腰椎間盤突出症診斷治療中的誤區 來源：百川

作者：華一推拿李佛保　陳裕光腰椎間盤突出症是常見病，按目前的醫療條件和水平，此病的診斷已並非難事，有效的治療方法亦很多，甚至在鎮級醫院也可實施手術治療。但是，在改革開放的市場經濟大潮中，對腰椎間盤突出症的診斷與治療出現了頗多的誤區，也有人提出「腰椎間盤突出手術『下鄉』是喜還是憂?」的問題。現就目前腰椎間盤突出症診治中存在的一些問題作一討論。1　對臨床癥狀、體征的認識患者主訴慢性腰腿痛時，如醫生不進一步詳細了解病情，只想到腰椎間盤突出症，極容易造成誤診或漏診。臨床經驗告訴我們，腰椎間盤突出症的診斷關鍵是癥狀與體征的獨特表現。1.1　發病年齡腰椎間盤突出症好發於青壯年，尤以30～40歲為多，如果超過50歲，甚至60歲，除非以往常有腰腿痛，否則診斷應當謹慎，考慮的範圍應當更廣些。1.2　痛的部位絕大多數病人有腰痛伴單側或雙側下肢至膝以下的放射痛、麻木，少數L3～4突出病人為腰痛伴大腿前方放射痛，但如果僅腰痛無腿痛或僅伴臀部或大腿後方痛者，則多不屬此症；僅腿痛無腰痛，也可能是間盤突出症。然而，其它病變如腫瘤、炎症波及神經根也有腰腿痛，卻不是椎間盤突出症。1.3　痛的性質除了少數椎間盤破裂、髓核脫出或遊離於椎管並有粘連時，其腰腿痛可為持續性外，大多數病人是間歇性痛。因此，對持續性痛者應首先排除炎症、結核或腫瘤等。1.4　痛的程度多數病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛藥後可緩解。對疼痛時間長達1周以上，難以緩解者診斷該症應謹慎。1.5　痛的規律大多數病人的疼痛有規律性，活動時痛加重，靜止時減輕；翻身、站立時加重，卧床減輕；下午比上午重，白晝比晚間重；咳嗽及大小便腹內壓增加時痛加重。1.6　痛的發作腰腿痛病史多較長，數周、數月或數年，反覆發作，時重時輕，而對於長時間疼痛不減輕或是進行性加重的病人則應考慮其它疾病，特別是腰椎骨腫瘤。1.7　腰部外形及活動度多數表現為平腰或伴側彎，以減輕突出的椎間盤髓核對神經根的壓力或張力，故腰椎活動時多以某一方向受限為主。如腰椎各個方向活動受限及疼痛者，則應考慮急性腰扭傷、腰椎結核、強直性脊柱炎、腫瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有階梯樣凹陷畸形者，為峽部裂並滑脫。1.8　直腿抬高試驗95％病人的直腿抬高試驗陽性，但急性腰扭傷、強直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髂關節和髖關節病變等也可陽性。加強試驗是區分真假根性坐骨神經痛的有效辦法。相反，直腿抬高試驗陰性則大多數不屬此症；但L3～4以上或輕度中央型，或極外側型，或神經根長期受壓萎縮，或椎管腔寬大的中央型腰椎間盤突出症也可為陰性表現，應注意鑒別。1.9　肌肉萎縮神經根受壓時間較長，可出現下肢局限性肌肉萎縮，一般都與間盤突出的水平相對應，如L3～4突出引起股四頭肌、L4～5突出引起伸長肌萎縮，巨大的中央型突出或脫出可致馬尾神經損害引起小腿前外側肌群萎縮或足下垂，但如出現普遍性的肌肉萎縮則不一定是椎間盤突出症。2　對影像學檢查的認識隨著CT、MRI等影像學裝置的問世，不僅為腰椎間盤突出的診斷提供了直接的影像征，還可通過三維觀察做出突出大小、類型、位置等的判斷。這些優點使一些骨科醫生容易忽視或缺乏了解它們的不足之處，進入唯影像學診斷而與臨床脫節的誤區。2.1　X線片由於X線片不能提供直接的影像征，而被誤認為可以省略。其實，X線片可提供對脊椎整體的了解，觀察腰骶椎有無骨性畸形（如骶椎腰化或腰椎骶化）、炎症、腫瘤等，避免漏診、誤診。2.2　脊髓造影目前的碘水造影劑毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有價廉、直觀、觀察範圍廣的優點，準確率達90％以上。但對椎管腔寬大，突出又較小的也可出現陰性表現。2.3　CT它為間盤突出的診斷提供了直接、詳細的影像征，其準確率各家報道相差較大，一般為70％左右。假陽性假陰性並不少見，這與機器的性能、質量、掃描技術和閱片者的經驗有關。常見的誤區是，沒有照X線片，只做CT檢查，出現漏診、誤診，特別常見的是將膨出診斷為突出，故治療無效並非少見。2.4　MRI對間盤突出的診斷準確率達90％以上，但由於價錢昂貴而難於普及。有腰椎畸形者或機器性能欠佳者診斷準確率常受影響。3　診斷的問題診斷上對一些基本概念應搞清楚。3.1　間盤膨出不等於突出膨出是間盤髓核及纖維環的張力、彈性開始退變，其形態結構仍正常。影像學表現為：間盤前方或後、外側方的均勻膨起，40歲開始出現，年紀越大越明顯，可無臨床癥狀，也不需任何處理，除非合併有椎管骨性狹窄或黃韌帶肥厚、小關節增生，才會出現椎管狹窄症的臨床表現。有些在基層醫院手術後仍有下腰痛的患者，複閱其CT片僅見間盤膨出，也沒有根性坐骨神經痛的癥狀，手術效果差並不奇怪。因此，切勿把間盤膨出當成突出而行手術治療。3.2　突出不等於突出症間盤突出的病理改變為某一區域的纖維環部分或大部分破裂，髓核變性突出。影像學表現為：間盤邊緣某一位置山峰狀的突起，一般在間盤後緣最多見；如有相應的根性坐骨神經痛的癥狀、體征，才能診斷為間盤突出症。骨科醫生不應把無癥狀、體征的影像學突出診斷為間盤突出症，也不應籠統地將腰腿痛癥狀主觀地與影像學突出聯繫起來。4　治療方面的問題4.1　保守治療一成不變在沒有手術條件的基層醫院、診所或非手術科室，利用病人害怕手術的心理，極力宣傳本單位某一保守治療方法的效果，不顧病人療效如何一用到底。例如盲目長時間大重量骨盆牽引，頻繁反覆的硬膜外（骶管）激素注射治療，或反覆多次的麻醉下重力推拿等，以致延誤診治或出現併發症。保守治療對病史短、臨床癥狀和體征較輕、脊髓造影或CT等影像學檢查輕度陽性表現者適用，一旦治療無效應及早放棄或改用其它治療方法。4.2　介入治療「一試就靈」目前的介入治療方法有兩種：經皮間盤穿刺抽吸術和經皮間盤穿刺髓核溶解術（野木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶注射）。前者的作用機理主要是通過間盤內切割抽吸，後者通過溶解酶藥物使髓核降解，從而達到降低間盤內壓的目的。二者都具有創傷小，療效滿意（一般為70％），住院時間短等優點。由於此法操作簡單，很多中小醫院都可開展。但應嚴格選擇病例，做好術前檢查及準備，不應過分誇大治療效果。其實，介入治療後引起神經或血管損傷、椎間盤炎，甚至髓核溶解引起過敏性休克者並不罕見。介入治療的適應證應是：有明顯臨床癥狀、體征的早期間盤突出症，經保守治療無效，且無椎管狹窄、馬尾神經損傷綜合征，CT或MRI證實無間盤鈣化、粘連或髓核脫出者。4.3　手術適應證選擇不當常見的有：①只有影像學的突出徵象而無相應癥狀體征的做了椎間盤手術；②初發病人，癥狀不重，未經正規保守治療即匆匆做手術；③只有臨床癥狀，影像學不典型的做了椎間盤手術；④因錯誤的診斷導致的適應證選擇錯誤，例如腰骶部惡性腫瘤、轉移癌、強直性脊柱炎或腰椎滑脫誤診為椎間盤突出而行間盤手術。4.4　椎間盤手術「下鄉」近些年來，腰椎間盤手術「下鄉」現象方興未艾，是喜還是憂？喜的是，脊柱手術水平在近幾年中確實有了飛躍發展和提高，「下鄉」手術既方便了病人，又可提高基層醫院的醫療水平，這固然無可非議；憂的是，忽視適應證的選擇，把手術適應證任意擴大，以上提到的幾種現象均嚴重存在；或在不具備腰椎間盤手術條件的醫院勉強進行手術，結果手術併發症屢屢發生，甚至醫療糾紛屢見不鮮，這是很值得注意的問題。5　手術中的相關問題5.1　定位錯誤是術中時有發生的錯誤，如L4～5間盤突出而手術做了L5～S1或做了L3～4，甚至L2～3的並不少見。這可能是無X線平片，或即使照了，由於第12肋畸形（過小）或腰椎骶化、或骶椎腰化，造成腰椎序列的判斷錯誤。有人術前用照片定位或注射美藍，大部分可能準確，但也可能有錯。術前定位加術中定位最準確，即顯露L5、S1，骶椎是搖不動的，L5可搖動，動和不動之間即為L5～S1間隙，當然一定要排除腰骶椎的先天畸形。5.2　皮膚切口的大小有些醫師認為切口大些易顯露；有的則認為切口小說明技術「高明」。其實，切口的大小不應當成為手術技術高低的標誌。如切口小能滿足手術需要，小比大好。但不應為小而小，而應根據實際需要。例如肥胖者、間盤突出巨大、合併椎管狹窄或遊離脫出,切口宜大些；反之，間盤突出一側靠外，也不過大，患者年紀輕又不肥胖者切口可以小些，特別是L5～S1。5.3　椎板應切除多少？這也是經常聽到的議論。有些醫生認為全椎板切除乾淨利落，清楚無誤。有的醫生則認為椎板切除很少甚至不必切椎板，損傷小、脊柱穩定性好，複發也易「二進宮」。椎板切除多少應依具體情況而定，如果間盤突出大，有粘連或合併椎管狹窄，椎板應多切，反之能少則少。5.4　手術時間長短不論什麼手術，能在短時間內完成應越短越好，但是不應為短而短。手術複雜，手術時間應長；手術簡單、難度小，時間應短。需要指出的是：不要認為椎間盤是「小手術」就求快，而應求好。5.5　間盤切除多少合適？這是不易回答的問題。理論上的「徹底」切除實際上無法做到。我們認為有如下幾種情況：①年紀輕者髓核水份多，術中見髓核為漿糊狀，髓核難以切除乾淨，應耐心反覆刮除、鉗夾；②中年人髓核成熟成塊，應把塊狀的髓核取出，再搔刮間隙；③年老患者髓核變性伴骨質增生、椎間隙窄，只將突出髓核清除乾淨即可，因為椎間隙內容物甚少；④脫出或遊離的髓核，將其在椎管內的部分清除，再將出口處殘留纖維環及髓核切除即可。總之清除髓核要耐心、反覆清掃，不可認為鉗出一塊大髓核組織即完成任務，不再繼續努力尋找及搔刮。5.6　使用環鑽、尖刀和器械進入深淺的問題有人喜歡用環鑽，乾淨利落，速度快。也有人主張用尖刀，安全保險，暴露小。如果顯露範圍大可用環鑽；尖刀在顯露小時安全、不易誤傷神經組織。至於鑽、切、鉗進入椎間隙多深，一定要頭腦冷靜、準確估計，但一般不超過1.5cm是安全的，否則誤傷腹側大血管並非危言聳聽。5.7　間盤融合或重建對伴有腰椎假性或真性滑脫不穩的間盤突出，有人主張作自體或異體骨、BAK、TFC等間盤植入融合，這是有益的；也有人主張人工椎間盤植入，目前尚未成熟，有爭議。5.8　術後引流益多弊少，不引流也無錯，但有硬脊膜破裂者最好不引流。5.9　術後康復術後積極腰背肌練習，一般1～2周內可下地。術後3個月可參加工作，半年內免彎腰搬重物。但具體康復應根據患者年齡及手術具體情況而定。腰椎間盤突出症診斷治療中的誤區 來源：百川
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