【新提醒】銀屑病治療的選擇

 鑒於銀屑病病因的複雜性和不確定性，病情嚴重程度差異的顯著性，病情演變過程的特異性和疾病特徵的心身性，目前對銀屑病的治療仍是世界性難題，只能達到抑制病情，尚缺乏長久治癒或控制複發的方法。治療的目的是盡量減輕患者發病的範圍和嚴重性，使其不再影響患者的生活質量。因此，治療上應遵循整體觀念的原則，近期療效與遠期療效並重的原則，衛生經濟學原則和治療的個體化原則。要特別注意一些藥物的不良反應，對病情很輕不影響生活質量的患者可以保持現狀。特殊的抗銀屑病治療只用於那些有局部癥狀(如癢、疼痛、明顯的皮疹)和心理受影響的患者。

      在治療方案的選擇上，要對病情有全面的考慮，包括患者的年齡、性別、一般健康狀態、知識水平、受累面積、以往的治療及個人偏愛等。

      輕、中度斑塊狀銀屑病患者(一般指皮損面積<20％者)，第一線給葯為外用療法；病情較重的泛發性患者(皮損面積>20％)，外用藥不能用或無效，就必須系統給葯。總之，銀屑病的治療可以從輕到重階梯式地慎重選擇。

1． 外用藥物療法：包括潤膚劑、角質松解劑、煤焦油、糖皮質激素、地蒽酚、維生素D3同系物和他扎羅汀等。

   (1)潤膚劑：輕度的銀屑病患者可只用潤膚劑治療，此療法可軟化角質層，促進脫屑。此療法用於患者作為秋冬季節的預防用藥，並強調在每次洗浴後2min之內使用。有助於改善皮膚的屏障功能，加強皮膚的保濕作用，在銀屑病的治療中有重要意義。

   (2)水楊酸：一般常用濃度為2％～6％。用於鱗屑較厚的部位如掌、跖及頭皮等處，單用或與煤焦油、糖皮質激素和地蒽酚聯合外用，但勿與光療同用，因其可阻止光線吸收。要注意高濃度的刺激和大面積使用時可引起水楊酸中毒。

   (3)煤焦油：焦油類是很好的外用藥，但由於缺乏醫藥批號，目前很難找到，煤焦油每天外用1—2次，開始濃度為0．5％～1．0％的粗製煤焦油，每隔幾天隨著耐受性和有效性而增大劑量。有效濃度在1％～5％之間，最高濃度為25％。皮損廣泛時，進行煤焦油浴也有效。由於其刺激性，病情不穩定的患者應避免使用。其他不良反應有痤瘡樣皮疹、毛囊炎和過敏等。

   (4)地蒽酚：又稱蒽林，對泛發性銀屑病住院的患者，即每日煤焦油沐浴和UVB光療，24h後用地蒽酚糊膏。開始濃度為0．1％，根據刺激程度和臨床反應逐漸增加濃度。改良的短程接觸療法即地蒽酚外用皮損處，保留15～60min，用含三乙醇胺的洗液洗去藥膏可降低其刺激性。

  (5)外用糖皮質激素：糖皮質激素外用療法在美國被廣泛採用。在英國，皮膚科醫師傾向將糖皮質激素用於治療抵抗或其他外用藥效果差的部位，如面部、頭皮和屈側。有證據表明，每日1次外用和每日2次外用同樣有效，且前者不良反應較小，費用較低，患者易接受。 劑型不同所用劑量亦不同，醫師在用藥時應加以注意：

  ①糖皮質激素類藥物外用治療銀屑病見效快，但停葯易致反跳或使其轉變成不穩定性或膿皰性銀屑病，因此也應逐漸緩慢地停葯；

  ②長期使用，併發症多，建議用藥≤3個月，強效類糖皮質激素藥物只用於較為抵抗的部位如手、足、頭皮部；

  ③其療效不僅與糖皮質激素分子本身固有的活性和濃度有關，也取決於賦形劑，擦藥前浸洗有利於藥物吸收而更好地發揮作用；

  ④軟性激素如鹵米松等很少有全身性不良反應；

  ⑤外用糖皮質激素治療也可採取衝擊和輪換治療的方法，療效好而不良反應少。

  (6)維生素D3同系物：包括卡泊三醇和他骨化醇，是輕至中度斑塊狀銀屑病患者的一線用藥，臨床效果良好。卡泊三醇：l一2次／d外用，劑型有洗液、軟膏和霜劑，推薦劑量是每周最大量≤100g軟膏和霜劑。他骨化醇：1次／d，每日最大劑量≤5g軟膏。

  (7)他扎羅汀：允許外用治療面積達10％的輕、中度銀屑病患者的維A酸類藥物。推薦的方法是他扎羅汀凝膠(0．5％或0．1％)與中等強度的糖皮質激素每日各薄塗皮損1次，至12周能達到60％一70％的成功率。不良反應有癢、灼熱、紅斑和刺激，繼續治療可逐漸消失。但勿用於面部、擦爛部和頭皮，孕婦和哺乳期也勿用。

2．光療和系統治療

      光療和系統治療方法包括UVB、光化學療法(PUVA)、甲氨蝶呤、環孢素、阿維A和羥基脲等。因所有的系統治療常伴有嚴重的不良反應和特殊的禁忌證，在選擇治療方法時要因患者而異。

    (1)UVB光療：特別適用於中到重度點滴狀和慢性斑塊狀銀屑病對外用治療抵抗的患者。方法是每周2～3次，劑量為最小紅斑量。煤焦油與UVB聯合應用，可使至少80％患者有效。最近較多文獻報道窄波UVB(波長為311nib)和準分子激光治療銀屑病有較好的臨床效果。

    (2)PUVA：是指長波UVA(320～400nm)紫外線照射加上口服或外用甲氧沙林(補骨脂素)。初始劑量通過預先測定最小光毒量(MPD)來定，可逐漸增加劑量，推薦用法是PUVA每周2次。

    (3)甲氨蝶呤：多推薦用於治療頑固的、對外用治療無反應的銀屑病。甲氨蝶呤常被看作是治療嚴重銀屑病的」金標準」，劑量是每周口服5～20mg，療前給於2．5～5mg，觀察機體的特異反應，如能耐受則可長期使用。另一 種方法是口服2·5毫克，連服5天，休息2天，再服5天，再休息7天。也有人根據表皮細胞動力學原理，提出口服2·5～7·5毫克，每12小時1次，在36小時內共服3次，以後每周以同樣方法給葯。長期使用應注意肝毒性，每天可給以5mg葉酸，可明顯減輕不良反應，特別是噁心。因可致畸，故孕婦和哺乳期禁用，且致少停葯3個月後方可受孕。許多藥物，尤其是與水楊酸、非甾體消炎藥(NSAIDS)、青黴素、甲氧苄啶、克霉唑、丙磺舒、阿維A酸及環孢素等同用時，可加重甲氨蝶呤的毒性。

   (4)環孢素：可用於常規治療無效的嚴重銀屑病，效果較好，但維持量也較高，很難停葯。一般用5～10mg／(kg·d)，維持量3～5mg／(kg·d)。一般於服藥後一周內見效。應注意許多藥物同時使用可增加環孢素的血漿濃度，如鈣通道拮抗劑、多西環素、紅霉素、口服避孕藥和酮康唑等；可增加環孢素的腎毒性。在臨床上應注意。

   (5)維A酸：多用於治療嚴重或治療抵抗的患者，對紅皮病性和膿皰性銀屑病療效好。與環孢素和甲氨蝶呤相比開始作用緩和，但作用後期減弱。與PUVA或UVB聯合應用可增加療效，並減少劑量。因維A酸可致畸，所以育齡婦女需停葯2年方可受孕 。

    (6)羥基脲：只作為三線用藥，僅用於治療其他系統用藥無效或有禁忌的患者，曾有治療膿皰性銀屑病的報告。本葯適用於廣泛性，頑固性銀屑病和膿皰型及紅皮病型銀屑病。用量為每次500毫克，一日2次，4周為一療程。

    (7)糖皮質激素：系統應用糖皮質激素最嚴重的危害是停葯反跳，甚至導致泛發性膿皰性銀屑病。因此推薦有下列情況者方可使用：長期應用其他方法仍不能控制的紅皮病性銀屑病；其他藥物禁忌或無效的膿皰性銀屑病；嚴重的銀屑病性關節炎有導致不可逆關節損害者，但減葯過程應加免疫抑製劑。

   （8）國內報道採用雷公藤治療銀屑病，起效較快1～2周，顯效2～4周，慢者2～3月，尤其對膿皰型及紅皮病型銀屑病有較好的療效。也有報道採用復方丹參或當歸注射液等治療銀屑病，都取得不同程度的療效。筆者用丹參酮或白芍總苷治療銀屑病也有一定的療效。

    在銀屑病的治療過程中，特別是在銀屑病對治療抵抗時，應對銀屑病的診斷和治療進行全面的重新評價.銀屑病不僅受遺傳影響，而且還有環境因素起作用，因此要設法去除或調控激發因素，這一點非常重要。研究顯示，心理影響較大的患者對治療反應差，將來用監測心理壓力的技術來促進心理調適，可改進治療效果。要引用生物—心理—社會醫學模式的整體觀念對銀屑病患者進行全方位的醫療。

    應重視中西醫結合治療。 可積極採用內外藥物相結合的辦法；特別是外用藥可採取輪替療法。 銀屑病的聯合療法：同時用兩種不同療法已成為處理銀屑病的重要手段，目的是增加療效而減少不良反應。

[ 本帖最後由 tiandou1975 於 2009-2-6 17:06 編輯 ]
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