皮膚真菌感染怎麼辦？

05-30

皮膚真菌感染通常由皮膚癬菌感染所致，主要表現為足癬、體癬、股癬、頭癬和甲癬等。近期，來自美國坎貝爾大學的 Clinard 博士等在 U.S. Pharmacist 雜誌上發表了一篇關於皮膚真菌感染的綜述，主要介紹了皮膚真菌感染的類型、診斷及治療，以幫助醫務人員識別最常見的真菌感染，了解最有效的治療方案，從而為臨床治療和預防提供幫助。

一般情況

由於皮膚真菌感染需要角蛋白來維持生長，因此該病局限於角質層、指（趾）甲和毛干。皮膚真菌感染最常見的致病菌為皮膚癬菌，但也可由非皮膚癬菌類真菌和酵母菌感染導致，根據感染部位可分為足癬、體癬、股癬和頭癬等。

皮膚真菌感染最常見的傳播方式為人與人直接接觸，但也可通過接觸動物、土壤和污染物等方式傳播。皮膚真菌感染的易感人群包括肥胖、免疫缺陷、免疫抑制和循環功能受損的患者。另外，長期接觸出汗的衣物和被褥、衛生狀況不佳以及居住在溫暖、潮濕的氣候環境中均可增加真菌感染的風險。

皮膚真菌感染的典型皮膚損害表現為中心明確、邊緣活動的紅色斑片，且伴有磷屑，故常稱為「癬」。識別皮膚真菌感染的關鍵點之一是部位：癬感染不累及黏膜。儘管癬感染有其典型表現，但仍可能與許多其它真皮疾病表現相似，從而導致誤診，不能得到有效治療。

感染類型

1. 足癬

足癬是最常見的皮膚真菌感染，俗稱為「腳氣」，在美國，每年約有兩千多萬人感染，發病率約 70%。臨床上根據皮損形態，將足癬分為四型，不同類型之間有時也存在重疊。

最常見的類型為糜爛型，主要特徵為皮損處皸裂、脫屑，或指（趾）間交叉處浸漬，惡臭、瘙癢和刺痛感。真菌感染常累及足趾側面，可延伸至足底或足背。溫暖潮濕的環境可使皮損惡化。

第二種類型是慢性丘疹鱗屑型，常出現在雙足，主要表現為輕微的炎症，足底皮膚有分散的鱗屑。

第三種類型由出現在足底和跖面的水泡或膿性水皰組成，稱為水泡型。皮損處可發現鱗屑。第四種類型主要表現為足底皮膚浸漬、皮損裸露、糜爛滲液，常伴有氣味。這一類型常合併有機會性革蘭氏陰性菌感染。

由於接觸機會較多，成人較兒童更容易發生足癬。使用公共游泳池或洗浴設施的人群足癬發生風險增加；此外，參與導致足部慢性創傷的高強度活動和穿戴透氣性不佳鞋類的人群也容易發生足癬。

2. 體癬

體癬表現多樣，可發生於除頭皮、頭髮、手足和甲以外的任何部位。皮損常表現為環形小紅斑，伴有鱗屑，邊界清楚，不斷向外擴展，中央逐漸消退，出現水皰或膿皰。親動物性皮膚癬菌往往侵犯暴露的皮膚，而人體生長的皮膚癬菌感染不透氣的或創傷部位。

3. 股癬

股癬為出現在大腿中上部和腹股溝區域的皮膚真菌感染，男性多於女性，通常不影響陰囊。股癬常表現為過度潮濕、瘙癢和燒灼感，其危險因素包括足癬、肥胖、糖尿病和免疫缺陷。

4. 頭癬

頭癬是真菌感染頭皮、頭髮所致的疾病，最常發生於與其它兒童或寵物接觸的兒童。頭癬分為三種類型：黑（點）癬、白癬和黃癬。斷髮毛癬菌往往導致黑癬，地方性白癬由犬小孢子菌感染導致，通常由貓狗傳播；黃癬則以孢子、氣泡和破碎的菌絲為特徵。

黑（點）癬起病時常無癥狀。頭皮處的紅斑、鱗屑性斑片逐漸擴大，並出現禿髮；斑片處的頭髮折斷，呈現「黑點」。黑癬如果不治療，禿髮和瘢痕可能會持續存在。有時，皮損會改變，逐漸腫大、變軟，變成炎性結節，即「膿癬」。膿癬的形成是由於機體對真菌產生免疫反應。膿癬可能會出現淋巴結腫大。白癬表現為環形鱗屑性斑片。膿癬可能會與白癬並發。

由於局部治療無法滲入毛干，因此，必須採用全身性抗真菌治療頭癬。可推薦抗真菌洗髮劑作為輔助治療。無癥狀皮膚癬菌攜帶者可能是再感染的來源之一，應避免共用帽子、梳子和刷子等污染物。

5. 甲癬

甲癬，俗稱灰指甲，最常見由皮膚癬菌感染導致，但非皮膚癬菌和念珠菌屬真菌感染也可導致甲癬。美國地區每年超過 2500 萬人群出現甲癬，受感染指（趾）甲往往變薄、變黃，變得粗糙、不透明和易碎。指（趾）甲可能從甲床分離，被感染指（趾）甲周圍的真皮組織可能出現角化過度。甲癬危險因素包括糖尿病、創傷、家族史、足癬、吸煙、長期接觸水和免疫缺陷等。

6. 難辨認癬

難辨認癬是一種皮膚癬菌感染，由於激素治療，其邊界可能已消失，而癬的面積更為擴散。診斷難辨認癬需要徹底了解患者病史；既往曾用激素治療皮疹，皮疹看似消失卻又複發的情況應考慮難辨認癬可能。

7. 念珠菌屬真菌感染

念珠菌是人體正常定植菌，但也是常見真菌感染病原體；當正常定植菌平衡被打破後，可能發生急性感染。念珠菌感染危險因素包括使用抗生素、類固醇激素、糖尿病、肥胖、免疫抑制和免疫缺陷等。另外，溫暖、潮濕的環境有助於念珠菌生長。念珠菌感染往往表現為伴有丘疹和膿皰的紅色皮損，感染常見部位為口腔和生殖區。

治療

1. 局部治療

一般而言，足癬、體癬和股癬對局部治療反應較好。大部分局部治療藥物為非處方葯（表 1），主要包括軟膏、霜劑、粉劑和噴霧劑，均具有良好的耐受性，少有皮膚刺激、燒灼感、瘙癢或乾燥感等不良反應報道，而且局部用藥時藥物之間幾乎沒有相互作用。

目前市場上已有融合了抗真菌葯和類固醇激素的多種組合性藥物出售，但是現行臨床指南不推薦抗真菌藥物聯合激素治療。聯合用藥雖然有臨床療效，但是其相關研究的質量卻並不理想，主要是因為不夠精確、存在偏倚，而且複發率無法評估。

患者依從性可能影響藥物選擇，因此，應根據患者日常習慣和活動以及患者個人具體情況，例如合併癥狀態、年齡和藥物敏感性等選擇合適藥物。

表 1. 皮膚真菌感染的局單葯治療

2. 口服治療

若足癬、體癬和股癬蔓延、加重或頑固不愈，可推薦口服藥物治療（表 2）。甲癬口服治療效果優於局部治療。其中因局部治療無法滲入發乾，故頭癬必須採用口服藥物治療。

表 2.FDA 批准的用於治療頭癬和甲癬的口服藥物

3. 非藥物治療

良好的皮膚護理，包括規律洗澡和保持皮膚乾燥是預防皮膚真菌感染的基礎，注意避免受感染區長期暴露於潮濕的環境中。為了預防足癬複發，應避免在公共浴室和淋浴室中赤腳行走。足癬患者應考慮穿著透氣的鞋子和吸附性襪子，並使用粉劑控制濕度。

一旦確診頭癬，應清潔所有被污染的梳子、刷子、帽子和床鋪。患有頭癬的兒童開始治療後便可返校，但最短 2 周內需禁用公共美容工具、帽子和床鋪等。

總結

準確診斷和治療皮膚真菌感染目前仍是一項重大的健康問題。臨床醫生應該注意通過藥物和非藥物治療有效控制皮膚真菌感染，並根據不同患者特徵和生活方式的差異選擇合適的藥物治療。