月經先後無定期4

月經先後無定期

　　[概述]

　　月經不按周期來潮，時或提前時或延後在七天以上者．稱為。月經先後無定期」。本病以月經周期紊亂為臨床特徵，可連續兩三個周期提前又出現一次退後．亦可能兩三個周期推後又見一次提前，無有一定規律．故又稱為「經亂」。如僅提前錯後三，五天，不作「月經先後無定期」論。

　　本病在中醫學文獻中尚有稱為「經行或前或後」， 「經水先後無定期」以及「經行先後無定期」的。本節按全國中醫學院試用教材《中醫婦科學講義》(上海科技出版社1980年5月版)定為「月經先後無定期」。 ．

　　[歷史沿革]

　　本病首見於宋《聖濟總錄。婦人血氣門》稱為「經水不定。但仍列為「月經不調」的證候之一來描述，未作獨立的病證論治。其後《婦人大全良方》及金元諸家亦未見單獨論述。明代萬全始在《萬氏女科》中提出「經行或前或後。的名稱和「悉從虛治」的法則。並用「加減八物湯主之」。該書論述雖很簡單．但已觀察到「月經先後無定期」與其它月經不調不同，不能概以一方治療，應單獨論治，豐富和發展了月經病的內容。張介賓《景岳全書．婦人規。經脈類》中將本病稱為「經亂」分為「血虛經亂」和「腎虛經亂。如說： 「凡女人血虛者或遲或早，經多不調」，以及「凡慾念不遂，沉思積鬱．心脾氣結，致傷沖任之源． 而腎氣日消，輕則或早或遲．重則漸成枯閉。」此外，還論述了各種病因所致的不同證候，並針對這些證候提出治法、方葯以及預後和調養措施，為後世臨床論治提出了準則，至今仍為醫家所推崇。清代《傅青主女科．調經》中論「經水先後無定期」一病．指出「經來或前或後無定期」為肝氣鬱結，影響腎氣所致。如說； 「經水出諸腎，而肝為腎之子．肝鬱則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，前後之或斷或續，正腎氣之或通或閉耳。。。治法主張「舒肝之郁而開腎之郁」，方用「定經湯」。在景岳「心脾氣結，「腎氣不守」的基礎上又有所發展。其方用於臨床，亦有良效。

　　綜合以上醫家論述「月經先後無定期」的主證為月經或提前或退後．或逾月一至，或一月再行無一定規律，其為病有因血虛．有腎虛．有肝氣鬱結，治法亦有補血，固腎，疏肝解郁，為後世對本病的探討和治療提供了理論和實踐依據。

　　[病因病機] ．

　　本病的病機主要在於氣血失調，沖任功能紊亂，導致血海蓄溢失常．其病因則有腎氣虧虛．肝氣失調，脾氣虛弱等。而以腎虛肝鬱為多見且易發展為肝腎同病，臨證應予重視。

　　 一、腎氣號虛 腎主蟄，封藏之本．精之處也，故主閉藏。從經血而論，腎又主施泄。、《景岳全書．婦人規。經脈類》說：「經血為水谷之精氣……其源源而來．生化於脾．總統於心．藏受於肝，宣佈於肺，施泄於腎……婦人則上為乳汁．下歸血海而為經脈。一腎氣充沛有節，經來以時。如體質素弱．腎氣不足；或初潮之年腎氣未充，或久病失養，或多產(包括人流)房勞等消耗腎氣，或年屆七七，腎氣漸衰。腎氣既虛則藏泄失司．應藏不藏則經水先期而至，當泄不泄，則月經後時而來．藏泄紊亂則時先時後無定期。腎氣含腎陰腎陽，腎氣虧虛易致陰陽偏頗．轉變為腎陰虛或腎陽虛。

　　二、肝氣失調 肝為血之府庫，主疏泄，司血海。有儲蓄和調節血量的作用，又與月經密切相關。血的運行和調節有賴肝氣的疏泄來推動。疏泄正常，氣機條達．則血行不怠，血海如期滿溢．而月經周期正常。若抑鬱忿怒，損傷肝氣，使疏泄太過，則血不循經而妄溢．血海不當滿而滿，遂致月經先期而來，疏泄不及．氣滯血滯，血海應滿而不滿，則月經後期而致，若疏泄失常，時而太過，時而不及則氣機紊亂，氣亂血亦亂而血海蓄溢失常．遂致月經時前時後。肝為腎之子，肝之疏泄失常，子病及母，則腎之封藏失司．又可導致肝腎同病。正如《傅青主女科．調經．經水先後無定期》所說：「肝氣之或開或閉．即腎氣或去或留．相因而致．又何疑焉。。

　　三、脾氣虛弱 脾為氣血生化之源，又主統血攝血，月經以血為本。脾氣健運．生化有常，統攝有節，則月經依時而下。若勞倦過度，或飲食失節．或思慮過傷：使脾氣曼損。脾虛氣血生化不足，血海過期不滿，則可致月經延後，若統攝失職，血溢妄行．則血海不及期而滿，又可致月經超前。時而生化不足．時而統攝失常，則月經時先時後無定期。

　　[診斷與鑒別診斷]

　　一、診斷

　　臨床表現：本病以月經不按周期而來．或一月兩至．或逾月不來，提前或退後均超過七天，並連續出現三個周期以上者為主要臨床特徵。經量可見增多或減少．經色或紅或淡或黯，經質或清或稠，亦可夾有血塊。此外，還可因病因病機的不同伴見相應的全身證候。

　　二、鑒別診斷 本病以周期紊亂為主證，經期基本正常，量不太多。如出現經量過多，或經期延長多日不止者，應與崩漏鑒別(鑒別內容見崩漏節)。

　　[辨證論治]

　　本病辨證除月經周期紊亂外，還應從月經的量、色、質等結合兼證。舌、脈辨其在肝在腎在脾。一般以量正常或少．經色淡質清，腰部酸軟，舌淡脈細弱者屬腎氣虧虛。經量時多時少，行而不暢，或有血塊，色、質正常，胸脅、少腹脹痛，舌苔正常，脈弦者為肝鬱氣滯。量或多或少，色淡紅，質清稀，氣短神倦，納少便溏，舌質淡，苔白。脈緩弱為脾氣虛弱。肝脾腎三臟在發病過程又可互相傳變而為肝脾，肝腎，脾腎同病，亦可三臟同時受累。因此在辨證時既要識別在肝在腎在脾的不同主證．又要注意兩臟同病或多臟受累的複雜證候，辨而治之，庶不致誤．

　　本病治則貴在調理氣血、沖任，從而達到調整月經周期，故應重視平時治療。大法應按病性的虛實寒熱及病本在肝、在腎、在脾，或補、或疏，或溫、或清．腎氣虧虛者補之固之，肝鬱氣滯者疏之調之．脾氣虛弱者益之健之。使氣血和，沖任調．則經自如期。

　　一、腎氣號虛型 ．

　　(一)．辨證 、

　　1。婦科證候特點：月經周期時先時後，量少，色淡，質清，帶下清稀量多。

　　2．全身癥狀：精神不振，頭暈耳鳴，腰酸軟．小便頻數清長，或尿後餘瀝不盡，或夜尿頻多。舌淡苔白，脈細弱。

　　3。證候分析：稟賦不足．或致病因素損傷腎氣，使藏泄失司，沖任失調．血海蓄溢失常．故月經周期紊亂，先後無定。腎氣虧虛，精血不足，故經量少而色淡質清。腎主骨．生髓，開竅於耳，腰為腎之外府，腎氣虛，髓海不充，孔竅失養．外府失榮．則頭暈耳鳴．腰酸軟。腎主水．與膀胱相表裡，腎氣不固，膀胱失於約制，故小便頻數清長，或佘瀝不盡，或夜尿頻多。舌淡、苔白．脈細弱，均為腎氣虧虛．血失溫煦之徵。

　　(二)治療 ．

　　1．治則：補益腎氣，調固沖任。

　　2．方葯：可選用歸腎丸、或右歸丸、左歸飲加減。

　　(1)歸腎丸(方見月經先期)去茯苓加益智仁。適用於腎氣虧虛，月經先後無定期，量少、色淡、質清，兼見頭暈耳鳴．腰酸軟，小便頻數或清長．舌淡脈細弱者。

　　歸腎丸平補腎氣，不寒不熱，故宜於腎氣虧虛，月經先後無定期者，但方中茯苓行水，非腎氣虛小便頻數清長者所宜，故去而不用。加益智仁補腎氣，縮小便。

　　(2)右歸丸(方見月經後期)：宜於月經先後無定期．周期多見退後，經色黯淡，質清稀。兼見面色咣白．肢冷畏寒．小腹不溫，舌淡嫩、苔白，脈沉細無力等腎陽虛證候者。

　　本方即歸腎丸去茯苓加鹿角膠、制附子、肉桂。方中歸腎丸補腎氣，去茯苓之滲利。加鹿角膠補腎陽，益精血，制附子，溫補腎陽，益命門之火。肉桂溫脾腎之陽，益火消陰。全方溫腎陽，益精血．兼能溫沖調經。 故宜於腎陽虛封藏失司， 而月經先後無定者。

　　如經量過多者去當歸、肉桂之通利血脈，加補骨脂、焦艾葉溫經止血。若大便溏瀉者去當歸之潤腸．鹿角膠之滋膩，加補骨脂， 肉豆蔻補腎助陽，溫脾止瀉。食少腹脹者加砂仁和中醒脾。夜間尿多者加烏葯、益智仁溫腎縮小便．白帶清稀量多者加金櫻子，生牡蠣固澀止帶。

　　(3)左歸飲(方見月經後期)加生地黃，地骨皮。 宜於月經周期先後無定， 經量少，色紅，質稠。兼見顴紅潮熱．骨蒸盜汗，或口燥咽干，舌質紅，苔少或無苔．脈細數等腎陰不足，虛熱內生證候者。

　　本方在月經後期中用於陰虛而火不旺之證，此處以治腎陰不足， 虛熱內生之月經先後無定期，故加生地黃養陰清熱生津，地骨皮清虛熱，止骨蒸盜汗，共收滋腎陰，清虛熱之效。

　　如血燥而滯，經來不暢者加丹皮清熱活血，口乾心煩者加麥冬、五味子生津養心除煩。腰酸痛者加桑寄生、續斷補肝腎．強筋骨．多夢易驚者加合歡皮，夜交藤。生龍骨養血鎮驚安神。

　　二，肝氣失調型

　　(一)辨證

　　1．婦科證候特點：月經周期先後無定，經量或多或少．色正常或紫紅．經行不暢，或有血塊。經前乳房或小腹脹痛，經來痛減。

　　2．全身癥狀：精神鬱悶，或心煩易怒．或胸悶不舒，時欲太息，兩脅脹痛，舌質正常或紅．苔薄白或薄黃，脈弦或弦數。

　　3．證侯分析：肝司血海。抑鬱忿怒損傷肝氣，氣機紊亂，疏泄失調，血海蓄溢失其常度．故月經周期先後無定，經量或多或少。肝鬱則氣滯．故經行不暢或有血塊。肝脈循少腹．布脅肋，氣機郁滯，經脈壅塞，故少腹、乳房、脅肋脹痛。肝失條達，則精神鬱悶，心煩易怒，時欲太息。脈弦亦肝鬱之徵。如氣鬱化火，則可見經色紫紅，舌紅，苔薄黃，脈弦數。

　　(二)治療

　　1．治則：疏肝解郁，養血調沖。

　　2．方葯：可用逍遙散、定經湯、一貫煎等加減。

． (1)逍遙散(《太平惠民和劑局方》)：宜於月經先後無定期，量正常或少．經行不暢，經前小腹脹痛，或兼見脅肋脹痛，脈弦等證者。

　　柴胡 當歸 白芍 白朮 茯苓 甘草 煨姜 薄荷

原治肝鬱血虛．兩脅作痛，頭痛目眩． 口燥咽干，神疲食少．或往來寒熱，或月經不調，乳房作脹．舌淡紅，脈弦而虛者． ．

　　 以上諸證乃肝鬱血虛．脾胃不和之徵。肝之經脈布脅肋，開竅於目，病則經氣不舒，孔竅不利．故見脅痛乳脹，頭痛目眩。肝與膽相表裡，肝氣鬱滯，膽氣失疏，故往來寒熱． 口燥咽千。肝脾不和，故神疲食少。肝鬱血虛，疏利失常，沖任失調，故月經失調。

　　 方用柴胡疏肝解郁；當歸、白芍養血柔肝；茯苓、白朮、甘草培補脾土。加薄荷少許以增強疏散條達之功，煨姜配歸、芍以調氣血。諸葯合用，共奏疏肝解郁，補脾養血之功．故主肝鬱血虛，脾土不和之證。用以治肝氣失調之月經先後無定期，亦取其疏肝解郁養血之意。

　　如兼見脘悶納呆者．加厚朴、陳皮理氣和胃。氣滯血滯，經來有塊，小腹脹痛，加延胡索、丹參、炒蒲黃、五靈脂，行滯活血止痛。肝鬱化熱，經量增多，色紅，質稠者去當歸、煨姜之辛溫行血，加丹皮、梔子、茜草炭，貫眾炭清熱止血。肝陽偏亢，並見頭目眩暈，舌紅口乾者，原方去煨姜、薄荷等辛散之品，酌加鉤藤、菊花、石決明等平肝潛陽。

　　(2)定經湯《傅青主女科．調經。經水先後無定期》)：宜於上述證候。兼見腰酸軟。精神疲憊。經量減少者。

　　菟絲子(酒炒) 白芍(酒炒) 當歸(酒洗) 熟地黃 山藥(炒) 白茯苓 荊芥穗(炒黑) 柴胡

　　原治經水先後無定期、肝腎之氣皆郁者。

　　方中柴胡、荊芥穗疏肝解郁； 當歸、白芍養血柔肝；菟絲子、熟地黃、山藥補腎氣．益精血；茯苓健脾行水。全方重在舒肝鬱以解腎郁．補腎精以生肝血，使肝腎之氣舒而精血旺，則經水自有定期。今用治肝鬱月經先後無定期．兼見腰酸軟，精神疲憊，經量減少等肝腎同病者頗為相宜。

　　(3)一貫煎(《續名醫類案．心胃痛》)：宜於月經先後無定期．量少、色紅、脅肋攻痛、胸腹脹，咽干口燥．舌無津液，脈細弱或虛弦者。

　　北沙參 麥冬 地黃 當歸 枸杞 川棟 口苦而燥者加酒炒黃連。

　　原治脅痛、吞酸吐酸、疝，一切肝病。

　　以上諸證乃肝陰不足，肝氣不舒而致。肝體陰而用陽，喜條達而惡抑鬱乙如肝鬱不足，血燥氣滯，則胸脅脹痛，肝氣犯胃則吞酸吐酸。治宜滋肝腎之陰，疏肝氣之郁。方中重用地黃(宜用生地)為主，滋腎陰．補肝血，佐以沙參、麥冬、當歸，枸杞子益陰柔肝，合生地滋陰養血生津；更配少量川棟子疏泄肝氣。全方滋陰柔肝，疏肝解郁，使肝陰得養，肝氣條達，而脅痛、吞酸吐酸諸證可除。月經先後無定期，量少，色紅兼見咽干口燥舌無津液為陰虛火炎；脅肋攻痛，胸腹　脹，為肝氣不疏．亦屬肝腎陰虛，血燥氣滯所致。治宜滋肝腎之陰，而稍佐疏達之品，故宜本方施治。

　　附錄：

　　《沈氏女科輯要箋正》云： 「柳州此方，原為肝腎陰虛、津液枯潤，血燥氣滯．變生諸證者設法。凡脅肋脹痛，脘腹搐(支)撐，純是肝氣不疏．剛木恣肆為虐，治標之劑，恆用香燥破氣，輕病得之，往往有效。但氣之所滯，本由液之不能充，芳香氣葯，可以助運行，而不滋血液，且香者必燥，燥更傷陰，頻頻投之，液尤耗而氣尤滯，無不頻頻發作， 曰以益甚，而香葯氣葯，不足恃矣。馴致脈反細弱，舌紅光燥，則行氣諸物，且同鴆毒，柳州此方，雖從固本丸、集靈膏二方脫方而來，獨加一味川棟子以調肝木之橫逆，能順其條達之性，是為涵養肝陰，無上良藥，苟無停痰積飲，此方最有奇功。……口苦而燥，是上焦之鬱火，故以川連泄火，連本苦燥，而入於大劑養液隊中．反為潤燥之用。」

　　三、脾氣虛弱型

　　(一)辨證

　　1。婦科證候特點：經來時先時後無定期，量或多或少，色淡紅、質清。

　　2．全身癥狀：面色萎黃不華，少氣懶言，四肢倦怠、、消瘦，食少納呆，脘腹脹滿，大便溏薄．舌淡、苔白，脈緩弱。

　　3．證候分析：脾氣虛弱，時或生化不足，血海不充，時或統攝無權，血海不固，故經來時先時後，經量或少或多。生化不足，氣血俱虛．故經色淡而質清，面色萎黃不華。肌肉四肢無以充養，故消瘦，四肢倦怠。脾氣虛弱，健運失職，故食少納呆．食後腹脹。大便溏薄。氣血不足，故舌淡，脈緩弱。

　　(二)治療

　　1．治則：補脾益氣，養血調經。

　　2．方葯：可用加減八物湯或參苓白朮散。 ．

　　(1)加減八物湯(《女科秘要．經期或前或後症》)：宜於月經先後無定，量少色淡紅，質清，面色萎黃，四肢無力，短氣懶言，舌淡苔白，脈緩弱者。

　　人蔘 白朮 茯苓 炙甘草 白芍 歸身 陳皮 香附 牡丹皮

　　原治脾胃虛弱，氣血不足．經期或前或後。 ， ．

　　方中人蔘補元氣；白朮、茯苓，炙甘草補脾益氣，白芍，當歸養血調經；陳皮理氣和胃；香附理氣行滯，丹皮活血。全方補氣培脾，養血調經、補中兼行，補而不滯．使脾氣旺，化源足，統攝有權則周期自調。

　　如兼見氣短下陷，小腹下墜，或周期多見提前．經量過多者加黃芪、升麻、烏賊骨以固氣攝血，如生化不足．周期多見後退，經量過少者加熱地黃，枸杞子以補血。

　　(2)參苓白朮散(《太平惠民和劑局方》)：宜於經來或前或後無定期，量或多或少色淡質清。食少腹脹，或脘悶嘔惡或大便溏薄，氣短怔忡、 倦怠嗜卧、 苔白膩。 脈緩弱者。

　　蓮子肉皮 薏苡仁 縮砂 桔梗C炒，令深黃色) 白扁豆(薑汁浸去皮．微炒) 白茯苓 人蔘(去盧) 甘草(炒) 白朮 山藥

　　原治脾胃虛弱，飲食不進．多困少力．中滿痞噎，心忪(讀仲，心動不定貌)氣喘，嘔吐瀉泄，及傷寒咳噫。

　　以上證候為脾虛夾濕所致。脾胃虛弱，運化無力，故飲食不進。濕滯胃脘，故中滿痞噎。升降失調，則清濁不分，故嘔吐瀉泄。治法宜健脾益氣、和胃滲濕。方中人蔘大補元氣；山藥、蓮子肉益氣健脾和胃止瀉；白朮、茯苓，苡仁，扁豆滲濕健脾；炙甘草益氣和中；縮砂仁醒脾和胃．寬胸利氣；桔梗載葯上行，宣利肺氣，借肺之布津以養全身。諸葯同用，襯．虛，除濕、行滯，調氣、使脾胃兩和．則諸證自除。經來先後無定期．色淡質清．為氣血不足，沖任失調。兼見食少腹脹，脘悶嘔惡，大便溏薄，為脾胃虛運化無力．濕困脾陽．清濁不分．脾虛氣弱，不能養肌肉，達四肢，則倦怠嗜卧．脾虛濕滯則苔白膩。生化不足，血不充於脈，故脈緩弱。，綜觀以上諸證，亦為脾虛夾濕，使生化．統攝失調所致．故宜用本方補脾益氣和中滲濕，脾氣健運則濕自除．而生化有常．統攝有權，經可行調矣。

　　如經來量多者加生黃芪，焦艾葉、炮姜炭以益氣固沖．溫經止血。經量過少者．加全當歸，枸杞子以養血調經。經期腹痛者．加延胡索，台烏葯以行氣止痛。

　　(預防護理]

　　本病的主要病因在於憂思抑鬱或多產，房勞、因此調情志，節嗜欲，是預防本病發生及配合治療和護理的重要措施．《景岳全書。婦人規．經脈類》說：「思郁不解致病者，非得情舒願遂，多難取效；房室不慎致病者，亦難全恃藥餌也。」正說明了調情志，節嗜欲在本病預防護理方面的重要性。

　　[預後]

　　本病如及時治療．又能重視調護，生活與藥物互相支持配合，可望治癒。、若調護不當，則可向崩漏或閉經轉化，治療比較棘手。此外．本病各證型之間也可互相轉化。例如由肝可以及脾及腎， 由腎亦及脾及肝，而成肝脾、肝腎，脾腎或肝脾腎同病使病情虛實夾雜，遷延難愈，故應及早重視積極治療．不可等閑視之。

　　[結語]

　　月經先後無定期以周期紊亂，有時提前有時退後，且提前或退後均超過七天，並連續三個周期以上為臨床特點。其病因病機主要為肝鬱、腎虛、脾虛等導致氣血失調．沖任功能紊亂，使血海蓄溢失常因而月經周期紊亂。治療重在調整月經周期，以平時調理為主。應針對病情採用調肝、補腎，健脾等法以達到調理氣血，沖任．使之恢復正常。

　　[文獻摘錄]

　　《景岳全書．婦人規．經脈類》。「婦人因情慾房室以致經脈不調者，其病皆在腎經，此證最多，當辨而治之。」

　　「凡慾念不遂．沉思積鬱，心脾氣結，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲．重則漸成枯閉。此宜兼治心、脾、腎，以逍遙飲、秘元煎之類主之。」

　　「若慾火熾盛以致真陰曰潰者宜保陰煎，滋陰八味丸之類主之。」

　　「若房室縱肆不慎者，必傷沖任之流而腎氣不守．治須扃固命門，宜固陰煎，秘元煎之類主之。」

　　「若左腎真陰不足，而經脈不調者，宜左歸飲、左歸丸、六味地黃丸之類主之。

　　若右腎真陽(岳峙樓版誤作陰)不足，而經有不調者，宜右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類主之。」

　　《女科秘要．經期或前或後症》；「脾胃虛弱．氣血不足，宜從虛治．服加減八物湯兼烏雞丸。

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