【分享】斑禿的治療方案

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斑禿的治療方案

［摘要］從斑禿的全身治療、局部治療及中醫中藥治療幾個方面，回顧斑禿中西醫治療的現狀。通過對斑禿治療的難點、斑禿的治療方法的分析，提出斑禿治療的建議方案。?

斑禿是皮膚科一種常見病、多發病,其治療的方法及藥物很多，但至今尚未見到較理想的治療方案。目前國內中西醫多根據各自對本病的認識，採用不同的方法和藥物進行治療。現就近年來有關治療方法回顧如下。?

1 斑禿中西醫結合治療的現狀?

1.1 全身治療?

1.1.1 一般治療 ①去除可能找到的病因和誘發因素。② 幫助患者樹立治療信心，解除緊張情緒。③進食富含高蛋白、高微量元素的食物。④酌服鎮靜劑、神經調節劑及有助於頭髮生長的中西藥物。?

1.1.2 免疫調節治療糖皮質類固醇：通過免疫調節，中止斑禿髮展，促使毛髮生長。糖皮質類固醇（常用強的松）可暫時使毛髮再生，但停葯後又會脫落，長期應用副作用較大，故不宜作為常規治療。適用於經一般治療無效的全禿、普禿，或進展迅速的斑禿。應用時要嚴密觀察不良反應。? 甘草甜素：其藥理活性單位為甘草次酸。因它與皮質類固醇的分子結構相似，具有皮質類固醇樣作用（即抗炎、抗變態反應及誘發乾擾素的作用），且很少有皮質類固醇的副作用［1］。常用的有：甘利欣、美能片（復方甘草甜素片）等。? 環孢素A（Cs A）：屬生物免疫抑製劑，主要針對T淋巴細胞，對細胞免疫有抑制作用。它可刺激小鼠毛囊從休止期進入生長期，並抑制小鼠生長期毛囊進入退行期，還能促進體外培養小鼠觸鬚毛囊生長。口服本品可見毛髮明顯再生，但外用無效。由於口服Cs A價格較昂貴，停葯後易複發，有腎毒性及神經毒性，有的可導致淋巴組織增生疾病，長期用藥的療效及安全性尚未明確，使應用受到限制。? 白細胞介素2 (1L-2)：可刺激T細胞生長，屬免疫增強因子。有研究［2］發現斑禿患者血清IL?2水平降低，而且活動期下降更為明顯。用IL-2肌注聯合液氮冷凍治療［3］斑禿38例，治癒率86.8％，有效率100％，副作用僅見局部紅腫、瘙癢。? 五肽胸腺素 (thymopentin，又稱胸腺五肽) ：可誘發T細胞分化和調節成熟T細胞功能，用於治療斑禿可能是刺激抑制性T細胞和糾正斑禿相關的T細胞介導的免疫異常。? 異丙肌苷 (inosiplex) ：屬擬胸腺葯，可增強細胞免疫，增加有絲分裂因子所致的增殖，增加抗體的生成，以及增加淋巴激活素的生成。促進T細胞的分化、增殖和細胞毒性作用，分泌白介素等。因其對頭髮有不同程度的再生作用，有人用於治療斑禿。但治療例數太少，療效尚難評價。?

1.2 局部治療?

1.2.1 局部免疫治療接觸致敏治療：是先用制敏性強的化學製劑，使患者致敏；再對已致敏的患者定期以該化學製劑進行治療的一種方法。其作用機理是通過局部接觸，引發免疫反應，從而刺激毛囊生長。以往應用1%～2%二硝基氯苯(DNCB)或角鯊烯酸二丁基酯（SADBE），每周1次外搽於禿髮區，有效率分別為25%～89%及 50%～70%。日本森下［4］等用SADBE治療斑禿60例，56例(93．35%)長出新發。但DNCB與SABDE分別由於安全性和穩定性的原因，已不再建議使用。目前以二苯環丙烯酮（DPCP）最常用，對於斑禿和普禿的有效率分別為50%～60%和25%。其中68%的患者在停止治療後半年仍可達到美容效果。僅少數病人有再次脫毛現象。? 局部刺激治療：① 地蒽酚(dithranol，蒽林)主要是對朗格漢斯細胞有毒性作用，是促進毛髮再生的刺激性藥物。蒽林對斑禿的療效是由於刺激性炎症反應所致。本法適於兒童斑禿和範圍廣泛的斑禿。副作用：可見瘙癢、紅斑、脫屑、毛囊炎等，減少用量或塗藥後立即洗頭可減輕，停葯數天後消失。有人［5］用低濃度（0.01%）蒽林軟膏外塗,3次/d，局部無明顯刺激性炎症反應，毛髮仍生長較快。② 鹽酸氮芥溶液（0.2 mg／ml）或 0.05％氮芥酒精外用，亦可以刺激毛髮再生。? 局部免疫抑制治療：① 皮質類固醇製劑外用適於兒童和輕型患者。局部外用皮質類固醇霜劑或二甲基亞碸溶液，2次/d,有減輕毛囊周圍炎症的作用。但臨床上單獨外用皮質類固醇製劑治療斑禿效果欠佳，如與米諾地爾合用效果較好。 ② 他克莫司（tacrolimus，FK506，藤黴素）主要作用於T細胞，亦屬生物免疫抑製劑。雖然與Cs A的分子結構完全不同，但免疫抑制作用極強，為Cs A的10～100倍。由於分子量較小（822 kD）,可局部應用。外用濃度為0.03％～0.4%。0.3%的軟膏局部外用的療效與0.05%丙酸氯倍他索霜劑相似，但無局部皮膚萎縮及毛細血管擴張等副作用。本品多局部外用，不主張系統應用。Freyschmidt?Paul等［6］實驗證明FK506能通過減少毛囊間CD?4?+與CD8+細胞的浸潤而抑制T細胞介導的自身免疫反應，外用0.1％ FK506軟膏可使66.7％的C3H／HEJ小鼠毛髮全部生長。這樣就避免了對整體免疫系統的抑制。?

1.2.2 其他外用藥物治療米諾地爾 (Minoxidil，敏樂定，長壓定，商品名蔓迪)［7］屬生物學反應調節劑。實驗研究發現該葯不需要經過血液吸收，直接外用可刺激毛囊生長，其作用機理尚不清楚。目前有人認為米諾地爾可通過一些細胞因子刺激，維持毛囊生長和延長毛囊生長期，使微小化的毛囊發育增大，有促使毛乳頭血管形成的功能，從而在治療脫髮中起到重要的作用。? 米諾地爾是美國第一個用於臨床的促進毛髮再生的藥物。它可直接作用於毛囊，增加毛囊小動脈的血流量，使毛囊基質細胞血供增加，促使毛髮再生，且停葯後毛髮仍能不依賴藥物繼續生長；還可以通過刺激真皮毛乳頭細胞超量表達多種細胞生長因子，如VEGF，HFG，IGF-l，同時能阻止TGF-β誘導的毛母質細胞的凋亡，因而對雄激素依賴型和非依賴型脫髮均能誘導毛髮生長。斑禿病程超過10年者和全禿患者難以獲得滿意療效，對普禿無效。因此，本葯在斑禿的治療中受到一定限制。用法：①2％～5％米諾地爾，1次/12h塗於患處，平均起效時間約12周。②米諾地爾與地蒽酚或/和強效皮質類固醇合用可提高米諾地爾的近期療效。5%米諾地爾與0.5%蒽林霜，早晚交替外搽，對頑固性病例有協同作用。11%病例在14周後獲得美容效果，其中80%患者經維持治療能保持良好的毛髮再生。0.05%倍他米松霜或0.1％去炎松霜與5%米諾地爾聯合應用，也可提高療效。 ③米諾地爾與維Ａ酸聯合應用［8］局部外用2%米諾地爾洗劑和0.025%維特明，早晚交替外搽。1月為1療程。維特明可增加米諾地爾的透皮吸收，二者合用可提高谷氨醯胺轉移酶活性使基底層細胞分化和角質層形成減少，同時還可上調對毛囊生長的發生、分化和抑制起關鍵作用的生長因子，從而提高療效。? 米諾地爾的副作用較少，外用偶見局部刺激癥狀、變應性接觸性皮炎和面部終毛生長，但繼續治療常可減輕。?

皮損內注射：① 皮質類固醇適於脫髮累及頭皮＜50％的穩定脫髮患者。一般是將皮質類固醇注射液與1％普魯卡因或2%利多卡因等量混合，根據皮損大小作點狀注射，每周1次，4～8次為1療程。每次用量不宜過大，否則可引起局部皮膚萎縮。若經6個月治療無效，表明患者頭皮缺乏足夠的皮質類固醇受體，應停止治療。常用的製劑有：去炎松（曲安西龍、曲安萘德）混懸液、強地松龍混懸液、得寶松注射液（得寶松皮損內注射，每2～4周1次，2～3次為1療程，最多不超過4次）等。② 其他如微循環改善劑（阿托品類）、維生素E，牛奶等也可皮損內注射。?

1.2.3 物理療法及組織療法物理療法 ①可用共鳴火花、紫外線、音頻、氦氖激光等治療，1次/d，直至有新髮長出。②光化學療法（PUVA）即補骨脂加長波紫外線（UVA）照射，是一種光免疫療法。可能通過耗竭朗格漢斯細胞而抑制其對毛囊的局部免疫攻擊。在多種方法治療均不能奏效時，可試用PUVA治療。有效率為40%～73%，6～12個月後僅10%複發，對普禿的療效很差。用法: 1% 8?甲氧補骨脂素(8?MOP)軟膏或0.1% 8?MOP溶液(0.1％甲氧沙林)外用，或8?MOP 0.6mg／kg 口服，l～2 h後UVA照射，2～3次／周，逐漸增加UVA量。 ③血卟啉(HP)加UVA治療 0.5% HP外用，2 h後局部照射UVA(360～365 nm)。每次劑量為4 J／cm?2，3次／周。總劑量為96～120J／cm?2。④液氮冷凍噴霧或棉簽直接按壓，以局部發紅、無水皰形成為度，數分鐘後重複，連續2～3次，1次／周。4周為1療程。?

組織療法:組織埋藏、羊腸線局部埋藏、或胎盤組織液肌注等均可應用。?

1.2.4 手術治療對於各種藥物治療無效的患者，還可考慮手術治療。國外美容外科經過近二三十年的發展，在禿髮治療上取得了顯著的進步。① 遊離植毛衝破了帶蒂皮瓣植毛的局限性；② 單個毛囊移植，又使毛髮移植的美容效果更趨自然、完美；③ 法國研製的皮下平鋪式頭皮緊縮器，拓寬了外科治療禿髮的適應症。目前，這些手術治療方法已在我國應用。?

1.3 中醫中藥治療以辨病與辨證相結合，內服與外用相結合為特點。?

1.3.1 辯證論治中醫辨證論治分為4型，見表1。? 有人［9］對近10年中醫治療斑禿內服和外用方進行統計分析，內服方中藥物按出現頻率排序為：當歸、何首烏、熟地、川芎、枸杞子、黃芪、菟絲子、女貞子、旱蓮草、白芍、党參、生地、紅花、黑芝麻、丹參。 ? 表1 斑禿中醫辨證論治分型治則方葯血虛風燥型養血祛風神應養真丹、二至丸、苣勝子湯等加減潤燥生髮氣滯血瘀型疏肝理氣通竅活血湯、通絡活血湯、四物湯、逍遙丸合桃紅四物湯、化瘀丸等加減活血化瘀祛風通絡肝腎不足型滋養肝腎七寶美髯丹、六味地黃丸、右歸丸、左歸丸、知柏地黃丸等加減養血祛風填精益髓氣血兩虛型益氣養血十全大補丸、歸脾湯、人蔘養榮湯、四君子湯、婦女用八珍湯、益母丸等加減健脾生髮目前，對斑禿的分型逐漸趨於以腎虛、血虛、血瘀三型論治，多以培補肝腎、益氣養血、活血化瘀為治則。這既符合中醫傳統對脫髮的認識，又便於臨床應用和進行機理探討。?

1.3.2 中成藥許多中成藥具有免疫調節、活血化瘀或調節內分泌的作用，可用於斑禿治療。如養真生髮沖劑(李小衡)［10］治療斑禿116例、全禿20例、普禿17例，治癒率90.2％，總有效率98.7％；烏雞白鳳丸（潘藩）［11］治療斑禿43例，連服3月，療效滿意。六味地黃丸（張理保）治療斑禿22例，總有效率100％；元康膠囊（梁虹）有效率達89.5％。 ?

1.3.3 單味中藥劉寄奴［12］可使氣血達於頭面清竅，血旺氣行則發得以榮。現代研究認為劉寄奴可降低血液粘度、擴張外周血管、增加器官血流量。故可在辨證施治基礎上，以劉寄奴為主葯，對脫髮進行治療；還可以劉寄奴與紅花、川芎、細辛、木香等煎湯溫洗，療效較好。對輕症者，單用劉寄奴10～15 g即可；重症者須內外治並用，同時配合局部按摩以活血通絡，防止毛囊萎縮，促進毛髮生長。一般20天為1療程。? 茯苓多糖能顯著提高實驗動物腹腔巨噬細胞的吞噬能力，激活T淋巴細胞，有增強免疫功能作用。亦可單味口服治療斑禿。? 實驗研究表明黃芪、女貞子單味水煎劑對毛囊有直接促進生長作用［13］，且黃芪有雙向免疫調節功能［14］，均可單味口服。?

1.3.4 中藥外治近年來外治法治療脫髮療效顯著，並且中藥外洗劑在使用過程中未發現有明顯的毒副作用，具有簡、便、廉、效的優點，受到患者的歡迎，是當前斑禿治療的熱點之一。? 中藥外治機理為改善局部微循環，使毛囊得到充分營養，刺激毛囊由休止期進入生長期，促進毛髮生長。外用方藥物按出現頻率次數排序［9］為側柏葉、毛薑、當歸、補骨脂、紅花、人蔘、斑蝥、何首烏、丹參、川芎、旱蓮草、川椒。常用的外治藥劑為 ① 市售成藥，如5%～10%斑蟊酊、20%補骨脂酊、10%～25%川椒酊、10l生髮液等；② 經驗方，烏斯曼育發露（候顯增）、養血生髮洗髮精（李小銜）、生髮液（丁賀山）、斑蟊液（張和平）、斑禿外用方（李曉華）等。?

1.3.5 針灸按摩若病情遷延日久，可在脫髮處進行按摩或用梅花針移動擊刺，1次/d，可促使毛髮生長。?

2 對幾個問題的思考?

2.1 斑禿治療的難點 ① 病因複雜，至今未明。西醫一般認為與免疫功能紊亂、精神因素、遺傳因素、性激素及其受體改變、微量元素及微循環等改變有關。中醫認為病因主要是肝腎不足、精血虧虛、情志不暢為誘發因素。② 治療機理不清，影響治療效果。均尚待進一步研究。?

2.2 關於斑禿治療目前國內治療斑禿的方法和藥物很多，各有優、缺點：① 西醫藥治療斑禿雖有一定療效，但存在不同程度的副作用，並有一定的複發率。② 中藥屬天然藥物，內、外治療安全性好，且不易複發，一般治癒率在70％以上，有效在90％以上。但療程較長，有些患者難於堅持。表明對斑禿的治療尚缺乏特效藥物和理想的治療方案。? 當前，斑禿治療比較重視整體治療，在這方面,中醫中藥積累了豐富經驗，同時通過辨證論治可使治療更加個體化，具有很大的優勢和發展前景，值得進一步實踐和總結。? 2.3 關於斑禿治療方案綜合以上治療方法，提出如下建議：斑禿治療應以西醫分型、分度為基礎，採用中西醫結合、內外治結合、一般治療與特殊治療結合的方法，醫患合作，樹立信心，堅持治療，爭取更好的效果。?

2.3.1 斑禿分型一般分為：單髮型（單灶性斑禿）、多髮型（多灶性斑禿）、全頭型（全禿）和泛髮型（普禿）4型。?

2.3.2 斑禿的嚴重程度可分為輕、中、重度3級。見表2。表2 斑禿的嚴重程度嚴重程度斑禿類型進展脫髮範圍輕度單髮型或多髮型較緩小於頭皮25％中度單髮型或多髮型較快頭皮25％～50％重度全頭型或泛髮型很快，病程較長大於頭皮50％ 2.3.3 斑禿的治療方案（建議）見表3。?

從表3可見，輕、中、重度斑禿均可進行一般治療（含一般藥物治療），中藥內、外治療，或物理療法、組織療法等。皮損內注射僅適用於輕、中度斑禿。全身和局部免疫治療適用於中、重度斑禿，但由於其停葯後易複發及副作用大，治療受到一定限制。對經以上治療效果欠佳的中、重度斑禿，可試用光化學療法、血卟啉加UVA、冷凍治療或微創手術治療。療效觀察至少3～6個月或更長。?

2.4 當前斑禿臨床和研究中存在的主要問題及今後的方向?

2.4.1存在的主要問題 ① 臨床觀察中，缺乏統一的診斷和療 ? 表3 斑禿的治療治療方法輕度中度重度一般治療應貫穿於輕中重度治療的始終建議暫時佩戴假髮中醫治療應用中藥湯劑或中成藥內服及中藥外治針灸按摩等　免疫治療全身應儘早採用免疫療法局部刺激療法、局部免疫療法外用治療外用西藥（米諾地爾等）治療皮損內注射　其他治療物理療法，組織療法試用光化學療法、血卟啉加UVA或冷凍治療，少數有條件者可進行微創手術治療效評定標準，可比性較差；② 實驗研究中，缺乏嚴謹的科研設計方案、統一的療效評定標準和固定的中西藥對照組。?

2.4.2 今後的研究方向 ① 努力將中醫與西醫結合，臨床與實驗結合，病因研究與治療研究結合；② 尋找毛髮生長的生物學規律，探索調控毛髮生長周期的途徑；③尋找特異性診斷與治療的指標，篩選和研製新葯、新劑型，探討生髮藥物的療效機理。以期在斑禿防治上取得新的突破。?