ESHRE 指南：女性過早卵巢功能不全的管理

2016 年 1 月人類生殖學雜誌刊發了歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）發布的女性過早卵巢功能不全（POI）的管理指南，該指南小組針對過早卵巢功能不全診斷和治療制定了 99 條指導意見，並回答了 31 個關鍵性問題。

1. 2008 年美國生殖醫學協會 POI 診斷標準生化指標 FSH> 40 IU/l；然而在該「指南」中，POI 被重新嚴格定義：月經稀發或閉經至少 4 個月；兩次 FSH 水平>25IU/L（間隔 4 周檢測）。

2. POI 病因尋找重視患者遺傳學檢查，包括染色體異常和脆性 X 前突變檢測等；強調自身免疫疾病抗體 21OH-Ab/ACA 和 TPO 抗體檢測的重要性。

3. POI 疾病對患者身心健康影響：預期壽命縮短、不孕不育、心血管疾病風險增加、骨密度降低、性功能減弱、負面心理。

4. POI 患者生活方式的改變（戒煙、適當身體鍛煉和保持健康體重等）可降低心血管疾病和骨密度降低的風險。

5. 激素替代治療（HRT）的療效是明確的，其不僅可改善其癥狀並能降低其併發症的發生率。

6. 與炔雌醇和結合雌激素相比，雌二醇是治療 POI 患者最佳的雌激素。

7. HRT 方案中雌激素應聯合孕激素治療，孕激素可保護子宮內膜。

8. 乳腺癌患者禁止使用 HRT 治療；對於無乳腺癌病史的 POI 患者，HRT 治療並不會增加其發生乳腺癌風險；BRCA1/2 突變預防性切除卵巢的患者，仍然可以使用 HRT 治療。

9. 不同 POI 患者給藥方式不同（口服和經皮），有高血壓、靜脈血栓風險高和肥胖的 POI 患者應選擇經皮給葯。

10. 對於 Turner 綜合征或其他染色體異常引起的 POI 女孩，給予 HRT 青春期誘導治療。

POI 是指女性 40 歲之前卵巢功能喪失，表現為閉經或月經稀發，伴有促性腺激素升高和雌激素降低。其發生率約為 1%。

出現閉經或月經稀發癥狀至少 4 個月時間，兩次 FSH 均 > 25IU/L（間隔大於 4 周以上）。（專家建議 GPP）

為了明確 POI 的病因，懷疑 POI 的婦女需要完善哪些檢查？

1. 非醫源性引起的 POI，均應進行染色體檢測。（證據等級 C）

2. 脆性 X 前突變檢測。（證據等級：B）

3. 常染色體遺傳檢測不作為常規 POI 患者檢測項目，除非其有證據表明患者可能是特定突變。（GPP）

4. 病因不明或懷疑自然免疫疾病的 POI 患者行 21OH-Ab（或 ACA）篩查，如果 21OH-Ab/ACA 篩查陽性的 POI 患者諮詢內分泌專家以排除 Addison』s disease 的可能。（證據等級 C）

5. 病因不明或懷疑自然免疫疾病的 POI 患者行 TPO- Ab 檢測，TPO 抗體陽性的患者每年進行促甲狀腺激素（TSH）檢測。（證據等級 C）

6. 沒有充足的證據對 POI 患者進行糖尿病篩查。

7. 沒有充足的證據對 POI 患者進行感染篩查。

8. 評估醫學或手術對卵巢功能的損傷對 POI 患者的影響。

9. 儘管沒有證明吸煙與 POI 有因果關係，但是吸煙可導致絕經時間提前。因此，一旦患者出現 POI 傾向，醫生應建議患者戒煙。（GPP）

10. 但絕大多數 POI 患者是查不到病因的。

1. 對患者壽命的影響

未經治療的 POI 患者其預期壽命將會縮短，其主要由於心臟疾病引起。為了降低 POI 患者的心血管疾病的發生率，專家建議 POI 患者應該戒煙、進行適當鍛煉和保持健康體重。（證據等級 C）

2. 對受孕的影響

（1）POI 患者自然受孕的可能性很小，但沒有生育要求的 POI 患者仍然要進行避孕。（GPP）

（2）目前沒有有效的治療手段提高 POI 患者的卵巢功能和自然受孕率。（證據等級 A）

（3）目前卵細胞捐贈是 POI 患者受孕的可靠選擇。（證據等級 C）

（4）確診為 POI 的患者，已沒有保留生育能力的機會。（GPP）

3. 對妊娠的影響

（1）自發性 POI 和大多數化療藥物所致 POI 患者，自然懷孕後其母嬰結局與正常婦女妊娠無差別。（證據等級 B）。

（2）卵細胞捐贈受孕的 POI 患者其風險相對較大，其應到臨床經驗豐富產科就診（證據等級 C）。

（3）子宮部位曾接受放射治療的孕婦產科併發症率較高，因此其應到臨床經驗豐富產科就診。（證據等級 C）。

（4）Turner 綜合征患者妊娠，其產科和非產科併發症發生率均較高，因此其應到心臟病專家水平較高的產科就診。（證據等級 D）

（5）心內科專家應參與到接受蒽環類和或心臟放療的孕婦的診療中。（證據等級 D）

4. 對骨骼健康的影響

（1）POI 會有骨密度降低的風險（證據等級 B）。

（2）女性應該保持一種健康的生活方式，包括負重鍛煉、不吸煙和維持正常體重等保持骨骼健康。（GPP）

5. 對心血管系統的影響

（1）POI 女性其患心血管疾病風險增加，其應該改變其生活方式包括戒煙、進行適當鍛煉和保持健康的體重。

（2）POI 患者早期接受激素替代治療可以降低其心血管疾病的風險，其激素替代治療療程從發現 POI 到正常女性絕經年齡。

6. 對心理健康的影響

POI 診斷對患者的心理健康有負面影響，並影響其生活質量。（證據等級 D）

7. 對性功能的影響

（1）定期詢問 POI 患者性健康和性功能。（GPP）

（2）適當的激素替代治療可改善 POI 患者性功能。如果有性交不適，局部給予雌激素。（證據等級 C）

（3）POI 患者應知道睾酮可以作為激素替代治療的補充藥物，但是長期的療效和影響未知。

激素替代治療（HRT）可用於改善 POI 患者低雌激素癥狀。（證據等級 C）

（1）醫生應建議 POI 患者使用 HRT 治療以預防心血管疾病和骨質疏鬆。（證據等級 C）

（2）在自然絕經年齡前使用 HRT 並不增加女性患乳腺癌的風險。（證據等級 D）

（3）激素替代治療方案中雌激素應該聯合孕激素以保護子宮內膜。（證據等級 B）

（4）雌激素替代治療方案中雌二醇優於炔雌醇和結合雌激素。（證據等級 C）

（5）HRT 治療使用孕激素是有益處的，最佳方案為口服雌孕激素聯合療法。

（6）HRT 治療使用雄激素證據有限，其對 POI 患者長期的健康影響至今不清楚。如果使用雄激素，患者應每 3～6 月複診，最長使用 24 個月。

（7）Turner 綜合徵引起的 POI，HRT 治療應貫穿整個青春期至自然絕經年齡。

（8）乳腺癌患者禁忌使用 HRT 治療。（證據等級 B）

（9）BRCA1/2 突變患者預防性切除卵巢後，如果沒有乳腺癌病史，可選擇 HRT 治療。（證據等級 C）

（10）因子宮內膜異位症切除卵巢的患者，使用雌孕激素聯合療法可預防疾病複發和改善疾病癥狀。（證據等級 C）

（11）偏頭痛不是 POI 患者 HRT 治療的禁忌症。（GPP）

（12）如果在 HRT 治療過程中偏頭痛癥狀加重，可減量或更改治療方案。（GPP）

（13）高血壓不是 HRT 治療的禁忌證。（GPP）

（14）  如果 POI 患者伴有高血壓，最佳給藥方式為經皮注射雌二醇。（證據等級 C）

（15）  有靜脈血栓形成高危風險的 POI 患者，最佳給藥方式為經皮注射雌二醇。（證據等級 B）

（16）有靜脈血栓病史的 POI 患者在使用 HRT 治療之前應徵詢血液科專家。（GPP）

（17）肥胖患者或超值 POI 患者，最佳給藥方式為經皮注射雌二醇。（證據等級 C）

（18）子宮肌瘤不是 POI 患者使用 HRT 治療的禁忌證。（證據等級 B）

（1）HRT 誘導青春期原則：12 歲開始使用低劑量雌二醇替代治療，2～3 年內逐漸增加劑量直至達到常規劑量。（證據等級 C）

（2）由於診斷較晚的青春期女孩，可改變 HRT 誘導治療方案。（證據等級 D）

（3）最佳的給藥方式（口服和經皮雌激素）證據不足，因經皮雌激素有更高的生理雌激素濃度，經皮雌激素認為更佳。（證據等級 B）

（4）HRT 誘導青春期治療禁止使用口服避孕藥。（證據等級 D）

（5）青春期誘導治療方案中雌激素至少兩年以上後加用孕激素聯合治療，或者應用雌激素後出現子宮內膜突破性出血。

注釋：本指南證據等級分為 A、B、C、D 和 GPP，A 的證據最強，GPP 僅為專家建議。

編輯：高瑞秋

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