手術時間超過 3 小時應追加抗菌葯嗎？

關於術中追加抗菌藥物的時間問題，由於部分說明書的要求和《抗菌藥物臨床應用指導原則》存在不一致的地方，有人提出疑問，應該以哪個為準？問題來源1. 2015 版的《抗菌藥物臨床應用指導原則》：「如手術時間超過 3 小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1500 mL，術中應追加一次。」2. 部分說明書的要求（以最常用的推薦藥物頭孢唑林鈉為例）：「本品用於預防外科手術後感染時，一般為術前 0.5～1 小時肌注或靜脈給葯 1 g；手術時間超過 6 小時者術中加用 0.5～1 g；術後每 6～8 小時 0.5～1 g，至手術後 24 小時止。」問題所在頭孢唑林的半衰期是 1.5～2 小時，根據 2015 版的《抗菌藥物臨床應用指導原則》：手術超 3 小時或超兩倍藥物半衰期（即使用頭孢唑林作手術預防，手術超 3～4 小時要追加）。但說明書為什麼寫「手術時間超過 6 小時者術中加用 0.5～1 g」？破解問題上述的《抗菌藥物臨床應用指導原則》是國內的要求，那跟國際上的權威指南是不是脫軌呢？還是說明書有問題？1. 首先我們來看看國際上的權威指南怎麼說：（1）在最新版《約翰·霍普金斯抗菌指南2015-2016》（表 1）中，頭孢唑林的術中追加時間為 4 h，這跟 2015 版的《抗菌藥物臨床應用指導原則》是相符的。表 1 術前和術中抗菌藥物預防用藥推薦

（2）8 版《曼德爾-道格拉斯-貝內特感染病學》（表 2）中，我們同樣可以看到關於頭孢唑林的術中追加時間也為 4 h。表 2 一般成人術前和術中抗菌藥物預防用藥推薦藥物名稱常用成人劑量術中再次給葯時間間隔氨苄西林/舒巴坦3 g（2:1）q2 h氨苄西林2 gq2 h氨曲南2 gq4 h頭孢唑啉2 g(≥ 120 kg：3 g)q4 h頭孢噻肟1 gq3 h頭孢西丁2 gq2 h頭孢替坦2 gq6 h頭孢曲松2 g——環丙沙星400 mg——克林黴素900 mgq6 h厄他培南1 g——氟康唑400 mg——慶大黴素5 mg/kg——左氧氟沙星500 mg——甲硝唑500 mg——莫西沙星400 mg——哌拉西林/他唑巴坦3.375 gq2 h萬古黴素15 mg/kg——（3）在 2012 版《ABX 指南: 感染性疾病的診斷與治療》（表 3）中，我們同樣可以看到關於頭孢唑林的術中追加時間也為 4 h，而且也提出「出血量超過 1500 mL，術中應追加一次」。表 3 抗菌藥物術中再次給葯時間間隔藥物名稱常用劑量術中再次給葯時間氨苄西林舒巴坦3 gq2 h頭孢唑啉2 gq4 h（每失血 1500 mL， 需重新給葯）頭孢呋辛1.5 gq3～4 h頭孢西丁1-2 gq3～4 h克林黴素600 mgq8 h環丙沙星400 mgq8 h慶大黴素5 mg/kg——2 mg/kgq8 h甲硝唑500 mgq8 h萬古黴素＜70 kg:1 g；71-99 kg:1.25 g；＞100 kg:1.5 gq12 h上述 3 個國際權威指南和我國 2015 版的《抗菌藥物臨床應用指導原則》基本上是高度一致的。經查詢，頭孢唑林的說明書是在 2007 年更新的，未根據循證醫學證據更新。臨床應用建議1. 關於時間（1）手術時間超過 3 小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上應追加抗菌藥物；（2）如果個別藥物說明書與《抗菌藥物臨床應用指導原則》不一致，應明確說明書是否已更新，若未更新，則可參考上述國際權威指南。2. 關於出血量不論藥物的半衰期或手術時間如何，只要成人出血量超過 1500 mL，術中均應追加一次。本文轉自臨床用藥，審稿專家：劉憲軍，主任藥師，首都醫科大學附屬北京潞河醫院編輯：程培訓
推薦閱讀：