尿病時，很多糖尿病病友迷信中藥是天然葯，無毒副作用，而絕大部分西藥是化學合成藥，毒副作用較大。所以在選擇降糖藥物種類時，即使糖化血紅蛋白超過9%，也只選擇中藥或中成藥而拒絕西藥治療。這種「葯有獨鍾」的觀點肯定是片面的，如果不加分析地堅持，最後受其害的還是病友自己。毋庸置疑，絕大多數中藥製劑的毒副作用遠遠低於化學合成藥物，但任何事物都存在兩面性，藥物同樣如此，因為毒副作用輕的藥物其治療作用也弱。針對糖尿病的治療而言，血糖升高對全身的危害是一「害」，降糖藥物既有降糖作用這一有利的面，也有對肝腎的毒副作用等有害的一面。無疑，高血糖的危害更大，這兩害相權取其輕，選擇降糖作用相較於中藥更強的西藥，是明智的選擇。當然，醫生在開處方藥物時，一定會考慮病友的肝腎功能等，如果不能承擔藥物代謝所產生的負擔，醫生是不會開具某種藥物的，即使這種藥物的降糖作用足夠強大。

俗話說「是葯三分毒」，中藥也不例外。另外，中醫治病往往是採用藥物的寒、熱、溫、涼偏性來糾正人體的陰陽失衡，故正確合理的辨證論治是前提，如果辨證不準確，即使人蔘對患者來說也是毒藥。還有，大量的研究發現，一些中藥確實存在一定毒性，如馬錢子、關木通的腎毒性已經被證實。因此，中藥也必須在中醫師指導下合理選用，通過藥物的合理配伍，最大程度減少毒副作用，發揮最佳治療作用。

產生上述誤區的根源在於兩點認識偏差：一是不能正確衡量高血糖給身體所帶來的危害與降糖藥物的毒副作用的危害孰輕孰重；二是突出了中藥製劑的副作用少和輕而忽略了其治療作用也弱這一特點。如果一種藥物不能糾正高血糖所帶來的危害，其毒副作用再少甚至完全沒有，也不能盲目使用甚至堅持使用，因為如此這般等於沒有治療糖尿病，是在任由糖尿病發展，最終為糖尿病的急慢性併發症所累。

【誤區】對於糖尿病而言，中藥治本，西藥治標

【解析】很多糖尿病病友認為，對於糖尿病來說，中醫治本，西醫治標，這裡的「標」和「本」是中醫學的概念。「標」指的是標實，是指邪氣亢盛，「本」指的是本虛，在病機上指造成疾病的本質的因素。治標實際上就是指祛邪，治本實際上就是指扶正。中西醫學是兩個不同的理論體系，中藥治本，西藥治標已經混淆了兩種醫學理論體系，用中西醫各自的理論體系來評判對方本身就是不科學的，所以，這種說法本身就存在問題。

西醫注重病理生理，治療往往是針對疾病的病理生理學機制進行針對性治療。比如2型糖尿病往往是由於胰島素分泌不足和胰島素抵抗造成的，治療或者補充胰島素，或者促進胰島素分泌，或者增強胰島素敏感性，所以，我們不能說這種治療是所謂的治「標」，對於胰島素絕對缺乏的患者，西醫胰島素替代治療往往是維持患者生命，延長生存期唯一有效的辦法。而中醫通過辨證施治，可以達到調整患者機體免疫功能，改善患者生活質量的目的。故中西醫結合治療可以相輔相成，取長補短，不存在是治本還是治標的問題。

《糖尿病的認識誤區》，楊叔禹、李學軍、鄭欣（編著），廈門大學出版社2015年7月版。