【手功能康復中肩部控制種種】肩胛帶運動控制對腦卒中偏癱側上肢運動功能的影響

偏癱側上肢運動功能障礙是腦卒中患者常見的臨床表現之一。腦卒中患者由於上運動神經元的損傷，致使牽張反射失去高級中樞的控制，加上偏癱側上肢肌肉痙攣，關節固定、活動減少，血液循環不良，營養差等因素造成關節肌性攣縮，不能抬舉、握物【1】。

人體生長發育程序呈現出運動發育由頭到尾，由近端到遠端、由粗大運動到精細運動、由靜態的控制到動態的控制的規律【2】。運動控制發育在上肢常先開始出現在近端肩胛骨、肩部，並逐步擴展到肘和手【3】。依據人體神經運動發育規律，上肢運動控制發育開始於肩胛帶 【4】。因此，在對腦卒中患者偏癱側上肢運動功能進行康復時，首先要對肩胛帶的功能進行改善。

肩胛帶肌群（前鋸肌、菱形肌、肩胛提肌等）控制著肩胛骨進行多軸線複合運動（以肩胛骨平面相垂直的軸線進行上、下旋轉，以與肩胛骨內側緣垂直的軸線進行內、外旋轉，以沿肩胛岡的水平軸線進行前傾、後傾及沿著胸壁進行上提、下降、外展、內收的平移運動）【5,6】。肩胛骨須依靠肩胛帶肌群的力偶作用維持其動態穩定。肩胛骨上不僅有控制肩胛骨穩定與運動的肌肉，還附著著控制盂肱關節運動的肌肉，這些肌肉的活動與肩胛骨的位置和運動密切相關【7】。

腦卒中患者在遲緩期，偏癱側肩胛周圍肌群的癱瘓使得肩胛帶已不能實現其對肩關節的緊固作用，並使肩關節的不穩固性徹底暴露。在這種情況下，單靠關節囊和關節韌帶不可能維護肱骨頭在肩關節盂內的功能位置 【8】。而早期的疏於對偏癱側肩關節的保護，以及不正確的良肢位擺放等，進一步導致了肩關節的損傷，引起肩關節疼痛。上肢功能的恢復過程中，往往出現屈肌共同運動模式並伴有屈曲性痙攣。表現為肩胛骨的後縮和下旋，肩關節的內旋和內收。大多數患者在痙攣期出現肩痛，肩胛骨周圍肌肉肌張力較關節周圍的肌張力高時，不正確的處理病人所致的損傷將引起疼痛，像肱骨前屈，但肩胛骨沒有旋轉時，常常伴有疼痛【9】。據報道，腦卒中偏癱患者肩痛的發生率高達84％【10】。肩痛的發生嚴重的影響了患者上肢功能的預後。

Codman和Cailliet認為上肢能夠流暢地全關節活動度地上舉，依賴於肩肱節律的正常化。即當上肢外展時，肩胛骨的旋轉和盂肱關節運動之間應當是1:2的運動關係。這意味著當上肢外展90°角時，盂肱關節發生60°角運動，另外30°角是肩胛骨旋轉所致；上肢完全上舉至180角時，盂肱關節運動120°角，另外肩胛骨旋轉60°角【11】。如前面所述，腦卒中患者在進入痙攣期後，偏癱側肩胛帶肌群的肌張力增高，導致了肩胛骨下沉和後縮以及肱骨內收和內旋，破壞了正常的肩肱節律，影響了上肢的正常運動。

 劉暘等人對腦卒中患者上肢功能康復是否增加肩胛帶運動控制訓練進行了對比，結果顯示，增加肩胛帶運動控制訓練組無論在上肢運動功能上還是肩痛上，其改善程度明顯高於未進行肩胛帶運動控制訓練組。肩胛控制訓練可以使肩胛周圍肌群得到有效刺激，改善肩關節周圍肌肉力量對比，使關節的穩定性增加；且肌肉收縮使局部血液循環加快，促進血液迴流和疼痛產物的清除，從而使肩痛恢復步入良性循環，減輕或消除疼痛，為上肢整體功能的恢復創造有利條件【12】。

良好的肩功能是偏癱患者成功的轉移、保持平衡、恢復日常生活活動及有效的上肢功能 的先決條件【13】。臨床上，在各個時期，對腦卒中患者的肩胛帶肌群進行被動、主動以及抗組練習，可緩解肩胛帶肌群的痙攣，從而糾正肩胛骨位置，使肩肱節律維持相對的穩定，改善肩關節運動功能。研究指出，早期強化肩胛帶訓練,儘快改善肩胛骨運動和控制能力,抑制或消除肩胛骨異常模式,促進偏癱上肢正常運動恢復,這符合人體神經運動發育順序規律【14】。同時，PNF技術治療原則強調：在偏癱上肢功能的康復治療中應首先建立肩胛帶的正常功能和穩定性，它是手出現精細運動功能的前提【15】。由此可見，肩胛帶運動控制是腦卒中患者恢復上肢功能的重要環節。肩胛帶的功能正常與否直接影響上肢功能的預後。

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