甲亢與普萘洛爾，這些事兒要說個明白！

請記住這個提醒：用藥勿忘個體化。

作者丨武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳

來源丨醫學界內分泌頻道

β受體阻滯劑普萘洛爾在甲狀腺功能亢進症（簡稱甲亢）的治療中是舉足輕重的功臣。可是，β受體阻滯劑那麼多，為啥相中普萘洛爾？何時要用普萘洛爾、何時需減量或停用？用量如何確定？某些特殊情況，如甲亢性心臟病合併心衰、房顫時，普萘洛爾使用有沒有講究？

別急，今天咱們就把這些事兒說個明白。

一、普萘洛爾緣何首選？

甲亢時，體內過多的甲狀腺激素，能增加心肌細胞膜上β受體的數量和與兒茶酚胺的親和力，β受體阻滯劑能在其受體處競爭、對抗兒茶酚胺的作用，迅速減輕心動過速、心悸、眼瞼震顫、煩躁多汗、焦慮等交感神經興奮癥狀。

國內外指南里認為選擇性β受體阻滯劑和普萘洛爾均可選用，只是臨床上常將普萘洛爾作為首選，原因在於，普萘洛爾抑制T4外周組織轉換為具有活性作用的T3，同時通過獨立的非腎上腺受體途徑阻斷甲狀腺素對心肌的損傷，保護心臟。

二、何時使用普萘洛爾？

國內外指南均推薦，對於具有甲亢癥狀的老年患者以及靜息時心率超過90bpm或同時存在心血管疾病的其他甲亢患者，可以使用普萘洛爾。除此之外，甲狀腺切除術前、碘131治療前後、甲狀腺炎也可靠它改善癥狀。

雖然該類藥物一直在甲亢治療中處於「輔助」地位，但在2016年版美國甲狀腺學會（ATA）的《甲亢和其他病因導致的甲狀腺毒症診治指南》中，更加強調β受體阻滯劑是Graves病起始治療中的重要藥物。

請注意，在沒有急性心衰發作，也沒有心動過緩（基礎心率低於60次/min）或二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘、反應性呼吸道疾病這些禁忌證時，才能選用普萘洛爾等β受體阻滯劑。

三、劑量與調整：說法不一或模糊

關於普萘洛爾的使用劑量，其說明書是根據不同疾病確定用量，並未指明治療甲亢時的用量。第14版《實用內科學》里，普萘洛爾的推薦劑量是每天30～60mg，分3～4次口服；第3版《內分泌代謝病學》，給出了每次10～20mg，每日3～4次的建議；而《臨床內分泌學》建議普萘洛爾每天用量40～160mg，分次服用，與2016年ATA指南推薦一致。

ATA指南還認為，甲亢時藥物清除率會增大，所以可能需要較高劑量來治療(如160～320mg/d)。

毋庸置疑的是，普萘洛爾需要分次服用，這與之半衰期約4小時有關。只是關於具體起始劑量和最高劑量，各家說法不一。總的看來，每天30～40mg應該是比較小的起始劑量。隨後如何調整呢？從專著和指南看，沒有設定按圖索驥的方法，而應根據患者癥狀、心率調整劑量，其中心率是最重要的調整依據，筆者認為，將靜息心率控制在55～80次/min時的劑量，可能是適宜的劑量。

那麼，普萘洛爾究竟要吃多久，什麼時候停用？也沒有定論。隨著抗甲亢藥物逐漸發揮療效，患者的癥狀、體征和甲狀腺功能肯定會明顯改善，理論上講，此時即可逐漸減量，2016年ATA指南也強調，β受體阻滯劑治療需一直維持到甲狀腺激素水平正常。但別突然停葯，以免引起停葯綜合征。

總之，請記住這個提醒：用藥勿忘個體化。

四、特殊情況：甲亢心如何使用普萘洛爾

長期未控制的甲亢可能引起甲亢性心臟病（簡稱甲亢心），沒有心衰的甲亢心，使用普萘洛爾的方法和一般甲亢患者沒有不同。如果甲亢心引發心衰了呢？

從多數專著和指南看，甲亢心合併心衰時，只要沒有禁忌證，是可以選用普萘洛爾的。那麼普萘洛爾的負性肌力作用會加重心衰嗎？

由於長期交感神經系統過度激活，慢性心衰患者心肌的β1受體下調和功能受損，β受體阻滯劑可以恢復β1受體的功能，並使之上調。在應用此類藥物的早期，因其負性肌力作用可能加重心衰，但從長遠看，β受體阻滯劑長期治療能改善心功能，延緩或逆轉心室重構。

2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》指出，有癥狀或曾經有癥狀、心功能2～3級、伴有左心室射血分數下降、病情穩定的慢性心衰患者，推薦終生使用β受體阻滯劑，且越早越好。同時，有體液瀦留證據時，充分使用利尿劑，可以減少使用β受體阻滯劑帶來的風險。必要時，還可以配合擴管藥物。同時，別忘了注意維持血壓的穩定。

所以，甲亢心合併心衰時，普萘洛爾並非禁忌。只要從小劑量起始，可以盡量避免短期內的心衰加重。

最後強調一下，甲亢本身可引起心肌局部淋巴細胞及嗜酸細胞浸潤、心肌局灶性壞死等，可能引發房室傳導功能障礙甚至阻滯。引起房室傳導阻滯也是普萘洛爾的不良反應之一。所以使用普萘洛爾後需嚴密觀察病情，以便及時調整。必要時可做長程心電圖檢查，評估心臟節律狀況。

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