王福根推拿心得

 脊椎的觸診的方法

一、觸診的方法

系用手觸摸患處，體會手下的感覺。有時為了進行比較、鑒別，也要觸摸周圍的健康組織(包括對稱的部位)。根據不同的組織，不同的部位或深淺，採用的方法和力度也不一樣。淺表病變在觸摸時不要過於用力，肌肉深層的病變必須用中等的力量才能找到痛點，近骨膜處損傷或關節微小移位往往用力較重才能發現。其觸診法主要有如下幾種：

１.手指觸診法

最常用的方法。檢查局限性病變時，一般用拇指或食指指腹觸診；病變範圍微小或病變在骨突的側方（如棘突的側方）時，還可以用拇指指腹的兩側按壓尋找。由於指腹的感覺靈敏，因此可辨別或感覺組織的厚度、硬度、柔韌度及彈性等，還能準確地給患部適當的壓力刺激，以誘發病變部位的疼痛。手指觸診法在觸摸脊柱時，又分為三指、雙拇指和單拇指觸診法：

（１）三指（食、中、無名三指）觸診脊柱法:中指駕在棘突頂上，食、無名二指分別放在棘突旁，迅速沿脊柱滑動，以覺察生理曲線是否存在，或消失、反張、成角、後凸、內凹、畸形等。再查棘上胸韌帶有無變化、棘突有無偏歪等。

（２）雙拇指觸診法（也稱「八」字觸診法）：雙手四指微屈，拇指輕度背伸外展，呈外「八」字式，用雙拇指指腹橈側在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向，或與脊柱縱軸方向垂直，按順序依次左右分撥，檢查有無纖維斷離、鈍厚、變硬、攣縮、彈性變差等，同時查棘突位置和棘間隙大小的變化等。

（３）單拇指觸診法：用一手拇指指腹橈側在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向一致，或與脊柱縱軸方向垂直，按次序依次左右分撥、按、摸，檢查有無軟組織損傷和解剖位置的異常。

２．手背觸診法

主要用於測定皮膚的溫度。

３．雙手觸診法

主要用於檢查關節。即用一手操縱關節遠端的骨骼，另一手放在受檢查的關節作觸診。例如，要尋找關節間隙或了解是否有錯位，以操縱關節遠端 骨骼的手運動遠端，則關節間的相對運動容易被另一手探知。

４．肘壓觸診法

對於深部的病變，需用較大的力量才能刺激或觸到病變部位。因肘壓可使力傳遞較深，故可用肘壓法。例如，腰部深層和臀部深層的病變，可通過肘壓法來觸之。

５．探棒觸診法

對於肌肉豐厚，病變部位較深，面積不大的病變，手指的壓力不夠，而肘壓的面積又太大，不能很好尋找到病灶點或壓痛點，此時可以藉助探棒（像探針一樣，一般用優質木、牛角、塑料製成）來按壓探查，以尋找敏感點。如遇到腰部或臀部深層的病變。

６．探針觸診法

對更細微而較表淺的病變部位，用指腹側方探摸面積顯得過大，可改用探針或火柴頭來按壓，以尋找敏感點。如枕大神經病在枕部可用探針來尋找病變點。

７．組織分層觸診法

在組織豐厚，分層多的部位，區分病變在哪一層是件較困難的事。觸診時可利用肌纖維的走向來區別。一般順著肌纖維走向推動，肌肉一般不受較大的刺激；垂直於肌纖維走向推動，肌肉感覺到較大的刺激。例如在背部，表層是上肢肌，纖維基本上是橫行走向；深層是豎脊肌，肌纖維是縱行走向。手指縱向推動時，被刺激部位出現敏感點，說明病變部位在上肢肌；反之，向橫行方向推動時，被刺激部位出現敏感點，說明病變在豎脊肌。

二、觸診的要點

１．觸診的按壓方嚮應當是與骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易誘發疼痛反應，從而有利於找出病變部位。如腰三橫突綜合症，按壓方嚮應正好是橫突尖指向的平面。棱形肌損傷按壓的方向是肩胛骨內緣指向的平面。

２．查體時應以壓痛部位為準，而不應以患者平時感覺到的疼痛部位為準。因為，深部疼痛感覺定位不清晰，患者自己往往找不到具體的病痛點，而真正的壓痛點卻不是患者平時感覺到的痛點。患者自己定位是摸糊的或捉摸不定的。因此，醫生應細心查體，準確判斷。

3．觸診時應注意對比檢查，以便比較鑒別其異常改變。即注意對比肌緊張程度、皮膚的溫度、皮下結節、條索、硬塊等，應與相對稱的健康組織對照以助確診。

４．觸診時要根據手感和病人的反應悉心體會，即根據軟組織異常改變的性狀和特點，壓痛的部位及性質，病人的反應，損傷點在淺層還是深層等進行定性定位。再根據自己對解剖的熟悉和豐富的經驗，加以綜合分析、體會。最後作出判斷：是新鮮損傷還是陳舊性損傷；關節是否發生微小移位，移位的方向和程度，是否影響到神經、血管等。

５．確定棘突有無偏歪時，應注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需觸摸、比較下述四條線才能判定（注意與先天畸形區別）。

（１）中心軸線：又稱後正中線，為通過脊柱中心的想像的一條直線。

（２）棘突側線：（棘突旁線）通過各棘突側緣的連接線。

（３）棘突頂線：即每個棘突上、下角的連線，各棘突頂線的連線重疊於或平行於中心軸線（在中心軸線的矢狀面內）。

（４）棘突尖線：是上位棘突下角尖與下位棘突上角尖間的連線。

正常人兩棘突側線均應與中心軸線平行，棘突頂線和尖線應與中心軸線重合（或平行）。一般情況下，當棘突偏歪時，其頂線偏離中心軸線，側線在此處成角而成一曲線，尖線則呈斜形方向與中心軸線相交。椎體發生不同的移位時，棘突則會出現相應的變化。這些變化可用拇指觸診檢查，並與相鄰上下棘突相比較。必要時使脊柱前屈、後伸及左右旋轉，反覆對比就能作出正確判斷。個別時候能遇到棘突有先天變異者，可酌以頂線為主，與中心軸線相比較。

（一） 病史特點

1. 靜息痛與運動痛。腰椎管外軟組織損害由於肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長期處於某種體位，尤其是靜卧狀態，勢必加重缺血性損害，最終導致病損處軟組織無菌性炎症的加劇。這種情況下，軀體只要進行適當的活動或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。而腰椎管內硬膜囊外和神經根鞘膜外脂肪結締組織的炎症反應，只有採取制動的卧姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立狀態下的活動只能使神經鞘膜外軟組織無菌性炎症加劇，因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛，有時表現為運動之後突發疼痛，僅在靜卧時才能緩解這種病理性刺激。

2. 腹壓增高對疼痛的影響。椎管內病變由於腦脊液壓力的增高而對神經根或硬脊膜產生直接加壓作用，當神經處於激惹狀態時，自然會因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。

3. 一日疼痛的變化。晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時刻因痛醒而不能平卧，須起身活動後方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點。而腰椎管內病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。

4. 下肢疼痛的性質。下肢疼痛（廣義的坐骨神經痛）不論是牽涉痛抑或是放射痛均可由椎管內椎竇神經所支配的硬脊膜、後縱韌帶、黃韌帶區域受刺激引起牽涉痛，神經根受累導致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經干枝的刺激引起放射痛及其本身損害區域引起牽涉痛。但對其下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內靜脈壓極度升高，此時可以增加受累的硬脊膜與神經根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當多的病例在主訴中均敘述因腰負重而使疼痛發作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經休息制動後疼痛可自然消失。

6. 病程演變特點。椎管外組織損害性疼痛可以突然發作，但一般在短期內即可緩解，且間歇期（緩解癥狀）長，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內病變引起腰腿痛突發頻繁，間歇期隨發作次數增多而逐漸變短，發作期長，一般須2-6周經專門治療方能緩解。腰腿痛癥狀如果時輕時重，反覆發作。甚至也無明顯的誘因，發作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發作由開始自行緩解轉而不能緩解，應考慮腰椎管內外混合型病變所致。提示兩類不同損害導致腰脊柱的穩定性破壞，也是病情嚴重性的表現。

7. 馬尾神經損害是椎管內病變的特點。腰椎管狹窄症，椎間盤巨大突出或椎管內腫瘤均可導致馬尾神經壓迫性損害。發病初起為缺血性局限性蛛網膜炎，功能性損害，臨床表現為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現間歇性跛行，一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧後疼痛即刻緩解，如此癥狀循環出現。馬尾損害嚴重時，邁台階或上下階梯時出現扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。

8. 椎管內的極端情況。倘若腰痛或腰腿痛持續發展，進行性加重，任何非手術治療也無濟於事，且出現下肢無力、沉重或萎縮現象，則要高度懷疑椎管內腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等，則應考慮腰椎管內蛛網膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應進一步排除硬膜內髓外血管腫瘤或變異。

9. 牽涉性腰背痛。原發性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在節段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當成原發性腰背痛而誤診誤治，應引起警覺。這種病人其損害並非在疼痛部位的組織，也並不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經支配與腰骶部組織節段性相關的內臟器官組織中，即內臟傷害感受產生疼痛可被覺察於皮區。臨床實證中，婦科疾病(如痛經、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結石等）、後位闌尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

（二）理學檢查。由宣蟄人提出並推薦的「腰脊柱三項臨床試驗」對腰椎管內病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症、神經根與硬膜囊外炎性組織反應，神經腫瘤等均可出現三項試驗共同陽性體征。該檢查臨床上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。

1. 胸、腹部墊枕試驗臨床意義

（1）　胸部墊枕試驗陽性，提示腰椎管內病變。

（2） 腹部墊枕試驗陽性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。

2. 腰脊柱側彎試驗臨床意義

（1） ①脊柱彎向患側引發腰骶部深層疼痛或並發臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽性體征，可判斷有椎管內發病因素。

     ②脊柱彎向健側達到極度時，使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢徵象完全消失，也示為本試驗陽性。

（2） 若脊柱彎向健側而出現患側腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

（3） 若無論是脊柱向患側或健側彎曲時，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。

3. 脛神經彈撥試驗臨床意義

    凡檢查時彈撥脛神經干出現局部疼痛或小腿傳導性酸麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經干或膝關節後部關節囊，則可引出假陽性體征。

（一） 腰椎管內病變

1. 腰椎前屈後伸功能活動。腰部的前屈活動首先由髖關節屈曲來完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50%。腰部前屈活動中約75%主要依賴L.5-S.1之間的功能（其餘的25%功能由L2-5完成）。當L.5-S.1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時將會明顯限制前屈活動。而腰部後伸活動時，主要由腰椎2-5節段完成後伸活動。以上情況使L.5-S.1節段影響較小，因而腰部後伸活動受限併產生神經癥狀，應考慮L.3-4/L.4-5節段的病變。同理，影響坐姿工作的運動節段應該是L.5-S.1部位。

2. 腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內節段性損害。棘突間壓痛同時具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應考慮為椎間盤中央型或側旁型突出。當然，壓痛部位對區分脊柱的不同節段損害具有重要價值，尤其是棘突叩擊痛對椎管內佔位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。

3. 神經定位體征。具很高的診斷價值，但臨床表現較晚。

（1） 感覺減退或消失　。腰背部感覺神經分布，主要為脊神經後支支配；椎管內感覺纖維分布是由其後支發出的椎竇神經支配，肢體則以脊神經前支所組成的神經叢發出的感覺支支配。所以受累神經根支配相應的皮區感覺障礙可以作為腰椎管內病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內外兩種病變之後。因為坐骨神經干及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時，也會產生與腰部神經根本身受壓一樣的所支配的皮感區域感覺減退或消失。臨床所見的坐骨神經痛與小腿外側的痛覺過敏或減退，是椎管內外損害兩者共同所有的體征。

①大腿外側皮區。來自腰叢（L.2、3）神經分支。

②小腿前內側皮區。來自腰叢（L.4）神經分支。

③大腿後外側、小腿外側皮區、足外踝、足背及內側三個足趾皮區。來自骶叢（L.5-S.1）神經分支。

④大腿後側、小腿後側、足底或足外側緣及外側二個足趾皮區。來自骶叢（L.5-S.1、2）神經分支。

（2） 肌力減弱。不同部位肌力減弱反映受累神經節段。如股四頭肌肌力減弱反映L.2、3、4節段性受累（伸膝↓）；脛前肌肌力減弱反映L.4節段受累（足背伸↓）；伸拇長肌肌力減弱反映L.5節段受累（拇背伸↓）；足跖屈與屈趾肌肌力減弱反映S.1節段受累（足趾跖屈↓）；但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動作（錦雞站立）可提示S.1神經節段受累與否。

（3） 反射障礙。下肢的腱反射具較準確的定位意義。在椎管內病變中能確定受累的神經節段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4節段的病變。跟腱反射降低或消失反映S.1節段的病變。若出現巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內病變考慮到頸胸椎部位的椎體束徵象，多為脊髓損害性病變所致。

4. 俯卧位屈膝伸髖試驗。L.4-5椎間盤突出刺激壓迫L.5神經根，此項試驗可以陽性。但是，如L.5-S.1椎間盤突出刺激壓迫S.1神經根，此項試驗不會引出下肢放射痛，所以能鑒別出L.4-5節段與L.5-S1節段神經損害。

（二） 腰椎管外軟組織損害

1、 壓痛點與牽涉痛

（1） 腰臀部壓痛點。臀上皮神經壓痛點；坐骨神經梨狀肌下出口處壓痛點；臀上神經梨狀肌上出口壓痛點；臀下神經梨狀肌下出口壓痛點；脛神經摑窩處壓痛點；臏下脂肪墊壓痛點；內踝下方壓痛點（脛後肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。

（2） 牽涉痛。椎竇神經或脊神經後支分布支配區域的軟組織損害可產生相似於脊神經根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊，且不一定很遠，少數情況可以抵達肢體末端。

2、 功能檢查。可以對壓痛點進行確認，有助於疼痛的定位。

（1） 直腿抬高試驗：坐骨神經緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗：內收肌群；

（3）髖外展試驗：臀中小肌；（4）髂脛束緊張試驗；（5）髖內旋試驗：梨狀肌；（6）骶髂關節試驗：「4」字試驗、岡司林試驗、愛利試驗；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥氏試驗：半月板；（9）抽屜試驗：膝關節交叉韌帶；

（10）股神經緊張試驗。

三、區別性質。依據臨床特點、影像學檢查和實驗室診斷可以明確病變性質。

（一）椎管內疾患

1、 腫瘤或特異病變

（1） 腫瘤：神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質細胞瘤、神經母細胞瘤、動靜脈瘤等。

（2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。

（3） 脊髓空洞症、多發性硬化。

2、 常見疾患。

（1） 腰椎間盤突出症（中央型、側旁型、外側型、極外側型、前方型）。

（2） 胸腰椎管狹窄症（先天性、發育性、退變性、外傷性、醫源性、混合性）。

（3） 腰椎滑移症（導致繼發性椎管狹窄）。

（4） 軟組織損害（黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化、脂肪結締組織變性攣縮等）。

（二）椎管外病變。

1、 腫瘤或特異病變

（1） 脊柱腫瘤、結核、嗜酸性肉芽腫。

（2） 脊柱損傷後遺症：擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。

2、 風濕類關節病。類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、李特氏綜合症、系統性紅斑狼瘡、痛風性關節炎、皮肌炎及反應性關節炎、骶髂關節疾患、股骨頭缺血壞死等。

3、 臟器疾患和系統性疾患。肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內分泌疾患（甲狀腺機能減低、糖尿病、醛固酮增多症）。

4、 血管疾患。血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓。

5、 軟組織損害（含肌筋膜痛綜合征、纖維肌痛綜合征）。大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內收肌群、腹側肌群、摑繩肌群、腓腸肌內外側頭、臏下脂肪墊、腓骨長短肌、脛後肌群、跗骨竇軟組織及跖腱膜等部位的損傷性無菌性炎症反應。

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強刺激的推拿手法 | 2009-9-16 20:26:02

此手法主要運用於椎管外軟組織急性損害疼痛病例的治療和對慢性椎管外軟組織損害的診斷；在不斷發掘出新的運用前境中，更擴大了強刺激推拿手法的適應症，比如：各科凝難雜症伴隨有椎管外軟組織損害者，運用強刺激推拿可取得立竿見影之治療效果。

  強刺激推拿手法作用耙點—即壓痛點，是其治療與診斷準確的可靠目標。強刺激推拿有效，則屬於軟組織損害病變範疇，銀質針或椎管外軟組織松解手術才有效；反之則無效。正確認識人體椎管外軟組織損害具有特定規律性壓痛點的基礎上，在其上行滑動按壓，可以達到消除局部病灶無菌性炎症的治療目的（病變初期輕症）；對病變嚴重病史較久遠者，也能起到暫時緩解臨床癥狀，消除部份無菌性炎症的診斷作用；在部份椎管外軟組織損害相關各科凝難徵象病例中，能立竿見影地使這些徵象立即消失，起到「急則治其標，緩則治其本」的祖國傳統醫學相同的指導作用。比如：頑固性呃逆、急性胃痛、腎結石急性硬阻性腰痛、腸硬阻、軟組織損害受到病毒感染誘發的耳鳴與腦鳴或視物不清、軟組織害性眩暈、頭痛等等雜症徵象，在其各自高度敏感性壓痛點行強刺激推拿，都可取得意想不到比傳統靜脈運用止痛劑或治療藥物產生更快速的止痛效果或使臨床嚴重徵象消失之目的，然後再進行對因常規治療。

診斷方面：強刺激推拿用於指導銀質針治療，尋找原發性椎管外軟組織損害病灶，當強刺激推拿後主訴疼痛與徵象緩解，則該推拿區域軟組織病變與主訴癥狀部位有密切相關性，銀質針治療也就有效。但也必須根據人體解部學知識、人體軟組織的生物力學與軟組織外科學理論將人體椎管外軟組織損害看成一個有機的整體，因為一處的軟組織損害會通過生物力學變化而影響到它處一處或多處軟組織生物力學發生變化，從而出現全身具有特定規律性的繼發性軟組織損害而出現複雜多變的臨床癥狀與體征。

操作：準確尋找壓痛點的基礎上，視患者賴受情況，先於壓痛點上施加較輕壓力不變維持一定時間，然後再加重一定力量再維持一定時間（每次約30秒），患者感覺疼痛減輕後再行滑動按壓，每處壓痛點操作約2分鐘。此時患者即感按壓部位比治療前大大減輕，並在它處壓痛點用同法進行推拿。如果將患者所有規律性壓痛點推拿完後，患者會感到主訴癥狀部位癥狀大大減輕或消失，全身輕鬆，頭腦清醒；此時證明推拿手法正確。如要達到此目的，則必須經過長期不斷研究椎管外軟組織損害性壓痛點規律與刻苦操練強刺激推拿技術，因為人體椎管外軟組織損害壓痛點變化規律是無止境的，它會因為治療的變化而變化。

強刺激推拿手法同於椎管外軟組織松解手術（稱為「以指代刀」），當作用力直接作用於病灶區域時，會使病灶部位的感覺神經未梢受到破壞，同時毛細血管破裂出血，產生新的損傷。當破壞了感覺神經未梢後，會出現即時的治療效果，減除了疼痛；但由於新的損傷，推拿部位會產生損傷性炎性反應過程，推拿部位會產生輕度炎性刺激疼痛（一般2-4天左右），但輕於治療前的主訴癥狀，當新的損傷性炎性反應過後，即可表現明顯的治療作用：疼痛減輕，肌痙攣緩解，起到了以松治療的臨床療效。所以強刺激推拿手法的治療間隔時間為3-4天為好。

壓痛點強刺激推拿只適用於椎管外軟組織損害的診斷與治療，所以必須首先運用腰脊柱三個試驗對腰脊柱椎管內外進行鑒別後才實用，對頸脊柱則結合頸椎六種功能活動如推拿後癥狀明顯緩解與否，則可鑒別頸脊柱椎管內外軟組織病變。

壓痛點強刺激推拿擴大在各種凝難雜症中的運用是我們軟組織外科工作者永無止境的目標

治療胸椎小關節紊亂的手法介紹

胸椎小關節紊亂是一種臨床多發病。從生理上來看:12 塊胸椎作為脊柱的一部分, 構成了人體力學支柱的重要組成部分; 胸椎椎管內有脊髓經過, 並且有很多功能各異的神經從胸椎旁邊經過。由於胸椎小關節數量多, 發生紊亂後所引起的癥狀、體征較為複雜, 具體表現與錯位胸椎平面的高低、數量的多少、累及組織的不同、組織累及的程度不一以及病程長短等諸多因素有關, 因此, 有較大差異: 如肌肉勞損、肋間神經痛、胸腹腔臟器功能紊亂以及頭頸部癥狀等。從形態結構上來看: 胸椎參與構成胸廓,憑藉關節囊、周圍韌帶以及肌肉等軟組織緊密結合與肋骨共同形成了較為穩定的狀態, 不容易受損, 故而臨床中胸椎小關節紊亂所致的疾病常常被誤診為心血管系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、神經系統疾病等等, 藥物治療收效甚微, 即使有效也往往停葯即再次發作, 嚴重影響了患者的工作、學習和生活。

筆者經過幾年的臨床探索, 並向有經驗的老師學習,對胸椎小關節紊亂的糾治有了點粗淺的認識, 並歸納出了治療胸椎小關節紊亂行之有效的十種手法, 現介紹如下。

1 　手法介紹

111 　衝壓法　以第五胸椎向左、第六胸椎向右旋轉移位為例。患者俯卧, 醫生站於左側, 以左手掌跟壓在第五胸椎棘突右邊, 右掌跟壓在第六胸椎棘突左邊, 然後囑患者作一深呼吸, 待呼氣將盡未盡時, 醫生用雙手同時施一寸勁衝壓。此時, 往往可以聽到清脆的關節彈響聲, 提示關節

複位。然後再檢查相鄰的上下關節, 若仍有錯位則依法再施。此法可以作為糾正胸椎小關節紊亂的通用手法, 尤其適合於小關節紊亂並伴有胸椎輕微前後滑脫者。

112 　旋轉衝壓法　此方法為衝壓法的衍生手法, 所不同之處在於衝壓時雙手作一順時針方向的旋轉。這樣衝壓力與旋轉力所形成的合力對於單純的胸椎旋轉錯位比衝壓法更省力。

113 　單掌振法　此法機理與衝壓法、旋轉衝壓法機理相同, 但施術時改雙手為單手。以第五胸椎向左旋轉移位為例。患者俯卧, 醫生立於左側, 右手掌抵住第五胸椎棘突,囑患者作深呼吸, 待呼氣將盡時, 右掌跟以寸勁向右衝壓,聽到關節彈響聲則提示關節複位。單掌振法較為適合於上中段胸椎小關節紊亂。

114 　膝頂擴胸扳法　又稱「胸椎對抗複位法」。具體操作時有三種方法: 患者面向靠背椅的靠背跨坐到椅子上, 雙手向上交叉抱於腦後, 醫生用膝蓋頂住偏歪棘突。A 法:醫生雙手從患者腋下向前, 然後繞向後上方, 抓住患者前臂, 慢慢向後拉患者前臂, 同時膝蓋稍微用力, 聽到關節彈響聲, 則提示關節複位。B 法: 醫生雙手托住患者肘尖向後慢慢扳動, 待活動到最大限度時輕微閃動一下, 聽到關節彈響聲則提示關節複位。C 法: 這一方法是我對前兩種手法掌握不太熟練時, 發現用A 法, 稍胖一些的患者不能忍受, 而B 法有時操作不慎會使患者感到肩部疼痛, 於是我就變通一下。醫生雙手從患者腋下伸出, 然後兩手向上勾住患者雙肩, 緩慢向後拉, 同時膝關節輕微向前抵住偏歪棘突, 待活動到最大限度時, 稍一加力即可聽到關節彈響聲。這種方法較為適合於上中部胸椎小關節紊亂。

115 　扳肩法　以第三胸椎棘突左偏為例。患者俯卧, 醫生立於患者頭側, 以左手小魚際壓住第三胸椎棘突右側, 同時右手向左上方扳患者右肩, 聽到彈響聲則提示關節複位。此法較為適合於上中段胸椎小關節紊亂。

116 　指推法　以第十一胸椎棘突右偏為例。患者俯卧, 醫生立於患者右側, 雙手拇指重疊抵住偏歪棘突, 逐漸加力向左推之, 聽到關節彈響聲則提示關節複位。指推法適合於頸胸椎交界、胸腰椎交界關節紊亂及身體較瘦弱、關節囊較為鬆弛的患者。

117 　捶擊法　以第二胸椎棘突右移為例。患者俯卧, 醫生立於右側, 左手拇指擠壓住偏外的棘突並用右拳擊之, 聽到關節彈響聲則提示關節複位。操作時要注意不可驟用暴力, 對有骨質疏鬆或導致骨質疏鬆疾病的患者禁用。此法適用於上中段胸椎小關節紊亂。

118 　雙手重疊按壓法　患者俯卧, 醫生立於左側, 雙手重疊於中段胸椎棘突之上, 囑患者做深呼吸, 待呼氣將盡時以寸勁按壓, 聽到關節彈響聲則提示關節複位。此法適合於脊柱甩鞭傷的新傷, 複位成功時的關節彈響聲有人稱為「放鞭炮」。

119 　坐位旋轉推法　以第十二胸椎棘突右移為例。患者坐位, 助手固定患者雙腿, 醫生坐在右側以右手從患者右腋下穿過向上用手勾住患者頸部, 以左手拇指頂住偏歪棘突,患者放鬆, 醫生以右手帶動患者上身由直立向右下方擺動, 待力傳至第十二胸椎時以右手拇指推之, 即可聽到關節複位的彈響聲。此法較適合於下段胸椎的小關節紊亂。

1110 　拔伸牽引法　較之前九種手法, 此手法操作難度較大, 對醫生要求較高。以第一胸椎束突偏歪為例。患者仰卧, 醫生坐於床頭, 右手托住患者頸部並用拇指食指放鬆患者頸部肌肉; 左手托住患者下頜緩慢牽引, 待傳到第一胸椎時, 以寸勁作一牽引動作, 聽到輕微的關節彈響聲則提示複位。此法要求十分熟練方能操作成功。本法適合上段胸椎小關節紊亂。

2 　病案舉例

孫××, 女, 33 歲, 2003 年5 月來診。自述背部疼痛1 周余, 加重3 天。經檢查發現其胸椎小關節紊亂, 棘突向左偏歪, 其餘無特殊癥狀。於是局部施以放鬆手法, 然後以衝壓法進行複位, 聽到四聲清脆的關節彈響聲, 患者告知「感覺輕鬆許多」, 考慮到是第1 次治療, 不能過多使用整復手法, 遂囑其回家熱敷, 第2 天繼續治療。次日患者早早來到, 高興之情溢於言表, 說患此病已13 年了, 從未想到會有如此療效。經仔細問病史, 患者告知13 年前從車上摔下, 經住院治療, 出院時被告知脊柱形態無法矯正。後每隔1 月或每到天氣突變時均會發作, 住院吃藥均未能根除, 再檢查脊柱時發現整個脊柱向一側側彎, 方明白是一側甩鞭傷。於是仍用衝壓法, 前後治療1 周, 全部紊亂的小關節得以糾正。考慮到病史較長, 囑其每天熱敷半小時, 並隔3 日治療一次, 以鞏固療效, 連續1 個月。

3 　討　論

關於胸椎小關節紊亂的病因病機, 長期以來有兩種不同的看法: 一種認為由於骨質的病變, 如骨質增生等導致周圍肌肉、神經、血管的痙攣、水腫, 隨之產生疼痛、小關節錯位。這就是習慣上所說的「骨性學說」[ 1 ] ; 另一種則認為由於肌肉、神經、血管等軟組織受到不良刺激產生痙攣、水腫導致胸椎受力結構破壞, 脊柱失衡, 從而產生小關節紊亂繼發骨質增生。這就是習慣上所說的「肌性學說」[ 2 ] 。從臨床觀察並結合骨質增生產生的病因病機來看,本病多因長期坐姿不正, 或因受涼, 或過度疲勞、外力損傷等原因, 導致胸椎周圍軟組織痙攣, 擠壓周圍的神經血

管, 使血液循環受阻, 從而產生瀰漫性疼痛, 進而脊柱穩定性遭到破壞, 失去平衡, 從而出現脊柱側彎, 進而發生小關節紊亂甚至胸椎滑脫, 這種小關節紊亂未得到有效的糾正, 周圍組織充血水腫不能很好的消散、吸收, 時間過久就導致骨質增生, 紊亂的胸椎小關節突出部分和骨質增

生所產生的骨贅刺激到周圍軟組織, 引起進一步的軟組織痙攣、充血、水腫, 擠壓周圍的血管、神經, 從而產生更加劇烈的疼痛及其它癥狀, 這樣就形成了惡性循環。實施手法複位時, 首先通過放鬆手法, 使毛細血管擴張, 加速局部血液循環, 增加組織供氧量, 促進代謝廢物如氮、二氧化碳等的排泄並升高患者血液中的類嗎啡樣物質以解除軟組織痙攣, 減輕疼痛。這樣從軟組織方面來清除病因, 截斷惡性循環的進一步發展; 然後, 通過整復手法來糾正小關節紊亂, 消除其對周圍軟組織的不良刺激,恢復脊柱的力學平衡。隨著錯位小關節的糾正, 有些患者的臨床癥狀可以迅速消除。這樣從骨性結構上清除病因,截斷惡性循環的發展。

通過臨床治療觀察, 我們有如下體會: (1) 各個手法在使用前都要對局部進行充分的放鬆, 這樣不僅有利於手法的一次性成功, 而且還能盡最大限度避免患者受到無謂的損傷或者痛苦。(2) 做完整復手法後須用理筋手法, 使局部恢復解剖位置以便於氣血的通暢, 從而有利於疾病的康復。(3) 文中多次提到的「寸勁」就是醫生能夠收發自如的一種爆發力, 因為其收發在一寸之間, 故而稱為「寸勁」。(4) 介紹手法時, 對脊柱的分段只是以模糊的上、中、下段概括而不作精確的定位, 是因為在實際操作中,由於各個醫生因為習慣的不同或者熟練程度的不同, 有些手法的操作差別僅僅在細微之間, 但矯正的胸椎則差別較大, 故而不作嚴格的定位。(5) 在文中筆者多次提到關節複位而沒有說成功複位, 是因為由於醫生把握的尺度不同,或者功力的深淺不同, 有時不能一次完全複位成功, 仍然會遺留一些輕微的錯位, 則需要再次施術以正之, 故而僅僅說複位。(6) 對於胸椎小關節紊亂時間較長的患者, 則應多次複位方能成功, 不可強求一次完全複位, 以免造成新的損傷。(7) 對於體質較差、關節囊較為鬆弛或者病程日久的患者, 做完整復手法後可以適當的點、按足三里穴以加速康復並能鞏固療效。(8) 以上手法對於單純的胸椎小關節紊亂及其併發症狀有著良好的療效。若用之得當,常可以使癥狀迅速解除。但臨床中要仔細檢查, 注意與其它疾病相鑒別, 尤其要注意對年高體弱、骨質疏鬆等患者要謹慎, 對腫瘤患者則應禁止手法治療。(9) 對於小關節複位時的彈響聲, 它可以作為關節複位的一項指征, 但不是唯一的指征, 故而不能強求, 更不能片面追求彈響聲而用暴力, 以免造成新的損傷。

腰腿病的診斷 | 2009-9-16 20:21:27

腰腿疼痛的診斷 腰腿痛是一類病症的總稱，泛指可引起腰腿疼痛的多種傷病，由於痛是由不同損傷所引起，故痛也各有其特點和規律。分析這些特點和規律，有助於對腰腿痛作出正確的鑒別和診斷。 對腰腿痛認識上存在的一些問題 廣泛使用骨質增生解釋臨床癥狀：實踐中常見到，當我們用手法對腰椎病變部位整復松解後，病人癥狀多可立時緩解或疼痛消除，但影像學檢查見增生依舊。 難道增生會一下子被消除？這些現象恰好說明疼痛並非與增生有關。既然疼痛不是增生所引起，再將主要精力放在醫治增生，消除骨刺上還有多少實際意義？ 對坐骨神經的概念不清：對於坐骨神經痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限時，就草率地診斷為坐骨神經痛，我們在對很多坐骨神經痛的病例進行複檢、分析和治療時，發現其誤診率竟達54.1%，而被誤診的病例中，與髂脛束有關者占 93.9%。二者病源的位置、癥狀表現、疼痛的位置及範圍等均有明顯差別，只要略作比較是不難鑒別的。 習慣用風濕解釋腰腿疼：某些醫生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特點和規律，便給患者帶上風濕的「帽子」。要知道，西醫與中醫所指的風濕，其概念是不一樣的。西醫所指的風濕，是由於細菌感染所引起的一種變態反應，根本無法代表這些腰腿痛的疾患。中醫所指的風濕是指由風寒冷濕等氣候因素的變化所誘發的疾病。如一些慢性損傷，勞損等雖有此特點，從中醫的角度尚可稱之為風濕，但如前所述，中醫對腰痛的分類也不稱風濕，腰腿痛也遠不止這些病，故不能以「風濕」掩蓋之。 不管疼痛與病變所在是否相符，便草率診斷：某些醫生認為下肢外側疼痛者可診為坐骨神經痛，此論談者不敢苟同。因下肢的外側應包括大小腿的外側，而坐骨神經是經大腿後正中達小腿並支配小腿，而不經大腿外側，大腿外側的痛又如何能算到坐骨神經上去呢？大腿外側疼痛多見的是髂脛束損傷所致。正如前面所述對坐骨神經痛誤診率之高，就不難理解了。因此，在診斷時應注意解剖關係，不要生搬硬套，張冠李戴。 大腿不同方位疼痛的意義 根據解剖的規律，對大腿不同方位的疼痛，作出判斷是有據可依的： 大腿後側疼痛的診斷： 大腿後側的肌群有靠外側的股二頭肌和靠內側的半腱半膜肌，它們由坐骨神經支配。因此，大腿後側疼痛時，首先要檢查股屈肌群是否正常？屈肌群有無拉傷或其他損傷史，以明確有無股肌群損傷。股肌群的損傷位置多在肌與肌腹的交界處，內、外兩側股屈肌的分叉處及附著區等；肌腹拉傷時有發生，其痛點多在中段，且常有明顯腫脹或血腫，觸診有硬塊、壓痛等，肌肉主、被動收縮或抗阻收縮時疼痛加劇。 如痛為神經所引起，則應先考慮坐骨神經或臀上皮神經的損傷。二者的損傷均可表現出腰、臀、大腿後側疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神經損傷的痛較放散，位置常似是而非，隱約不定，僅達大腿後側而不及小腿。坐骨神經損傷則沿坐骨神，其痛不僅表現在腰、臀、大腿後側、且整個小腿，特別是小腿外側的麻痛，較為常見，抬腿及伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消失，嚴重者可見肌肉萎縮。 坐骨神經痛可分為根性和乾性兩類。根性坐骨神經痛多分為腰椎間盤突出或變性所致，多見於 L4/5或 L5/S1。乾性坐骨神經痛雖可發生於神經乾的全程，但多見於梨狀肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性損害時，故尋找坐骨神經痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經則應在上腰段挖根源。 大腿前側疼痛的鑒別： 大腿前面下、中段疼痛時，應注意股四頭肌損傷，在中段多為肌腹拉傷，常可觸及到硬塊，此為肌肉拉傷後的肌痙攣、血腫塊等，有壓痛：如壓痛在下段、髕骨上方時，要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉傷，甚至是斷裂傷。於是，股四頭肌收縮或抗阻伸膝時，疼痛加劇，如有斷裂者，膝上方可出現空陷橫斷溝，且股四頭肌明顯上縮成團塊狀。 若疼痛點出現在腿根部，如在腹股溝韌帶中點下方觸及時，需考慮髂腰肌損傷，因為它附著於股骨小結節，故可於此處摸到壓痛點，抗阻抬腿時該點疼痛加劇；若壓痛點出現於髂前上棘時，除考慮闊筋膜張肌附著點損傷外，應注意此處也是縫匠肌的附著點，此肌由髂前上棘經股前，斜向內下，止於脛骨內側髁。 故檢查此肌兩端附著點及肌的行經有無壓痛，屈膝並外旋大腿，或抗阻完成此動作時有無壓痛。若有陽性反應，需考慮縫匠肌損傷，若髂前下棘壓痛，考慮為股直肌頭附著區有損傷。上述兩肌均為股神經支配，若已排除肌肉本身病變，若考慮骨神經導致時，應檢查上腰段（L2-4），排除腰部病變。 大腿內側疼痛的意義： 大腿內側肌群稱內收肌，其功用主要是使大腿內收，故雙腿如果較長時間叉開站立強力牽拉內收肌，可引起大腿內側疼痛，抗阻內收時大腿內側疼痛，此為內收肌過度疲勞或損傷引起的疼痛；作抗阻內收檢查時，如疼痛的位置在恥骨部，且恥骨支有壓痛甚至其表面有粗糙不平者，應注意可能是由於內收肌慢性損傷所引起的恥骨骨炎。 由於恥骨肌受股神經、大收肌受坐骨神經雙重支配，故此二肌有疼痛時，尚需注意股神經及坐骨神經有無病變之外，所有內收肌者則受閉孔神經支配，應注意檢查腰椎中段（L3-4），排除腰部病變。 大腿外側疼痛的意義： 大腿外側無具體肌群，主要是髂脛束在此，起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側影響至小腿外側，且大腿外側下、中 1/3交界處是其壓痛的敏感點，故大腿外側的疼痛基本為髂脛束損傷所致。雖然下、中 1/3交界的壓痛有時可能是股四頭肌外側頭損傷引起，只要有此概念，從二者所影響的方向、範圍、功能等作比較，也不難鑒別。 股外側皮神經炎時，雖然也可以有大腿外側疼痛，但更主要是在大腿外側上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請注意的是，大腿外側無運動神經支配，坐骨神經只沿大腿後側下行，並不經大腿外側，故大腿外側疼痛時，不應該不加思索地就認定是坐骨神經痛。遺憾的是在臨床上常發生這一基本常識的誤診。只要熟悉一下解剖，有識於此，從位置上是很容易將其區分的。 大腿後外側脹痛的意義： 有時，大腿酸脹痛的位置並非正好在側方或正後方，而是位於後外側方，即為股二頭肌的脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受影響，這不能用坐骨神經或用髂脛束損傷來解釋。這現象多為股方肌損傷所致，一般檢查體位難以查到痛點，應以健側卧位，健肢在下伸直，患肢屈髖屈膝，腿內收，膝抵床，使髖部大轉子與坐骨結節盡量拉開，在坐骨結節與大轉子之間及其稍上方處，便是股方肌之所在，可查得明顯壓痛。 在此體位下，對股方肌及股二頭肌進行手法治療，可收到立桿見影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側骶棘肌損傷痙攣，若同時對此進行處理，則效果更快且穩定。其中的關係可能是股方肌受骶叢肌支所支配，股二頭肌受坐骨神經支配，骶部的損傷，可影響刺激這些神經，並通過這些神經影響此二肌出現癥狀。 臀部不同區域疼痛的判斷 臀部肌肉較多，但在腰腿痛臨床中，並非全有同等重要性，現擇其意義較大者進行探索。為探討方便，我們可用十字座標，從中間將臀部分成4個區域，即上內、上外、下內及下外4區。 臀部下半區疼痛的判斷： 臀下部的疼痛，若其位置在下外區較靠座標的交叉，垂直座標稍外側處，首先要考慮坐骨神經痛的可能性，先沿大腿後側，坐骨神經行徑檢查有無壓痛，注意其疼痛應是在大腿後側（不應該出現在大腿的內側或外側），且下肢的其他癥狀也與之相符時，初步可作坐骨神經損傷來診斷，若要診斷成立，還應進一步尋其根源，判斷是根性還是乾性，根源在腰椎還是在梨狀肌。 若疼痛的位置稍靠外下方，在大轉子之內側時，需注意是否為股方肌損傷（檢查及鑒別方法可參考前面有關股方肌損傷部分）。有時其痛點在股方肌上方，則可能為深部小肌的損傷，臨床少見。 若疼痛的位置在髖關節，特別是在大轉子處時，若是慢性疼痛，需注意髖有無慢性損傷或炎症，若關節活動時還有響聲者，要注意彈響髖；若為急性損傷所引起的疼痛，則應注意排除股骨脛骨折或髖關節脫位，二者均是傷後起病，大轉子上移，活動障礙，前者局部尚可觸得骨擦音，鐵鑽試驗陽性等，X線照片可鑒別、確診。 若疼痛的位置在臀的下內側區，接近於臀皺摺處應查其與坐骨結節的關係。若疼痛在坐骨結節，要注意有否坐骨結節囊腫、股屈肌群附著區損傷，甚至坐骨結節撕脫性骨折（多見於少年、兒童）等。 臀部上方疼痛的常見損傷： 疼痛在臀上部較近垂直座標時，要注意有無臀上皮神經損傷。此神經損傷時，其腰腿疼痛的特點是比較隱約放散的酸痛或鈍痛，坐下至快達椅面時常突然出現失控無力支撐，跌坐椅上，從椅上起立時，無力直接站起，需手扶按在腿遠端或膝部，俯身抬臀然後才能直起身來。 檢查可於髂嵴中點下方的髂外窩處（約髂嵴下 2-5厘米處），作橫向推摸，檢查有無垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物，有的可於皮下觸及，推撥之可左右擺動，有的雖可觸及，但較深在脂肪層中，推之不能擺動。二者雖深淺不同，有同樣以酸脹痛為主的壓痛，有此癥狀和體征者診斷應無疑。 若在臀上皮神經稍下方查得約手指粗細，由內上區斜向外下，指向大轉子方向的肌束，較僵硬、壓痛，此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側痛的主因。闊筋膜張肌位於臀部最外側，可於髂前上棘下方觸及，損傷時，也可觸及僵硬的痙攣肌束，較臀中肌略小。 常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經損傷相混，其實只要注意到二者各有損傷的可能性，臨床上只要略加比較，鑒別並不困難。從位置來說，臀上皮神經在髂嵴下方約 2-5厘米處，而臀中肌則在臀上皮神經的下方；從纖維的方向，臀上皮神經從髂嵴緣垂直向下，而臀中肌則從內上斜向外下。 若論纖維的大小，臀上皮神經只有火柴梗般大小，臀中肌則有指頭粗細；數量上皮神經有 2-3條不等，臀中肌僅有一條而已； ，臀上皮神經放射性，隱約不定地影響到腰、臀部及大腿後側（不過膝），而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外側，甚至到小腿外側也有牽拉性疼痛。按上述情況比較，鑒別不難，由於二者的治療手法也不同，故應將其辯明，避免誤診誤治，影響療效。 臀部上內方肌內側緣疼痛有可能損傷的是臀中肌和梨狀肌： 臀中肌由內上斜向下，其內側端在臀部上內區，有的患者表現為肌腹痛者，則其檢查所得如前所述；有的患者主要是附著區損傷者，其疼痛的位置在臀的上內區中部，故在此查到壓痛點時，要注意到臀中肌損傷的可能。若痛在臀中肌下方，坐標交叉稍內側處，必須注意到梨狀肌損傷的可能。 梨狀肌起於 2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下達股骨大轉子，它的損傷是引起乾性坐骨神經痛最常見的原因。由於此肌被臀大肌所覆蓋，準確的體表定位有助於明確診斷和準確治療。對其體表定位有不同方法：有人主張由髂骨後上棘與大轉子作一連線來表示梨狀肌的位置，實踐認為此線僅為梨狀肌的上緣；有人主張先由髂後上棘與尾骨尖作一連線，在此線髂後上棘 2厘米處取點，再由此點與大轉子作一連線，此線即為梨狀肌中心線的體表投影線。 若將此線分為三等分，則內 1/3為梨狀肌在盆腔內的起始段，中 1/3為穿出坐骨大孔之後的肌腹部分，外 1/3約為肌腱部分。因此，內、中 1/3交接處是梨狀肌的出口點，中 1/3是檢查梨狀肌傷病變化，進行手法治療以及其他治療的部位。要注意的是在此處的臀大肌常有痙攣肌束，易與梨狀肌相混淆，雖說二者有異，但靠深淺有時也難以分清，最好是在其內、中 1/3交界處進行觸摸，觸得肌束後順肌束向內側摸。 可觸到一骨環，此為坐骨大孔的內側緣，若為梨狀肌，其肌束將潛於此環之下而消失若肌束跨此環而過，在環的內側尚可觸及的話，則為臀大肌的痙攣肌束。另外，若為梨狀肌損傷時除自身有壓痛外，常累及坐骨神經，可出現一系列的有關癥狀，在髂後上棘的上外方若觸及一些大小不一，或成串，或散在性的滑動小結節，這是局部脂肪小葉疝入淺筋膜後發生腫脹，形成結節狀的脂肪球，稱之為骶髂部脂肪疝，有局部脹痛，牽扯痛和壓痛，嚴重者可影響至別處。 臨床常可見到臀髖部的慢性軟組織損害可以引起膝關節痛，其主要是閉孔神經受到刺激或激惹通過隱神經支配膝關節，對主訴膝關節疼痛的患者要注意檢查同側臀髖部是否有病，以防誤診。 疼痛若在臀部內側緣，則需注意臀大肌附著緣的損傷。這種損傷，除局部壓痛外，常可觸及小纖維索等改變。除臀大肌附著緣損傷外，還需注意有無骶髂關節半脫位。可通過檢查髂後上棘是否對稱，「4」字試驗，骨盆擠壓分離試驗等加以鑒別，必要時 X線照片檢查，加以確診。 總之，腰腿痛雖然較複雜，但仍有規律可循，腰的疾患可引起腰腿痛，而臀或腿不同部位的疼痛，也可給我們提供腰病的線索。通過對臀及大腿解剖的複習，將有助於我們對腰腿痛的防治。

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膝關節疼痛的治療口訣 | 2009-9-16 20:20:18

膝關節疼痛的治療口訣 分類：常見病治療口訣 急性扭傷尋梁丘，關節積水犢鼻求， 膝蓋發涼找崑崙；膝痛中渚要常揉， 再加膽經膝陽關；手三里處病不留， 跪膝引血下行法；膝病肘治解憂愁。 引起膝蓋疼痛的原因很多，大部分是因為很多毛細血管被瘀血堵住造成，通過按摩可以促進血管循環從而達到緩解疼痛效果。在此簡單的介紹一下幾種膝蓋疼痛的方法以供參考： 一、骨頭正常但是膝蓋左上方經常隱隱作痛，走路走久了就會感覺很明顯的肉痛，有時候腿部還會突然失去知覺，這是勞損所導致的病痛。因為關節軟骨沒有血管、神經及淋巴組織，修復能力有限。正常關節面有透明軟骨覆蓋，一旦損傷透明軟骨，會引起關節的疼痛、不穩和僵硬，加速關節退變，導致骨關節炎的發生。嚴重的膝關節勞損會造成關節的功能障礙，當活動量過大時，還可誘發急性創傷性滑膜炎，所以患了膝關節骨質增生症後，應注意以下幾點： 1、不做大運動量的鍛煉，如跑步、跳高、跳遠。 2、堅持做股四頭肌（大腿前面肌肉）主動收縮動作，每天4-5次，每次15下（一緊一松算一下）。 3、仰卧，屈膝，屈髖做向上的蹬自行車樣動作，每天2次，每次30-50下。 4、不做下蹲和起立運動。 5、不做膝關節的半屈位旋轉動作，防止半板損傷。 具體的治療方法可根據自己的實際情況參照以下第二和第四的介紹。 二、有的人膝關節平時不痛，盤腿或抻拉就痛，有可能是韌帶拉傷導致的疼痛。「急性扭傷尋梁丘」就是指如果發生突然性的扭傷可馬上點按「梁丘」穴（膝蓋骨上方貼近股骨邊緣敏感之處），它是胃經的「郄穴」。郄穴的特點是善於調治各種急性病，能最快的調節胃經氣血的有餘與不足狀態，不但能治療急性胃痛、胃酸、乳房痛、腸胃炎等本經之病，還對急性腿痛、腳痛、膝蓋痛有手到病除之效（以上陳舊性疼痛除外）。 對於陳舊性的膝蓋疼痛，口訣中說的「膝痛中渚要常揉」就是讓您「下病上治」多按「中渚」穴（掌心向下,中渚穴位於手背部位,小指與無名指根間下二厘米手背凹陷出,用力按壓,會有力量脫落的感覺），它是三焦經的「俞穴」，這個在前面的《五俞穴的介紹》里已經講過了，同時，它也是止痛的要穴。《難經》上說：「俞，主體重節痛」；膝蓋的疼痛正好也在它的主管範圍，由於這個穴位很好找，操作起來也不難，「中渚穴」敏感的患者朋友們平時可常按按它，對於緩解關節疼痛會有很好的效果。 三、老年人膝蓋疼痛；不能打彎晚上睡覺有時都會疼醒，走路時很痛，應該是風濕性關節炎。疼痛是「風濕病的」主要癥狀，也是導致功能障礙的重要原因。在「風濕病」中，對於關節及其附屬結構的疼痛最為常見，如：關節痛、頸肩痛、腰背痛、足跟痛往往是風濕病的主要表現，有時還伴有關節的腫脹。「類風濕性關節炎」常有「對稱性」的關節腫痛，在手指關節、腕關節尤為明顯；強直性脊柱炎有腰背痛，休息時加重，可伴有足跟痛、紅眼；風濕性多肌痛有頸肩痛、肢帶肌的疼痛及肌無力。這裡我們做一下簡單的介紹： 1、每天揉揉十個手指或腳趾關節可緩解「晨僵」的病症。「晨僵」也叫「清晨運動不能」，患者表現為早晨起床時癥狀加重，活動困難。出現晨僵的原因是由於在睡眠或活動減少時，使受累關節周圍組織滲液或充血水腫，引起關節周圍肌肉組織緊張，而使關節腫痛或僵硬不適，隨著按摩指（或趾）關節使肌肉得以收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。 2、口訣：「再加膽經膝陽關；手三里處病不留」，就是讓您多揉揉大腿膽經上的「膝陽關」穴（膝外側，當股骨外側上方的凹陷處）。「膝者，膝關節也；陽者，陽氣也；關者，關卡也」，由此可看出它是膝關節氣血下行的必經之地，常按摩此穴對緩解疼痛有很好的作用。另外，還要在大腸經上刮刮痧或拔拔罐，著重按摩「手三里」穴（曲池穴下兩寸處），不僅能治療肘關節疼痛還對膝關節疼痛有特效，這就是「下病上治，膝病肘治」的治療方法。 3、看看膝蓋的痛點壓迫在哪條經絡上，然後讓家人從此經絡的大腿穴位開始到踝骨附近的穴位做按摩，效果會很不錯的哦！但是千萬不要按摩關節的痛點，否則會起反作用，造成關節深度損傷或變形。 4、對於類風濕膝關節疼痛的患者「犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、委中、梁丘、豐隆、足三里等穴均可取之治療，哪個敏感就取哪個。 四、膝蓋出現充血腫脹或腫痛無力、酸漲、關節積液，活動下蹲困難，功能受限等現象，有可能是「滑膜炎」。簡單的可理解為：滑囊是一個儲油器，是為骨骼肌腱運動加油的，目地是為了增加潤滑減少摩擦，如果有了積水，積水稀釋了滑液就起不到潤滑作用了，此時劇烈活動就會產生骨骼摩擦，最終損傷骨骼。不過也不要緊張，「滑膜炎」屬無菌性炎症，主要是微循環不通阻礙所致，所以治療應以調理微循環系統為主，只要微循環暢通了，積水也就循環消失了，同樣炎症也就解除了。 「關節積水犢鼻求」說的就是「犢鼻穴」（膝蓋外側有一個窩，也叫「膝眼」便是此穴）。「犢鼻者，小牛之鼻也。」，俗話說「牛氣衝天」，這個「氣」便是牛鼻子出來的氣，也有氣血之意，要如同牛一樣有使不完的勁，它是一個強身健體的穴位。 老年人因為氣血弱，所以氣血便不容易到達腿部和足部，這樣便會影響到腿腳的微循環，使膝蓋缺少了潤滑劑造成了膝蓋的硬性摩擦，從而產生疼痛。由於膝蓋是「諸筋之府」，練武的人都知道「腰力發於腿，腿力源於膝」這個道理，說明了膝關節對於我們日常生活的重要性。人們也常說「人老先老腿」就是說人老的時候氣血下不到腿部，就會頭重腳輕容易摔倒，這也是衰老的表現。 要想身體健康就必須要打通「犢鼻穴」，平時在家讓膝蓋少受些力，多按按此穴，多敲敲大腿的經絡，時間長了就一定有效果的。其實中里老師介紹的「引血下行三部曲」（推腹、跪膝、金雞獨立）是患者自治的最好良藥，只要堅持下去，奇蹟就會在您的身上產生。 http://hi.baidu.com/%B3%D0%EC%C7/blog/item/33c55d3510a89982a71e1233.html

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治療頸椎病 | 2009-9-3 14:50:57

        1．頸椎病又稱頸椎綜合征，是由於頸椎或其附近軟組織的退變，造成神經根、椎動脈、脊髓、交感神經受到刺激，而產生的一系列癥狀。過去認為頸椎病是中老年人的常見病、多發病，但近年來，在青壯年人群中，頸椎病發病率呈上升趨勢，可能與人們工作環境的改變有關，如大量伏案工作者的增加。　2．頸椎病分型多樣，既往多分為神經根型、椎動脈型、脊髓型、交感神經型、混合型，現在有的作者在原有基礎上增加了頸型及食管受壓型。　　

3．頸椎的正常生理解剖   　　頸椎共有7個椎體，6個椎間盤，8對頸神經，其中第1、2頸椎又分別稱作寰椎、樞椎。枕骨與寰椎，寰、樞椎之間無椎間盤及椎間孔，第1、2頸神經根直接沿椎體進入分布區，因此其容易遭受直接外傷。7個頸椎相連形成一個平滑的凸向前的生理弧度，除寰、樞椎外，其餘頸椎結構相同，由椎體、椎弓、棘突、橫突、關節突、椎孔、椎間孔組成。　　　　　　　　　 　　與頸椎病關係密切的解剖：　　

⑴ 鉤突：椎體上面的側方有嵴樣隆起，稱為鉤突，與上位椎體下面側方的斜坡形成鉤椎關節。鉤突成矢狀位，與椎體上面之間形成約100°左右的夾角，其外側為橫突孔，後外側參與構成椎間孔前壁。一旦鉤突增生，斜坡過大，可刺激到椎動脈或神經根。 　　　　　　　　 　　

⑵ 橫突孔：由椎弓根、橫突前、後根圍成的一個卵圓形的孔，其內有椎動脈通過。椎動脈大都由頸6橫突孔進入，因頸椎具有一定的生理弧度，所以7個橫突孔，隨之形成一個凸向前的彎曲通道。當生理曲度變直後，椎動脈易迂曲折皺，受到刺激；當橫突孔周圍改變，如鉤突增生，孔內骨刺，關節突的向前增生，均可影響橫突孔的大小，刺激到椎動脈。　　

⑶ 椎間孔：由相鄰的椎間切跡構成，呈骨性管道，其前內壁為鉤突的後面，椎間盤和椎體的下部，後外壁為關節突關節的內側部和關節突的一部分，內有頸神經根通過。頸椎病患者由於椎間盤退行性變，椎間關節及鉤椎關節增生，頸椎間孔可狹窄變形，神經根受到刺激。　　

⑷ 椎孔：呈三角形，由椎體後緣、椎間盤、椎弓、棘突圍成，四周有後縱韌帶及椎間韌帶。各椎孔相連形成椎管，一般認為其矢狀徑小於12mm為椎管狹窄，容易產生脊髓受壓癥狀。     

⑸ 椎間盤：位於頸C3以下的兩個椎體之間，隨年齡增長而退變，多因素可促進間盤退變，如長期反覆應力，過度屈伸，曲度改變，椎間不穩等，遇有外傷可造成突出壓迫神經根或脊髓。病因病機  　　1．外因　　⑴ 勞損：如長期從事低頭工作或睡眠姿勢不良，造成頸部肌肉長時期被牽拉、勞損，導致頸椎生理曲度變直、消失或反向成角，而引發病症。　

⑵ 急性外傷：外傷後造成局部軟組織水腫，滲出或椎間盤突出，頸椎小關節的脫位而刺激到周圍組織發病。　　

2．內因 　　自身的退行性改變，椎間盤的退變，韌帶鬆弛，關節間隙變窄， 椎體後緣、關節突關   節、鉤椎關節的增生，造成椎間孔、椎管橫突孔變窄，壓迫神經根、椎動脈、脊髓等而病。         

臨床表現     

1．頸型頸椎病　　單純的一側或雙側頸肩部僵硬疼痛，頸部活動受限。一般初起時偶發，程度較輕，多為頸肩部的僵硬不適，頸部活動欠靈活，之後逐漸加重，發作頻繁，程度加重，頸功能可受限。此型為頸椎病中最輕的一型，是其他型頸椎病的基礎，如不及時徹底治療，積極鍛煉，很快就會伴有以下情況。　　

2．神經根型頸椎病　　除有頸型癥狀外，常出現單側或雙側的上肢及手指的麻木、竄痛，疼痛一般為酸痛、脹痛，可有放射性痛麻，一般在睡眠或騎車乘公交車扶把手時癥狀明顯。疼痛劇烈時呈明顯過電樣痛麻，患臂下垂時癥狀明顯。患者為減輕癥狀往往將患肢上舉，肘關節屈曲，以手扶頭，病變神經根支配區可見感覺異常，可有無力，持物墜落等。檢查時可見指間肌力減弱，生理反射改變，以上為臂叢神經受刺激時的表現。刺激到頸叢時一般不產生上肢癥狀，患者往往有頭痛癥狀，或顏面感覺障礙，近來有學者將其分出為頸源性頭痛。神經根 支配皮膚 支配肌肉 腱反射 C 上臂外側 三角肌、肱二頭肌、岡上下肌、菱形肌 肱二頭肌腱反射 C 前臂橈側，第1-2指 肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌 肱橈肌腱反射 C 前臂背側，第2-3指 肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌 肱三頭肌腱反射 C 前臂尺側，第4-5指 指屈肌  T 上臂內側 骨間肌  　　

3. 椎動脈型頸椎病：椎基底動脈供血不足。除具備頸型的癥狀外，主要表現為：頭暈，頸部在活動時頭暈加重，正常頭向一側旋轉時，同側椎A血流減少，而由對側代償。當對側椎A遭受擠壓，血流量減少，代償不足時就會產生明顯的位置性眩暈，甚至猝倒，除頭暈外尚可有頭痛，視覺障礙，記憶力減退，耳鳴、耳聾、噁心嘔吐、眼球震顫等，椎—基底動脈供血不足可引起後顱神經（IX～XII）的病損，迷走神經損害可引起咽下及喉頭感覺障礙，聲帶和軟齶麻痹，產生吞咽困難、聲音嘶啞、說話不清、有鼻音等；迷走神經損害還可引起斜方肌和胸鎖乳突肌癱瘓，不能旋轉頭頸和聳肩，舌下神經損傷可引起舌肌癱瘓，伸舌無力，舌尖偏向患側。　　

4．交感神經型頸椎病　　在頸型頸椎病基礎上，表現為心動加速或緩慢，血壓不穩，心前區疼痛，四肢冰冷，局部溫度下降，肢體遇冷出現針刺感，也可有血管擴張現象，如手足發熱發紅等，還可有一側肢體的多汗或少汗，頭痛頭暈等。

【注意】5．脊髓型頸椎病　　除頸部癥狀外，主要表現為單側或雙側下肢癥狀，患者常訴手足無力，下肢發緊，行走不穩，不能快步，有時感四肢麻木，腳落地似踩棉花感，有的胸或腰部有束帶感，手部動作可笨拙，細小動作完成困難，如穿針、寫小字不能。重症者可出現行走困難，二便失禁或尿瀦留，甚至四肢癱瘓。交感神經（頸椎病）及脊髓型頸椎病病人往往頸部癥狀不很明顯。 　　

6．混合型頸椎病　　兩型或以上的頸椎病同時出現稱為混合型。　　

7．食管受壓型頸椎病　　頸椎椎體增生，向前突出過大，壓迫食管，產生吞咽困難。      

診斷與鑒別診斷  　　

診斷　　

1．有明確的癥狀。　　

2．查體：多於棘旁、棘間、肩胛骨內上角有明確的壓痛點。　　

3．神經根型頸椎病：臂叢神經牽拉試驗，頸椎間孔擠壓試驗，上肢腱反射可改變（皮膚感覺改變，肌力改變）。　　

4．椎動脈脈型頸椎病病人：TCD檢查可見異常，或頸部血管B超，或MRA檢查異常。       　

5．脊髓型：MRI、CT可見脊髓明確受壓，壓迫物可為突出的椎間盤，後縱韌帶骨化，椎體後緣的骨刺。　　

6．X片檢查：　　頸正位片：可見頸椎側凸，椎間隙變窄，鉤椎關節變尖。側位片：生理曲度變直，或反向成角，椎間隙變窄，椎體後上、下緣的增生、韌帶鈣化等，雙斜片可見椎間孔變窄。 　　

鑒別診斷　　

1．神經根型頸椎病應與前斜角肌綜合征，胸廓出口綜合征相鑒別。　　

2．脊髓型頸椎病在診斷時應除外椎管內腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓空洞症等。側索硬化與本病鑒別的難度很大，只有依靠MRI、CT排除脊髓壓迫症。　　

3．不典型的椎動脈型頸椎病或交感神經型頸椎病的頭暈癥狀，應注意與內科引起的頭暈相鑒別，另顱內腦組織的供血均由頸部血管上供而成，因此，頸部血管的受壓或硬化狹窄是形成腦梗塞的一個主要原因。

治　療  　　

1．手法治療　　

⑴ 頸肩部法5～10分鐘。　　

⑵ 頸兩側的點按法與彈撥，重點在痛點操作。點按彈撥時根據患者不同情況或在頸旁夾脊，或在夾脊穴的外側，甚至胸鎖乳突肌處操作。對於椎間隙窄者，醫者可用一上肢置於患者頭前屈曲肘關節，囑患者略低頭，下顎置於肘窩，醫者以上臂及手夾扶患者頭部，向上牽拉頭部，另一手於痛點點按或彈撥。　⑶ 頸椎側扳法，或仰卧位，頸椎牽引下用扳法。     

⑷ 頸椎生理曲度變直者，讓患者仰卧位，肩與床邊齊，醫者坐於患者頭前，一手托枕部，一手扶其下頜，一助手站於患者體旁，雙手分扶患者兩肩，相對牽引，托枕部一手向下移動，並依次向上托頂患者頸椎以求改善其生理曲度。對於反向成角者，手應放置於成角的兩椎體之間，向上托頂。　　

⑸ 神經根型：上肢痛麻者，應於患肢施以法、指揉法，指揉方嚮應沿橈神經或尺神經走行方向，同時可點按臂臑、曲池、合谷、手三里、內關、外關等穴，並以食、中、環、小四指拿極泉2～3次，配以手指的揉法、捻法、拔伸法。　　

⑹ 椎動脈或交感神經型：頭暈頭痛者，應於C2棘突至乳突聯線中點附近，及兩側枕部尋找痛點，行點按法，並應點按百會、四神聰、角孫、頭維、太陽、攢竹、魚腰等穴，於前額面部行魚際揉法，於頭部行掃散法。　　

⑺ 交感神經型：應加點背部俞穴。 　　

⑻ 脊髓型：早期可以於頸肩行輕柔手法治療，不宜用扳法，於上肢、下肢行法、指揉、點按法，一旦出現肌張力增高等陽性體征，考慮到脊髓受壓過久不可逆轉，應建議手術治療。　　

⑼ 以上手法相應操作完成，以拿法拿頸、肩部肌肉3～5遍，搓肩背，牽抖上肢。　　

2．頸椎牽引，針灸理療。

注意事項 　　

1．調整枕頭高度，避免過長時間伏案。　　

2．鍛煉：頸椎生理曲度變直者以金龜望日法為主。

      

1．頸椎棘突的觸診

以左側為例檢查者站於患者左邊，以左手按住患者前額或下頜，使頸脊柱保持適度前凸位置，再以右手拇指按住左頸椎棘突側方軟組織附著處（不是在棘突正中），自C2~C7 逐一順次滑動按壓。主要是確定棘突有無偏歪或位移,以及棘突位移的方向、大小。一般觸摸，比較４條線（中心軸線、棘突旁線、棘突頂線、棘突尖線），可綜合判定病情（見前述診斷要點）。

頸椎棘突處多是斜方肌中上部附著處（起自枕骨粗隆，枕骨上項線項韌帶T12的棘上韌帶），還有小菱形肌（C6~7項韌帶），上後鋸肌（C6~T2棘突），頭夾肌（C3~T3棘突），頭半棘肌(C2~5棘突)，半棘肌（C2~T6棘突），棘間肌等附著其上。

頸椎棘突壓痛點檢查

    當這些頸椎棘突軟組織附著處或頸部肌肉在頸椎椎板所在部位有損害或出現無菌性炎症時，通過上述方法也可查出壓痛點或異常改變。多以C2~5棘突壓痛最為敏感；有時有些病例作頸脊柱活動時，可在棘突部摸得「咯吱」感覺，此為頸部結締組織變性所致。與其出現的相應臨床症象有：頸項疼痛或不適；還有可能引起項活動發聲、頸活動受限、咽喉異物感、吞咽不適、麻木、舌增粗、說話不清、口張不大等症象；枕骨痛、頭頂痛、頭皮腫脹、異樣感等症象；以及眼花發脹、眼睜不大、視力減退甚至完全失明、眼球後刺痛、眼眶痛、飛蚊症等症象。

2.項部肌肉的觸診

檢查者的拇指位於頸椎棘突與頸椎橫突之間的部位，按住項部伸肌群的肌腹作上下滑動按壓。

    頸椎棘突附著的伸肌群，若因勞損性疼痛而持久不愈，則常繼發所屬肌肉本身的無菌性炎症，從而引起項部不適、酸脹、疼痛、上背部發緊感等症象。少數重症單側或兩側輕重不等的病例，還會引起痙攣性斜頸。有的頭部固定不動，有的不停地搖動。發病機理除與項部肌肉的變性攣縮有關外，還與背部、肩部以及鎖骨上窩部軟組織勞損有密切關係。特別是頭夾肌的變性攣縮，常是痙攣性斜頸的主要發病原因之一。因此，觸摸按壓時，可查得壓痛點、肌緊張或條索狀物等。

3．頸椎橫突的觸診

可用兩手食指分別按在頸旁兩側所屬的橫突尖上，逐一順次滑動按壓。若出現無菌性炎症病變，可查得壓痛點。C1~４橫突尖為提肩胛肌上端附著處，如有無菌性炎症病變，可出現頸旁側痛。C5~７橫突尖為前、中與後斜角肌上端附著處，無菌性炎症病變時可引起頸旁下方痛。這兩種疼痛的不同壓痛部位在臨床檢查中應作鑒別。

4．肩胛骨脊柱緣的觸診

     檢查者站立病人左側，以右手按住病人右肩外方，左手放置在同側肩關節上，將肩胛骨固定制動，右手拇指按住脊柱，第２～５指按住腋緣部位。若大、小菱形肌附著處發生無菌性炎症病變，則拇指沿脊柱緣滑動按壓時可查得壓痛點。小菱形肌與大菱肌均附著於肩胛骨脊柱緣。前者在上中段(位於肩胛岡內方的脊柱緣)；後者在中下段。兩者附著處發生無菌性炎症病變時，特別是小菱形肌，會出現嚴重的疼痛。
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