防治流產的孕激素使用策略

05-30

由婦科內分泌、產科、生殖醫學專家組成的團隊，基於國內外的研究和調查結果以及中國國情，討論和制定了《中國孕激素防治流產共識》，將於近期出台。對早孕和中孕期應用孕激素預防流產的適應症、禁忌症、使用方案給出了具體的建議，以期改善我國孕激素使用不規範現象，本文是對《共識》的預告和解讀。

防治流產的孕激素的使用策略

孕激素在妊娠早期具有黃體支持、鬆弛子宮平滑肌、改善子宮血液供應以及免疫調節等重要作用，在臨床上廣泛應用於流產防治和輔助生育技術相關的孕激素補充。

但鑒於目前臨床上所應用的孕激素劑型和用量的差異，至今尚缺乏足夠的循證醫學證據，因而在具體使用方案上尚存在爭議。

是不是所有的流產防治都需要使用孕激素，是不是需要常規監測孕激素水平?孕激素的使用是不是越多越好？如何能合理恰當的使用？這是困擾醫生和患者的熱點話題。

專家們公認的是：目前我們國家孕激素的使用不是不夠，而是濫用了。

為此，由婦科內分泌、產科、生殖醫學專家共同參與的《中國孕激素防治流產共識》專家組，就孕激素應用的適應證、禁忌證和慎用情況，及臨床應用方案，達成了一個廣泛的指導性建議。本文分別進行解讀。

一、哪些人需要使用孕激素？

1、臨床上出現先兆流產徵象的患者；

2、既往有複發性流產病史再次妊娠的患者；

3、促排卵後或者輔助生殖技術治療的患者。

二、哪些人不能使用孕激素?1一般禁忌：

①對藥物製劑成分過敏者；

②不明原因陰道流血；

③應用孕激素時發生或加重的疾病（或癥狀）者，如嚴重瘙癢症、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉病和耳硬化症患者；

④異位妊娠、疑似滋養細胞疾病、或者非妊娠的不明原因血HCG升高者；

⑤胚胎已死亡或者難免流產者；

⑥腦膜瘤患者。

另外，胎膜早破、胎兒畸形、絨毛膜羊膜炎等也是禁止使用孕激素的。

2慎重應用孕激素：

①嚴重肝損傷及腎病、心臟病水腫、高血壓、腦中風的患者；

②自身免疫性疾病，實驗研究提示孕激素可能促進系統性紅斑狼瘡發生和發展，對該類患者應用孕激素應慎重；而在其他自身免疫性疾病，包括類風濕性關節炎、多發性硬化、自身免疫性甲狀腺疾病、乾燥綜合征、系統性硬化症等，並沒有孕激素使用禁忌的依據；

③血栓性疾病病史者，存在或疑似發生動靜脈血栓的患者，既往有靜脈炎、腦中風等病史患者應慎用。

三、孕激素使用過程中需要常規監測孕激素嗎？

血清中孕酮水平波動很大，瞬時的孕酮值並不完全反映血中的孕酮總量，有些孕激素補充不一定可以從血中檢測出來。

因此在使用孕激素保胎時並不建議把血孕激素監測作為常規指標；推薦早孕期以hCG測定評估妊娠狀態，繼而根據孕45天左右的B超檢測宮內孕囊和胎心，調整保胎的方案。

四、孕激素使用的劑型、劑量和種類如何？

孕激素製劑可分為口服、肌肉注射、局部應用(陰道用藥)等劑型，酌情合併用藥。針對有孕激素使用適應證的患者，孕激素的使用以最低有效劑量為原則。

1先兆流產、複發性流產患者再妊娠的患者：

①推薦首選口服用藥，地屈孕酮，每日20mg～40mg，或其他的口服黃體酮製劑，妊娠劇吐患者應謹慎使用;

②或肌肉注射黃體酮：每日20mg,使用時應注意患者注射局部的副反應;

③或陰道用黃體酮：黃體酮軟膠囊，每日200mg～300mg;

④或黃體酮陰道緩釋凝膠，每日90 mg。陰道出血患者應謹慎使用陰道用藥途徑。

2輔助生殖技術（ART）刺激周期移植的患者：

由於存在孕激素明顯缺乏的情況，根據不同的助孕方式，孕激素的使用方案不盡相同，其劑量和時間均較先兆流產患者有所增加：

①取卵後當日內或次日開始補充孕激素，建議不晚於第3天；HCG檢測陽性後繼續使用；

②陰道用黃體酮，建議為黃體酮陰道緩釋凝膠每日90mg，或者微粒化黃體酮每日600mg,分3次陰道給葯；

③口服黃體酮，建議地屈孕酮每日30mg～40mg 分2～3次給葯；

④針劑黃體酮，建議每日不超過40mg肌注。

五、使用孕激素保胎什麼時候可以停葯？

孕激素並不需要全孕期使用，具體建議如下：

1孕12周前的先兆流產：

①臨床癥狀改善直到消失，B超檢查提示胚胎存活持續妊娠，繼續使用1周～2周後可以停葯；

②或者持續用藥至孕8周～10周。

若治療過程中，流產癥狀加重、β-hCG持續不升或者下降、B超提示難免流產，應停止用孕激素並終止妊娠。

2孕13周～28周的先兆流產：

①流產癥狀體征消失後1周～2周；

②複發性晚期流產史的孕婦應用至妊娠28周；

③有早產高危因素患者可參考早產指南使用；

④宮頸環扎術後、侵入性產前診斷、或停用宮縮抑製劑後3天。

3複發性流產患者再次妊娠：

使用至孕12周～16周，或前次流產孕周后1周～2周，若無先兆流產表現，超聲檢查宮內妊娠正常，可以停葯。

4常規藥物促排卵：

①排卵後孕激素黃體支持2周妊娠檢測結果陰性，或月經來潮並排除妊娠，即停葯；

②妊娠檢測結果陽性者，維持用藥至排卵後35天B超檢查，提示正常宮內妊娠者，可逐漸減量或停葯；

③有複發性流產病史者同複發性流產的治療；

④如診斷異位妊娠則及時停葯。

5ART刺激周期新鮮胚胎移植：

如超聲檢查正常妊娠後可逐漸減量或直接停葯，也可持續用藥者至孕8周～10周。

6ART冷凍胚胎自然周期移植：

如超聲檢查正常妊娠後可逐漸減量或直接停葯，對持續用藥者可用至孕8周～10周。

7ART冷凍胚胎替代周期移植：

如超聲檢查正常妊娠後可持續用藥至孕10～12周。對於GnRHa降調節後的替代周期，其黃體支持與常規替代周期一樣。

8ART冷凍胚胎促排卵周期移植：

促排卵周期行冷凍胚胎移植者，可參考常規藥物促排卵後的黃體支持。

本文作者：顏軍昊，陳子江