霍勇：長期足量應用β受體阻滯劑有利於穩定性心絞痛預後的改善

穩定性心絞痛是臨床常見的心血管疾病之一，它是由於冠狀動脈粥樣硬化而致冠狀動脈供血不足，心肌發生急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。在穩定性心絞痛的治療中，β受體阻滯劑具有降低交感活性、減慢心率、改善心肌缺血等作用，其療效已得到公認。國際治療指南中均推薦β受體阻滯劑在無禁忌證時應用於穩定性心絞痛的治療。

此前，北京大學第一醫院霍勇教授牽頭開展了一項比較不同劑量琥珀酸美托洛爾緩釋片（95 mg vs. 190 mg）對穩定性心絞痛患者心率控制影響的差異與二者耐受情況的研究。本期《門診》特別邀請霍勇教授介紹該研究的相關內容，並分享研究對於改善臨床穩定性心絞痛患者預後的啟示。

北京大學第一醫院心內科及心臟中心主任，中華醫學會心血管病學分會主任委員，亞洲心臟協會主席，世界華人醫師協會副會長，世界華人心血管醫師協會會長，國家心血管病專家委員會第一屆委員會副主任委員，衛生和計劃生育委員會心血管疾病介入診療技術管理專家工作組組長。

《門診》

2015年，您在《中華心血管病雜誌》發表了《β受體阻滯劑在中國穩定性心絞痛患者中的使用及其影響因素》一文。請您根據該研究結果，分析我國穩定性心絞痛患者β受體阻滯劑使用的現狀。

霍勇教授

實際上對於冠心病患者，包括穩定性心絞痛的患者在內，β受體阻滯劑在所有指南里皆為Ⅰ類推薦。但是其應用比例在世界各國均不滿意，尤其在中國更低。在我國進行的一些註冊研究大多在比較大的醫院進行，藥物應用的規範化程度相對較好，但β受體阻滯劑的使用率也只有60％，即尚有三分之一還多的患者並沒使用。探其原因，造成這種狀況更多是因為醫師對長期使用β受體阻滯劑存在一定的顧慮。而按照指南，無禁忌證患者都該使用。China PEACE研究、PURE研究通過長時間的隨訪發現，我國冠心病患者β受體阻滯劑的長期使用率更低。因此，從這些差距來看，在臨床上如何遵循指南更廣泛地使用β受體阻滯劑非常重要。

《門診》

在臨床診斷為穩定性心絞痛的中國患者中，β受體阻滯劑的使用尚不充分。相比於歐洲國家，中國心絞痛患者接受β受體阻滯劑治療的比例較低（中國vs.歐洲：35.9％ vs. 75％）。請問，造成這一現狀的原因是什麼？哪些方法可改善此現狀？

霍勇教授

總體來說，我認為應用β受體阻滯劑使用不足，一方面可能是對β受體阻滯劑認識不夠。β受體阻滯劑並不僅僅是短期改善癥狀的藥物，它更是一個改善預後的藥物。β受體阻滯劑對冠心病患者的遠期預後，是需要長期、足量使用才能看到的。另一方面可能是對β受體阻滯劑使用存在顧慮。這既包括有些信息負面誇大了β受體阻滯劑的禁忌範圍，更重要的是醫師未能準確、熟練掌握如何調整劑量，從而直接導致了在劑量上的應用不足。此外，也與患者本身的依從性和整個醫療管理的體系相關。不注意隨訪與定期管理或者監督患者藥物使用情況，都是導致使用不足的原因。

《門診》

您牽頭開展的一項臨床研究——「評價琥珀酸美托洛爾緩釋片治療8周對穩定性心絞痛患者心率的作用」已取得了一系列結果。從整個研究看來，其結果對於慢性穩定性心絞痛患者使用β受體阻滯劑治療有何啟示？如何才能真正使穩定性心絞痛患者獲益並改善預後？

霍勇教授

改善方法主要是通過培訓教育，以及拿出我們中國的循證醫學證據。然而無論是培訓教育的方向，還是拿出中國本土的循證醫學證據，都離不開核心的一點，即醫師對於中國冠心病患者應用β受體阻滯劑所謂「高劑量」的過度擔憂。在「評價琥珀酸美托洛爾緩釋片治療8周對穩定性心絞痛患者心率的作用」這項臨床研究中，我們先給入組患者β受體阻滯劑95 mg，即普通劑量，然後再給到190 mg。我們觀察到，實際上從這些患者應用95 mg到190 mg的爬坡劑量情況下，幾乎沒有任何顯著增加的不良反應，同時心率的控制會更好。因此，通過該研究可以看出中國人對β受體阻滯劑的耐受性良好，我們不應再過度強調中國人對β受體阻滯劑不耐受。產生這種顧慮可能與缺乏循證依據有關，因此我們需要開展更多的來自我們國家自己的相關研究，獲取更多循證證據，來指導臨床實踐，減少這種顧慮，使廣大醫師在應用β受體阻滯劑時擁有更多安全感。此外，還確實需要加強對患者的隨訪工作,尤其是醫療質量的監督，可以隨著醫改、分級診療的實施，更好地使患者在監督醫療質量的情況下改善預後。

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