閉角型青光眼癥狀

閉角型青光眼，是指虹膜壓到眼角膜堵塞眼房角而導致房角關閉，房角可部分或間歇性地阻滯而造成急性或慢性閉角型青光眼。

中心醫院李夏珍  市立醫院張靈哲

 

藥物治療根據給藥方式不同，可分為局部用藥和全身用藥。局部應用抗青光眼藥物是眼科治療中極為重要的部分。一般分為三類，第一類是擬副交感葯，最具有代表性的藥物是毛果芸香鹼。它適用於原發性開角型青光眼、閉角型青光眼和一些繼發性青光眼。它一般在滴葯後15分鐘開始降眼壓，可持續6小時，需每天點4次，或遵醫囑。該葯的主要副作用是調節痙攣及強直性瞳孔縮小、眼局部過敏等，全身副作用如流淚、出汗、噁心、支氣管痙攣等。第二類葯是β－腎上腺素能阻滯劑，它的代表藥物有噻嗎心安、倍他根、美特朗等，這類葯能有效地降低眼壓，不影響瞳孔。副作用表現為過敏性瞼結膜炎、淺層點狀角膜病變等，對有哮喘和心肺疾患的病人禁止使用。第三類是腎上腺素能興奮劑，其代表葯是阿法根。阿法根滴眼液濃度為0.2％，每天點2～3次。其副作用為口乾、眼紅，對心率和血壓的影響很小。

隨著醫藥科學的發展，還有許多新藥用於治療各種青光眼，如擬前列腺素藥物適利達，這類藥物適用於治療開角型青光眼和高眼壓症。濃度為0.005％，每晚滴用一次。不影響心率和血壓，很受眼科醫生和病人的歡迎。

目前，臨床上使用的抗青光眼藥物種類較多，價格不一，而且不斷有新的藥物問世，為青光眼病人提供了很多選擇的餘地。怎樣恰當地使用這些葯是需要患者與醫生之間共同密切合作的，切不可自己隨便用藥。在患者用藥治療過程中，應及時將用藥的信息反饋給醫生，讓醫生定期複查你用藥控制眼壓的效果，只有這樣才能達到藥物治療的目的。

全身用藥主要包括抑制房水生成的碳酸酐酶抑製劑，常用的是醋氮醯胺。此類藥物可通過減少房水生成而降低眼壓，效果可靠，但此葯的一種嚴重的副作用不容忽視，那就是偶可引起急性腎功能衰竭，甚至危及生命。國內外均有報道。因此，服用此葯時應注意以下幾點：1同時服用等量的蘇打，以鹼化尿液，減少藥物在腎小管結晶，減少或避免腎臟損害；2服用此葯不宜時間過長；3服藥期間定期檢查尿常規，如有管型、血尿等改變，應立即停葯。

高滲脫水劑的主要代表是20％甘露醇。它具有降壓作用強、起效快的特點，可用於各種類型的青光眼，特別是急性閉角型青光眼引起眼壓大幅增高時。此時根據物理學原理，降眼壓的眼藥水難以滲透到眼內，全身用藥能通過血液進入眼部，甘露醇即是經過靜脈快速滴注後將眼內的水分吸收入血液中，以達降眼壓的目的。但此法不宜長期使用，高滲劑還包括尿素、異山梨醇、甘油、甘油果糖等。高滲劑的不良反應包括噁心、嘔吐、頭痛、意識模糊及對腎臟的影響，因此，心、腎功能不良者應謹慎應用。

 

 

 

青光眼可激光治療

目前臨床較常用的主要包括激光周邊虹膜切除術、激光周邊虹膜成形術、激光小梁成形術及睫狀體光凝術等。

激光周邊虹膜切除術具有操作簡便安全、術後恢復快、併發症少、不需住院、費用低廉等特點。近年來，幾乎完全代替了手術的虹膜切除術，用來治療閉角型青光眼的瞳孔阻滯。

激光周邊虹膜成形術也稱激光房角成形術，主要用於增寬或開放房角，作用機制主要是激光使周邊虹膜基質收縮，牽拉虹膜根部，使房角增寬，同時受激光作用後的虹膜變薄，虹膜根部間隙增大亦有利於房水排出，使眼壓降低。近兩年，我們採用上述兩種激光方法聯合應用收到較好臨床效果。

激光小梁成形術是通過用低能量激光擊射小梁網（生理情況下房水循環的必經之路）並使其發生相應的變化增加房水排出量，主要用於開角型青光眼。

睫狀體光凝術，是用激光作用於睫狀體，而使房水生成減少，達到降眼壓目的。此手術一般僅在濾過手術失敗或不宜行濾過性手術時進行，用於各種臨床上難以控制的晚期青光眼（視功能接近或完全喪失，而眼壓仍高或有疼痛的患者），如新生血管性青光眼等。

青光眼也可手術治療。抗青光眼的手術種類很多，其目的都是通過手術降低眼壓，並減少或避免青光眼視神經損害，以保持視功能。常用的手術有周邊虹膜切除術和小梁切除術。對難治性青光眼，還可採用引流物植入術。

青光眼分原發性開角型青光眼、 原發性閉角型青光眼、先天性青光眼、繼發性青光眼，要明確是患了哪種青光眼。

青光眼治療的方法是降低或控制眼壓，促使房水排出，因此根據青光眼的病因病機，可選擇藥物或手術治療。原發性開角型青光眼首選藥物治療，先用β受體阻滯劑抑制房水生成，如0.5％噻嗎心安、0.25%貝特舒等；眼壓控制不滿意加用縮瞳劑，如1％匹羅卡品等，使小梁網間隙增寬，促進房水排出；通過單用和聯用兩類藥品仍不能控制眼壓或不能耐受者，可選用1％腎上腺素，該葯也能增加房水排出。藥物治療無效或效果不滿意，宜採用激光小梁成形術，術後常需輔用藥物治療。通過上述治療眼壓控制仍不理想，只能選用手術治療，常用手術是小梁切除術或其他濾過手術。術前眼壓較高者可口服醋氮醯胺，口服甘油或和靜注20％甘露醇，儘可能使眼壓降至正常。術後用5-Fu等抗代謝葯球結膜下注射，減少術後濾枕疤痕形成。

原發性閉角型青光眼一經確診，首選手術治療，藥物治療只限於為手術作準備及手術後眼壓控制不良或手術危險很大等情況下。急性發作期患者眼壓高，應先用藥物降眼壓，首選20％甘露醇靜滴，必要時可用1％匹羅卡品和噻嗎心安點眼，或加用醋氮醯胺口服。有條件時可作激光周邊虹膜打孔，激光周邊虹膜成形或激光瞳孔成形，解除瞳孔阻滯。術前務必使眼壓降至正常，眼壓控制後，檢查房角，如50％以上房角開放，仍可選擇虹膜根切術，否則應選擇小梁切除術等濾過手術。術後眼壓控制不良應輔用藥物。

先天性青光眼宜儘早手術。常用手術有房角切開術，小梁切開術和小梁切除術，也可二者聯用。術前、術後可輔用藥物控制眼壓，常用噻嗎心安，避用縮瞳劑。

繼發性青光眼種類很多，治療上差異較大。原則是原發病與青光眼同時治療，繼發性開角型青光眼的治療大致同原發性開角型青光眼，惡性青光眼的處理需特別謹慎，新生血管性青光眼條件許可時首選全視網膜光凝術。晚期青光眼喪失視功能，有嚴重疼痛，大泡性角膜炎時，可選擇睫狀體冷凍或眼球摘除。

 

原發性青光眼的表現

急性閉角型青光眼發病急驟，表現為患眼側頭部劇痛，眼球充血，視力驟降的癥狀。亞急性閉角型青光眼患者僅輕度不適，甚至無任何癥狀，可有視力下降，眼球充血輕，常在傍晚發病，經睡眠後緩解。慢性閉角型青光眼患者自覺癥狀不明顯，發作時輕度眼脹，頭痛，閱讀困難，常有虹視。發作時患者到亮處或睡眠後可緩解，一切癥狀消失。原發性開角型青光眼發病隱蔽，進展較為緩慢，非常難觀察，故早期一般無任何癥狀，當病變到一定程度時，可出現輕度眼脹、視力疲勞和頭痛，視力一般不受影響，而視野逐漸縮小。晚期視野呈管狀時，出現行動不便和夜盲。先天性青光眼一般在幼兒或少兒時出現臨床表現。如在3歲以前發病，可出現害怕光亮、溢淚、眼瞼痙攣和大角膜；3歲以後發病，則可表現為少兒進行性近視。

 

原發性青光眼藥物治療方法

http://www.shiliao.com.cn 2005-5-18 16:48:00 《常見眼病防治》

原發性青光眼是一種慢性眼病，而且多數病人需長期點葯，如不堅持治療，也可導致失明。因此，病人既不能麻痹大意，也不要悲觀失望，要樹立戰勝疾病的信心，要仔細摸索眼壓波動的規律和幅度，制定合理的點藥方案，定期檢查眼壓。

一般常用的藥物有：

    （1）縮瞳劑的應用。常用1％～2％匹羅卡品眼藥水，每日3～4次。點葯的時間，最好能夠根據眼壓波動的特點，在高峰到來前半小時點葯。經過一段定時用藥，眼壓如能維持在正常範圍，就按此方案執行或將點葯次數再作適當調整。

    （2）β受體阻滯劑的應用。如單用縮瞳劑眼壓下降不理想，或點縮瞳劑後引起睫狀肌痙攣者，可選用0.25％～0.5％噻嗎心安、貝特舒或貝特根眼藥水，每日2次點眼，此葯可抑制房水生成，而不改變房水排出度。在開角型青光眼，此葯已取代了匹羅卡品而成為首選藥物。

    （3）聯合用藥。對開角型青光眼，單使用縮瞳葯不能控制眼壓時，可將匹羅卡品和腎上腺素或新福林聯合應用，可減少其縮瞳作用而增強其促進房水排出及降低眼壓的作用。

    （4）減少房水生成的藥物。此類藥物為碳酸酐酶抑製劑，可抑制房水分泌，達到降低眼壓的目的。常用的有醋氮醯胺250毫克，每日3次，或二氯苯磺胺50毫克，每日2～3次口服。

    （5）高滲脫水劑的應用。可迅速增加血液滲透壓，濃縮玻璃體，使眼壓降低。常用於青光眼的急救，如急性閉角型青光眼發作、惡性青光眼等。一般用20％甘露醇250毫升，快速靜脈滴注，或用50％甘油80毫升～100毫升口服。

    （6）冬眠藥物的應用。對重症青光眼發作（如惡性青光眼），一般藥物降壓效果不理想時，可選用度冷丁50毫克，非那根50毫克，冬眠靈25毫克，混合後肌內注射。

 

 

 

 

 

 

 

青光眼的藥物治療

 青光眼是一類眼內壓過高、影響視神經乳頭正常功能的眼病，是致盲的主要眼病之一。目前，世界上約有6680萬青光眼病人。同時，青光眼也是我國第二大眼科常見疾病，約佔眼科疾病的14.36％，占致盲眼病的第4位，人群中的發病率約為0.12％～1.64％。  

　　開角型青光眼　首選藥物治療  

　　青光眼的臨床分類比較複雜，絕大多數無明確的全身或眼部繼發性病因，被稱為原發性青光眼，原發性青光眼又可分為開角型和閉角型兩大類，均有一定的遺傳傾向。我國閉角型青光眼與開角型青光眼患病率比例為3.7︰1。但由於近年來近視人數的急劇增長，我國城市人群開角型青光眼患病率逐年上升。目前我國慢性開角型青光眼患病率已高於閉角型青光眼，該結果與國外情況一致。  

　　青光眼治療的方法是降低或控制眼壓，促使房水排出。因此，根據青光眼的病因機理，可選擇藥物或手術治療。一般原發性開角型青光眼首選藥物治療，如果藥物治療無效或效果不滿意，可採用激光或手術治療；原發性閉角型青光眼早期首選激光治療，但激光前後仍需使用藥物輔助控制眼壓。  

　　目前，治療開角型青光眼的藥物大致可分為五類。前列腺素類藥物，有拉坦前列素（適利達）、曲沃前列素（蘇為坦）、比馬前列素（盧美根）等，其主要降眼壓機制是增加葡萄膜鞏膜外流；β-腎上腺素能受體阻滯劑（β-受體阻滯劑），有噻嗎洛爾（噻嗎心安），倍他洛爾（貝特舒、貝他根），卡替洛爾（美開朗）等，其通過抑制睫狀突上皮環腺苷酸的生成而減少房水生成；腎上腺素能激動劑，常用的選擇性腎上腺素能激動劑有鹽酸阿泊可樂定與酒石酸溴尼定（阿法根），其機製為減少房水生成及增加葡萄膜-鞏膜外流；碳酸酐酶抑製劑，有乙醯唑胺、醋甲唑胺（又名尼目克司）和布林唑胺（派立明），其作用機理是直接降低睫狀上皮的碳酸酐酶，從而減少房水的生成；縮瞳劑，如毛果芸香鹼，其通過引起睫狀肌收縮，牽拉鞏膜突並拉緊小梁網，以增加房水外流。治療急性閉角型青光眼的藥物主要為縮瞳劑、碳酸酐酶抑製劑和高滲透劑。  

　　各類藥物的特點和副作用  

　　在以上五類藥物中，除前列腺素類藥物外，其它四類藥物均已實現國產。前列腺素類藥物是一類新型抗青光眼藥物，其臨床療效較強，無全身副作用，且每天只服用一次，病人的依從性較好，因而，目前已成為歐美髮達國家臨床應用的一線藥物。但由於前列腺素類藥物價格較高，在我國也未實現國產化，因而在國內臨床實踐中並非首選藥物。目前我國臨床首選藥物為β-受體阻滯劑。  

　　β-受體阻滯劑，其降眼壓效果甚至優於前列腺素類藥物，但該類藥物具有支氣管痙攣、心動過緩、增加心臟阻滯、降低血壓等眼部及全身副作用，這也是國外不再將其作為首選藥物的主要原因。因此，患有哮喘、脈搏慢或心臟阻滯達一級以上患者不能使用該類藥物。另外，選擇性β-受體阻滯劑（倍他洛爾）可以用於有肺部疾患的患者，但其降眼壓效果較非選擇性β-受體阻滯劑稍弱。β-受體阻滯劑可與縮瞳劑、腎上腺素能激動劑、碳酸酐酶抑製劑及前列腺素類藥物聯合應用，療效更好，降眼壓作用更大，尤其與腎上腺素能激動劑聯合應用能獲得更佳療效。  

　　碳酸酐酶抑製劑屬於磺胺類衍生物，其口服或靜脈注射製劑常用於青光眼急性發作情況（如急性閉角型青光眼）。由於碳酸酐酶抑製劑對全身的明顯副作用，僅用於經其它抗青光眼藥物治療後眼壓不能控制的慢性患者，且由於易導致腎結石，因而不宜長期使用。目前其用於局部的滴眼液派立明也已經上市。縮瞳劑對閉角型青光眼療效較好，在過去的傳統治療中應用較廣泛，但由於其易引起瞳孔痙攣、鞏膜粘連及加重白內障，且易與青光眼病情相混淆，從而影響青光眼病的觀察、診斷和治療，目前臨床應用越來越少。  

　　目前在國內臨床上，青光眼的藥物治療首選β-受體阻滯劑，若病人有全身禁忌症時再選其它；若單一用藥降眼壓效果不好，再選腎上腺素能激動劑。其次是選用碳酸酐酶抑製劑，並配合縮瞳劑，若還達不到理想的降眼壓效果，則要考慮加前列腺素類藥物。

 

 

21世紀青光眼面臨的問題及治療

在世界範圍內估計有青光眼患者近6700萬，其中有670萬患者最終因青光眼而發生盲目。近年來有學者推算出我國40歲以上人口中青光眼患者高達940萬，其中盲目患者達520萬，這一數字遠遠大於原先我們所估計的。

　　目前青光眼治療中存在的問題在中國，青光眼的治療仍然以手術治療為主，其中大部分患者接受濾過性手術治療。為了提高手術成功率，一些抗代謝藥物例如：5－Fu、絲裂黴素被用於這類手術中，結果一方面手術控制眼壓成功率增加了，但另一方面，薄壁濾過泡發生率也隨之增加，特別是由於薄壁濾過泡所致的一系列併發症導致的後果，更加影響了患者的視功能及生活質量。所以當我們跨入21 世紀時，對青光眼的治療的目標就提出了一個挑戰- 我們的目標是單純控制眼壓？還是保護視功能？

　　21世紀青光眼治療模式的轉變

　　1. 藥物治療

　　由於長期以來使用β受體阻滯劑所存在的心肺副作用，給青光眼藥物治療的患者帶來了許多不適甚至生命危險。近來開發出了新一代的抗青光眼藥-前列腺素衍生物，這類抗青光眼藥物的特點不同於傳統藥物，它們可促進房水經另一通道排出：葡萄膜－鞏膜通道，所以降眼壓效果更強。另外，由於它們屬於FP受體激動劑，通過降解葡萄膜－鞏膜通道細胞外基質，增加房水排出，所以無心肺副作用，從而為青光眼藥物治療患者帶來了福音。目前臨床已使用的這類藥物有Latanoprot、rescula、travartan、lumingan等。

　　另外，青光眼患者視神經的保護也是青光眼治療的關鍵。不可否認理想的控制眼壓是目前視神經保護的重要手段，但對非眼壓因素所致視神經損害的防護仍不能忽視。目前人們認為，新型抗青光眼藥物，例如選擇性β1受體阻滯劑和α2受體激動劑，均具有視神經保護作用。但是經多中心隨機臨床對照試驗證實，目前上市的各類藥物尚無一類有肯定的作用，所以視神經保護的研究仍是本世紀青光眼研究的重要課題。

　　青光眼藥物治療領域中另外一個重要問題是如何評價藥物治療效果。目前提出的將眼壓控制在「靶眼壓」水平僅僅是一種概念，事實上我們尚無有效的方法確定每個個體的靶眼壓水平。青光眼視神經損害的監控又是一項耗時耗財的工作，就是目前最靈敏的視野計也並不能滿足監測已存在的視功能損害進展。例如當視網膜神經節細胞丟失20％時，視野計上僅能表現為5db的丟失，所以青光眼藥物治療效果的短期評價仍是目前未能解決的問題。

　　所以在青光眼藥物治療方面，現在不僅是強調將眼壓控制在「靶眼壓」水平，夜間眼壓的控制，以及眼壓日間波動幅度的控制已成為眼壓控制的監控標準。尋找有高敏感度、高特異性的監控手段也是藥效評價領域中極為重要的課題。

　　2.手術治療

　　目前經典的小梁切除術仍是主流術式。但有一種趨勢，許多學者都在尋找一種非濾過泡依賴性的手術方式，例如深層鞏膜切除術，粘彈性劑Schlemm『s管擴張術，非穿透小梁手術，閉角青光眼房角粘連分離術。這些手術在目前的臨床應用研究中發現其早、中期效果和小梁手術相當，併發症減少，但其遠期效果有待於進一步的觀察，目前尚未見長期的多中心隨機對照研究結果。準分子激光及內鏡系統為青光眼手術提供了新的手段，目前已有關於準分子激光輔助的非穿透小梁手術、內鏡指導下的小梁穿孔睫狀體光凝術的報道，這些技術可能在本世紀青光眼的手術治療中發揮一定的作用。新型的房水引流裝置的研發將可能為難治性青光眼，特別是難治性青光眼複雜病例的治療提供新的材料。由於目前廣泛使用的抗瘢痕增殖藥物絲裂黴素和5－Fu在青光眼手術使用中帶來了許多問題，尋找一種安全、毒副作用小、又具有抗瘢痕增生效果的新型抗纖維增生藥物也是本世紀青光眼手術治療研究中的重要課題。

　　3. 青光眼低視力的問題

　　儘管目前我們對青光眼視神經損害的防護和再生還不能有太大的作為，但是對於青光眼患者中的低視力者，特別是小視野患者，可採用光學性或非光學性助視器材，提高和改善他們的視覺空間，從而提高他們的生活自理能力，減少對他人的依賴性。這一工作也是本世紀青光眼康復工作的重要內容，這項工作在我國目前尚未開展。隨著經濟發展、人口老齡化，青光眼低視力患者的康復工作將在本世紀成為我國眼科及視光學工作者的重要任務。

 

 

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