腦卒中偏癱患者肩痛的原因及治療

05-30

腦卒中偏癱患者的常見病發症之一是肩痛，肩痛不僅影響患者的精神狀態，而且在很大程度上影響患者的主動和被動運動，從而影響了整體運動功能的康復。卒中偏癱側肩痛會導致患者病情複雜,使偏癱側肢體康復治療時間延長,導致患者住院時間延長,同時也妨礙患者日常生活活動(ADL)、行走和上肢功能康復治療進展.由於肩痛的存在,使得腦卒中患者患側上肢肌肉主動活動減少,妨礙了坐位和站立位的平衡維持,患者不能集中精力去學習新技能,阻礙了功能恢復和整體康復進程,從而影響了腦卒中患者的生存質量.偏癱肩痛對腦卒中康復效果成負性影響.早期預防和正確治療可以防治肩痛等肩部問題,為改善腦卒中患者上肢功能,促進其獨立活動能力的提高創造條件。

　　1.肩痛的原因：

　　肩關節是一個複合性關節，它包括四個關節：肩肱關節，肩鎖關節，胸鎖關節和肩胛胸壁關節。肩關節的運動比較複雜，在發揮平穩的運動功能中，各關節既有單獨運動，又有相互間的協調運動。其中肩胛骨和肱骨的關係更重要，當前壁屈曲、外展時，肩胛骨必須滑動和旋轉向上，所以不論什麼原因，肩前屈上升和外展而不伴有肩胛骨滑動時，均會引起關節的損傷和疼痛。中風後通常有一短暫的肌張力降低期，然後由肌張力增高或痙攣取代，肩關節由於缺乏正常的保護性隨意性活動和反射性肌肉活動而易於受損傷。目前,對腦卒中患者發生肩痛的機理至今仍缺乏一致性的學說和解釋。一般認為，腦卒中後肩痛是由多種原因引起的，主要原因有以下幾種

　　1.1.患側肩部的處置不當：這被認為是多種疼痛的原因，偏癱側上肢在進行鍛煉、姿勢治療和搬動患者時，忽落了肩胛骨向上旋轉功能，導致肩胛骨後滑，肩部主動或被動運動時，肩胛骨與肱骨運動不協調，引起關節囊、滑囊和肌腱的損傷，造成肩部疼痛。

　　1.2肌張力異常：中風病患者發病後先有遲緩性癱瘓，持續短時期後轉為痙攣，肩關節周圍肌群痙攣導致肩胛骨後縮和肱骨內收、內旋，而影響肩胛骨、肱骨的協調運動，故在活動肩部時，可造成肩部軟組織的受壓和疼痛。

　　1.3.肩關節半脫位：三角肌癱瘓時，由於上肢重力作用，可發生肩關節半脫位。不正確的康復訓練手法（如超過肩關節的正常活動範圍），在肌力異常的情況下，極易發生肩關節半脫位。

　　1.4.關節粘連：由於肌肉癱瘓，活動減少，使靜脈血和淋巴瘀滯，血循環變慢，發生組織水腫，內有纖維性滲出物，產生關節腱袖的粘連，同時肌肉痙攣也增加關節粘連的可能性，此機理與肩關節周圍炎的發病機理相似。

　　1.5.肩手綜合症：其原因可能是反射性交感神經性營養不良。疼痛為持續性灼痛，可因精神性應急而加劇，有時痛覺過敏，致使患者稍事活動或接觸而引發劇痛。除疼痛外，尚有血管舒張改變發生，先為舒張（皮膚溫熱、乾燥），以後收縮（皮膚浮腫、發涼)。其他自主神經改變如汗出增多或減少，皮膚和皮下組織萎縮，骨質疏鬆等。如不治療或治療方法不當，終將導致肌肉萎縮、關節固定和肢體攣縮廢用。

　　2.治療：

　　2.1.床上正確體位的擺放：偏癱患者的肌張力異常，直接影響關節活動度，正確體位能預防和減輕偏癱典型的屈肌痙攣模式的出現和發展，對預防肩關節半脫位、肩胛骨後縮，防止肩痛有重要的臨床意義。具體的方法是仰卧位時，患側肩胛骨下墊枕，使其處於前伸位，上肢肘關節伸展，前臂旋後，腕關節及掌指關節處於平伸狀態。健側卧位時，肩胛骨充分前屈，肩關節屈曲90°以上（一般不超過130°），肘關節伸展，前臂中間位，腕關節及掌指關節平伸，下肢墊一個枕頭。患側卧位：肩胛骨充分前屈，肩關節屈曲90°以上（一般不超過130°），肘關節伸展，前臂中間位，腕關節及掌指關節處於平伸狀態，開始為1/4側卧位，持續時間約15min，當出現疼痛時恢復仰卧位或健側卧位，患側卧位持續逐漸延長，幾天後可完全患側卧位。坐位時，患肢前方放置一平桌，將患肢托起，充分前伸。站立或行走時，應對患肢充分保護，避免自然下垂。

　　2.2.被動活動關節：在做上肢活動之前，牽拉並伸展患側：患者仰卧，雙腿屈曲併攏且向健側，治療師把雙手分別放在患者的患肩和患膝部，用力下壓，通過使身體扭轉來牽拉患側，肱骨外旋並輕微的牽拉，把另一隻手放在肱骨頭部位，用手指防止肱骨頭撞在臨近的骨突起上，同時也幫助肱骨頭在關節盂內的下滑運動，以允許進一步無痛性的上舉，在不一起疼痛的條件下由治療師對肩關節進行各方向的被動活動。被動活動肩關節，有利於防止關節攣縮和變形，可以抑制肩關節周圍異常或不平衡的肌張力，降低了肩帶肌的痙攣，起到穩定肩關節肌群，改善肩關節半脫位的作用，有力的肌群又可以起到保護關節，預防損傷的作用。被動活動時要遵循肩關節的生理角度，動作要輕柔和緩，不要引起疼痛，避免因動作粗暴而造成軟組織的損傷。要多做一些抗痙攣模式的活動，如肩外展、外旋、前臂旋後、腕背伸等，每日二次，直至主動運動恢復。

　　2.3上肢的主動運動：治療師可囑患者bobath握手,在治療桌上進行推滾筒的訓練,充分前伸雙側上肢,牽拉肩胛骨,伸展肘關節儘可能的抬高上肢,同時,可利用這一動作進行木釘的撿起及擺放的運動.療程可為每日兩次,每次45min,10次為一療程,連續治療3個療程,治療肩痛期間停止任何一起肩痛的治療方法.

　　2.4推拿：①患者取坐位，術者左手托住患肢前臂及肘部，右手用滾法對患肩進行治療，然後對肩胛帶肌作提拿點揉手法治療，重點在三角肌、岡上肌、肱二頭肌、胸大肌及大小圓肌，並對臂叢神經鞘作點揉2～3min，達到點穴止痛、解除痙攣、松解粘連和改善血循環的目標。②患者取仰卧位，患肢作上舉、外展、內收等活動，術者予以持續牽引，每個方向3～5min牽引角度逐漸增大，以病人能耐受為度。③取健側卧位，對患肩作後伸內旋屈肘動作。術者握隹患肢腕部，作內旋屈肘並向後上持續牽引，頭頂住肩後部作對抗，另一手對肩胛骨上緣及內緣作推按手法，松解肩胸關節，直至術者拇指端可插入肩胛骨內緣。④關節：在上述手法達到松解粘連的基礎上，作肩關節各項活動，逐漸達到正常的活動範圍。

　　2.5肩關節鬆動手法：放鬆肩周肌肉後，作肩關節鬆動手法①手法活動肩胛骨：治療師把一隻手放在患側胸大肌位置，另一隻手放在肩胛骨下角，然後雙手夾緊並上下左右活動肩胛骨10至15遍：患者仰卧，治療師一手從患側腋窩由下及上，一手從肩峰上相對抱握患肩，通過雙手虎口，拇指和其他四指分別作向上、下。前後、後前活動，也可將四個方向的活動訓練結合起來，旋轉滑動10至15遍，治療師把一隻手放在患肩前部，另一隻手放在肩胛骨脊柱緣近下角位置，按住肩胛骨並用力向上，向側方牽拉10至15遍。②治療師坐在患者患側，將一隻手放在患者腋下，讓患者把體重轉向治療師這時，治療師用手抬高患側的肩胛帶，反覆有節律地逐漸擴大運動範圍5至10遍，讓患者的手平放在治療床上，患側上肢伸展支持體重，治療師使患者的肘關節保持伸展位1min,反覆3至5次,患者坐著雙手交叉放在前面的一個打球上,身體前傾,把球從自己膝部向前推,然後再拉回,反覆操作5至10min,還可在磨砂板上增加運動強大及難度,仰卧位雙手交叉,肘關節伸直,肩關節及肩胛帶前屈,在治療師幫助下向患側翻身,患者仰卧,患腿屈曲在一起,在治療師的幫助下,有節律的擺動雙腿,慢慢的搖動骨盆,在患者無任何不適的前提下輔助抬高伸展的患側上肢3至5min.

　　2.6理療：利用電腦中頻治療尤為突出的止痛效果及其促進靜脈迴流等特點，使患者肩部的環境得以改善，提高了患肩的疼痛閾，從而使患者能較好地接受肩部的功能訓練，逐步增加關節活動度，並逐漸獲得對肩及上肢的一定控制能力。以超短波微熱量治療，使神經興奮性抑制，改善局部血液循環，具有消炎止痛、降低肌張力的作用。當肩痛出現後，多數患者情緒更差，懼怕做患肢的主、被動運動。心理療法對化解患者的恐懼，增強其信心，提高痛閾具有積極的意義。氣壓式四肢血液循環治療通過氣囊由遠端向近端序貫充氣及排氣，起到類似肌肉泵的作用，促進靜脈血液和淋巴液的迴流，加速組織水腫消退，使局部代謝產物和炎性致痛物質得以清除，從而達到減輕患肢疼痛和腫脹的目的。