皮科寶典丨斑禿治療全解析

本文來源：國際皮膚性病學雜誌

文章作者：馬萍萍 郭紅衛 史建強

斑禿(AA)是一種驟然發生的毛髮缺失疾病，以特徵性的圓形、卵圓形非瘢痕性斑塊為特點，可自行緩解或加重，發生於任何年齡，主要累及青少年，無性別差異。依據嚴重程度可分為斑片狀禿髮、全禿和普禿。遺傳易感性、環境因素和免疫因素是斑禿的主要病因。臨床療法主要分為局部治療和系統治療。

1.1 皮損內注射糖皮質激素（ILCS)：

ILCS常用於治療成人斑片狀禿髮。注射部位常深達真皮深部或皮下組織的上層，濃度為2.5~10mg/ml，最咼不超過20mg/ml，成人常用濃度為5mg/ml，眉毛處最佳使用濃度為2.5mg/ml。

一般4個月可看到毛髮再生，6個月無效者應該停止治療。Ganjoo等對60例共70塊禿髮區的斑禿患者進行局部注射,5mg/ml，毎處注射0.1ml，間隔25px，每處斑片的總劑量不超過3ml，4周為1個療程，持續24周，療效的評估以75%的毛髮再生率為基準，4周及12周後的比率分別為5%和47%，24周後僅3例患者未達到75%的再生率。

一些患者由於外毛根鞘氧化還原蛋白還原酶-1的表達降低而對糖皮質激素不敏感。不良反應包括暫時的皮膚萎縮、血管擴張及少見的過敏反應，如果注射部位接近眉毛，可引起白內障和眼內壓升高。

1.2 皮損內注射富含有血小板的血漿(PRP)：

PRP包含20多種不同的生長因子，有利於細胞的增殖和分化及瘢痕和傷口的癒合。近期研究發現，PRP有利於真皮乳頭細胞的增殖，剌激胞外信號調節蛋白激酶的傳導通路。PRP還可以激活刺激毛囊生長的纖維生長因子-7和聯蛋白。同時PRP也是一種潛在的抗炎物質，能抑制細胞因子的釋放，減輕局部的炎症反應。

Trink等3進行的一項隨機、雙盲、對照試驗中分別對45例斑禿患者進行皮損內注射3.5倍外周血計數的PRP、糖皮質激素和安慰劑，1個月1次，持續治療1年，結果發現，PRP與糖皮質激素都能促進毛髮再生，PRP的療效果明顯高於糖皮質激素，PRP組96%的患者再生毛髮為黑色，而糖皮質激素組僅為25%。PRP還能減輕毛髮的營養失調，代表細胞增殖標誌的Ki-67水平也明顯升高。治療期間無不良反應。

1.3 外用糖皮質激素和米諾地爾溶液：

兩者是治療斑禿的傳統經典方案。外用中效和強效糖皮質激素廣泛用於治療斑秀，不同類型外用的糖皮質激素的有效率也不同。

雖然療效不一，但使用方便。停葯或持續外用糖皮質激素治療，複發率達37%~63%，不良反應包括毛囊、皮膚萎縮和毛細血管擴張。米諾地爾用於促進頭髮生長已有20多年的歷史，至今機制仍不明確。血管舒張、血管生成、促進細胞增殖及鉀通道開放都曾報道過。1%和5%的米諾地爾常用於脫髮面積>50%的斑禿患者，每天2次5%米諾地爾是斑禿的常用方法。

5%米諾地爾單獨或聯合皮損內注射糖皮質激素(2.5mg/rnL)可用於治療眉毛型斑秀。常見的不良反應是接觸性皮炎和多毛症。泡沫型米諾地爾因不含丙二醇可有效地減少治療的不良反應。

1.4 地蒽酚：

是一種刺激劑，通過產生自由基，發揮免疫抑制和抗炎的功效，進而用於斑禿的治療。常用濃度為0.5%~1%地蒽酚短期接觸治療，開始2~3周每次20~30min，之後每天接觸時間逐漸增加5min，直到1h或出現紅斑/瘙癢癥狀為止，維持最後的接觸時間長達3~6個月，治療期間治療部位應避光，並避免接觸眼睛。不良反應為嚴重的刺激反應、毛囊炎、局部淋巴結腫大及皮膚、衣服、頭髮色素沉著。

1.5 免疫製劑治療：

局部免疫製劑治療的原理是受損皮膚接觸致敏原而誘發變態反應性接觸性皮炎，基氯苯(DNCB)是第一個用於治療斑禿的致敏劑，但因有致癌作用，不再做為首選。二苯基環丙烯酮(DPCP)和鯊稀酸丁二酯是另外2種治療斑禿的致敏劑。

首先在受損部位塗用2%的DPCP，避光1-2d後洗掉，連續2周後，改用0.0001%的DPCP，逐漸增加濃度，直到皮損處有輕微的紅斑或瘙癢癥狀，一旦達到能產生過敏反應的合適濃度後，每周使用相同的濃度並避光48h。

毛髮完全再生後再持續治療3個月，隨後9個月內逐漸減量至終止，若6個月無治療反應，則認為DPCP是無效的。不良反應包括頸枕部淋巴結腫大、頭面部紅斑、蕁麻疹、感冒癥狀、多形紅斑反應和色素失調。

1.6 鈣調磷酸酶抑製劑：

局部磷酸酶抑製劑能夠抑制T細胞一些細胞因子的轉錄活性，限制T細胞的活化。Ucak等通過試驗研究，比較磷酸酶抑製劑和糖皮質激素的療效，發現兩者相比差異無統計學意義，但磷酸酶抑製劑明顯減少了外用糖皮質激素的不良反應。

Kuldeep等通過對照試驗研究，比較了局部外用戊酸倍他米鬆軟膏、皮損內注射糖皮質激素和磷酸酶抑製劑軟膏治療局限型斑禿患者的療效，入組78例斑禿患者，其中28例外用0.1%的戊酸倍他米松，每天2次，25例皮損內注射糖皮質激素(10mg/ml)，3周1次，其餘25例用0.1%的磷酸酶抑製劑軟膏，每天2次，持續治療12周。12周後，以75%的毛髮再生率為基準，三者的促發生長率分別為60%，53.6%和25%，對於局限型斑禿患者皮損內注射糖皮質激素仍是最好的選擇。

1.7 局部光療：

PUVA光療通過減少毛囊周圍炎症細胞的浸潤可有效治療斑秀。PUVA和PUVAsol療法也是治療斑禿的方法。PUVA聯合口服糖皮質激素可治療頑固性全禿和普禿。308準分子激光可使斑禿皮損處41.5%的毛髮再生，但對全禿/普禿效果不佳。

Ohtsuki等報道，利用一種新型的單色308nm準分子光治療16例斑禿患者，發現局限型患者的毛髮再生率為86%，泛髮型患者的毛髮再生率為89%。液氮冷凍可改善皮損局部的血供，促進毛髮生長。1例經傳統治療無效的斑禿患者應用點陣鉺玻璃激光後毛髮完全再生。

1.8其他：

前列腺素衍生物能剌激小鼠靜止期和生長期的毛囊和毛囊黑素細胞，誘發毛囊由靜止期向生長期轉換，啟發了皮膚科醫生用於治療禿髮，Ahluwalia等在一項雙盲、隨機、對照研究中發現，0.03%比馬前列素眼藥水可使睫毛再生。

有學者用辣椒素和0.05%氟倍他索治療50例斑禿患者6周，12周後兩組的毛髮再生率為9.5%。局部使用5%蒜凝膠聯合1%的倍他米松膏3個月，與單獨使用倍他米松相比有明顯的頭髮再生。

2.1糖皮質激素：

一般來說，新發病的斑禿患者採用系統糖皮質激素治療，療效優於慢性斑禿、匍匐型脫髮和普禿。每天口服地塞米松0.5mg/kg，聯合肌內注射糖皮質激素每月40mg可有效治療斑禿。

Yang等分別給予口服潑尼松龍或靜脈甲潑尼龍衝擊治療85例嚴重斑禿患者（脫髮面積>50%)，發現療效主要取決於疾病的嚴重程度和病程，而與治療方式無關，口服糖皮質激素衝擊療法可作為首發1年以內的嚴重斑禿的一線治療。

系統糖皮質激素治療的不良反應包括高血糖、骨質疏鬆症、白內障、免疫抑制、情緒改變、肥胖、痛經、痤瘡和庫欣綜合征。由於不良反應和高複發率，很少選擇系統應用糖皮質激素治療斑禿。

2.2 免疫抑製藥：

環孢素能抑制T輔助細胞的活化及白細胞介素-2和干擾素-7的產生，抑制天然殺傷細胞的殺傷活力。由於環孢素具有腎毒性、免疫抑制、高血壓、多毛症的不良反應和高複發率，不作為治療斑禿的最佳選擇。甲氨蝶呤和硫唑嘌呤是另外2種治療斑秀的免疫抑製劑。

Royer等進行的一項回顧性研究發現，14例嚴重斑禿的兒童用甲氨蝶呤，平均劑量為每周18.9mg，有效率為38%。有研究發現，硫唑嘌呤每天2mg/kg使用6個月，平均頭髮生長率為52.3%，硫唑嘌呤治療3個月後開始有反應。兩者的不良反應有胃腸道不適、血細胞異常和肝酶的升高。

2.3 柳氮磺胺吡啶：

有免疫調節和免疫抑制的作用，抑制炎症細胞的趨化性、細胞因子和抗體的產生。Aghaei等在一項非對照、開放性研究中發現，使用柳氮磺胺吡啶治療斑禿，毛髮完全再生率為27.3%，部分再生率為40.9%。柳氮磺胺吡啶起初1個月為0.5g每天2次，之後lg每天2次，治療1個月，最後1.5g每天2次維持4個月，複發率為45.5%。不良反應為腸胃不適、皮疹、頭痛和生理失調。

2.4 其他：

斑禿患者P物質激發肥大細胞脫顆粒，誘導毛髮進人退化期，非索非那定能夠抑制P物質的活性。Inui等研究發現，非索非那定能夠增強伴有特應性皮炎的斑秀患者的毛髮再生率，但由於非索非那定特殊的抗組胺作用，僅對伴有特應性皮炎的斑禿有效。

斑禿常與精神疾病高度並存（主要為自我調節失調、焦慮和抑鬱），8例斑禿患者給予帕羅西丁20mg，5例給予安慰劑治療3個月，完全頭髮再生試驗組有2例，安慰劑組有1例，帕羅西丁組4例有局部頭髮再生。

有作者研究了21例廣泛型斑禿患者，其中12例經3~8期的催眠治療後，頭髮再生率為75%~100%，4個月至4年的複發率為42%。淋巴細胞表達各種影響T細胞功能的K離子通道，Kvl.3通道阻滯劑可能是治療斑禿新的選擇。

兒童斑禿並不少見，多數患兒1年內未經治療毛髮可自然再生，同時考慮到患兒的生長發育及全身狀況，應與父母共同商討，採取合適的兒童能接受和耐受的最佳治療方案。

依據患兒疾病的嚴重程度，局限型斑片狀禿髮首選中效糖皮質激素和(或)聯合2%米諾地爾溶液；快速進展型、泛髮型斑禿可適當口服潑尼松龍，初始量為每天0.5~0.8mg/kg，2個月後逐漸減量，同時聯合外用糖皮質激素和米諾地爾溶液；慢性泛髮型斑禿患兒外用糖皮質激素聯合米諾地爾溶液是第一選擇，亦可局部應用DPCP或PUVA治療。

目前皮損內注射糖皮質激素仍是治療大多數斑禿較好的方案，探討性的免疫治療方案療效均不理想，一些療法顯示有效，但需要進一步研究和評估。由於斑禿患者常與精神心理相關，心理支持療法成為斑禿治療過程中一項有價值的輔助手段。全基因組關聯研究及免疫學的發展必將推動斑禿病因學的進展，也將為有效的治療斑禿帶來新的希望。

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