青黴素皮試到底該不該取消？中華醫學會這樣說……

05-29

關於青黴素皮試的問題，臨床上各有爭議。丁香園（微信號：dingxiangwang）以前的一篇文章《在中國，為什麼青黴素皮試「陽性」的人那麼多？》中就提到過這個問題。

在美國、英國、德國等西方國家，患者在接受青黴素注射之前一般是不做皮試的；
但在中國，打青黴素之前必須要做皮試，這幾乎已經成為了人人都了解的常識；

10 月 31 日，中華醫學會雜誌正式發表了《青黴素皮膚試驗專家共識》（以下簡稱《共識》，中華醫學雜誌，2017，97（40）：3143 - 3146，點擊文末「閱讀原文」可查看全文）。

這是國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用與細菌耐葯評價專家委員會 2017 年成立後以其名義發布的第一個共識，引起了醫務界廣泛的關注，也引發了一些疑慮。

今天，我們就來一起來解讀一下這篇《共識》都講了些什麼。

青黴素皮試的現狀

為什麼在中國，打青黴素之前必須要做皮試？

這就不得不先說說青黴素皮試的現狀：

藥品說明書和《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（以下簡稱《須知》）中都要求應用青黴素前必須先進行青黴素皮試；而在關於藥物應用適應證、給藥方案和注意事項等方面，藥品說明書和《須知》一直被視為具有最高的行政和法律權威。
青黴素皮試已經推行多年，應用青黴素前必須先進行青黴素皮試的觀念早已深入人心；
我國缺少青黴噻唑-多賴氨酸（PPL）等其他青黴素皮試液成分。多數醫療機構僅以青黴素 G（次要抗原決定簇）作為青黴素皮試液，且不做陰性、陽性對照。

因此，在改進、規範青黴素皮試這個問題上，我們無法一蹴而就，只能朝著正確方向循序漸進。

這也是《共識》發布的意義。它肯定了青黴素皮試對降低過敏性休克等風險的價值，系統闡述了青黴素過敏反應的機制、皮試的方法和結果解讀，也提出了當前改進措施和今後努力方向，尤其對甄別、減少青黴素假陽性給出了多項優化細節，以利青黴素臨床合理應用。

青黴素皮試應注意的要點

《共識》基於《須知》對青黴素皮試液配置、對照成分、皮試方法和結果判讀作了說明。特別需要提示讀者重視以下信息：

皮試的禁忌證和可能影響結果判斷或過敏反應搶救的合併用藥。多數醫務人員對此不了解或不重視，但上述情況可能導致青黴素皮試結果假陰性，或危害搶救效果，應予以重視；
皮試本身也可能導致過敏性休克等速髮型過敏反應，醫生須警惕並作搶救準備；
搶救藥物首選腎上腺素；
鑒於以臨床應用的大規格青黴素（通常為 80 萬 U/瓶）多次稀釋配置皮試液費時且可能導致誤差，故推薦小規格的青黴素皮試劑（2500 U/瓶），有利於便捷、準確配置皮試液。

理解青黴素皮試結果的臨床意義，應認識到青黴素皮試僅預測Ⅰ型過敏反應，目的在於降低過敏性休克等嚴重速髮型過敏反應的風險，但不能預測Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應。

同時，任何檢查都有假陰性的可能。因此，皮試陰性仍可能發生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應，甚至系假陰性而在應用青黴素後發生過敏性休克等Ⅰ型過敏反應。

特別需要強調的是，青黴素皮試並非預防過敏反應的唯一措施，詳細詢問藥物過敏史、給葯期間密切觀察患者不良反應以及備有搶救設備與藥物、做好充分的搶救準備同等重要。

青黴素皮試的功與過

針對這個問題，《共識》用具體數據展示了青黴素皮試的安全性意義及可能帶來的問題。

一方面，皮試保護了青黴素過敏患者的安全。

儘管青黴素導致速髮型過敏反應的發生率和過敏性休剋死亡率很低，但由於應用青黴素的人口基數甚大，在不進行皮試的美國估計每年因青黴素過敏死亡人數為 500～1000 人。

我國人口是美國數倍，醫療條件遜於美國，因此，進行皮試可能每年挽救了數以千計的生命。

另一方面，皮試導致眾多患者失去了應用青黴素類的機會。

為了保護（1～4）例 / 萬的可能發生速髮型過敏反應的患者，數千倍的非過敏患者在每次用藥前須進行皮試。

而且，即使以標準方法進行的青黴素皮試，陽性預測值亦僅有 50%。

這意味著，在青黴素皮試陽性患者中有半數（我國由於多數醫院皮試不設陰性對照，可能更高）其實對青黴素不過敏，但卻因皮試結果而失去應用青黴素類藥物機會。

何去何從？

在考慮到青黴素上述兩點問題後，醫生們對於青黴素皮試也產生了激烈的討論，主要分為兩種觀點：

觀點一：青黴素皮試阻礙了青黴素類藥物的正常應用，取消青黴素皮試，或者口服青黴素取消皮試。

針對這個觀點，我們也需要注意幾個問題：

1. 即使口服青黴素也面臨過敏性休克風險；

2. 不做皮試就用青黴素將使醫生面臨法律風險；

不做皮試的國家是以接受一定數量患者暴露於過敏性休克乃至死亡風險之下為前提的，而且在我國青黴素皮試已經寫入藥物說明書和《須知》，在這種環境中，醫生很難做出不做皮試的決定。

3. 取消或減少皮試需要多部門協調，決策者面臨極大壓力。

一項被證實有保護作用的安全措施，即便是得不償失，一旦寫入規章，要取消也會使決策者面臨極大壓力。

因此，儘管青黴素皮試確實在保護患者同時有諸多弊端，但取消或減少皮試需要多部門協調，而且考驗決策者智慧和勇氣。

觀點二：遇到皮試陽性患者，一律視為過敏，不考慮再次皮試，更遑論使用青黴素。

針對這個觀點，《共識》也提出了主張：青黴素皮試存在半數甚至更多假陽性，並且即使真正發生過青黴素Ⅰ型過敏反應患者，亦可脫敏；

因此，僅僅曾青黴素皮試陽性而未發生速髮型過敏反應者，完全可以重複青黴素皮試。

《共識》還提倡增加陰性對照，強調在過敏史中不應將「青黴素皮試陽性」等同於「青黴素過敏」。

這些表達都是為了澄清醫務工作者對青黴素皮試問題的認識，在現有規定下最大限度甄別虛假的青黴素過敏患者，爭取為患者保留應用青黴素類藥物的機會。

總結

應重視皮試的禁忌證、可能影響結果判斷的合併用藥以及過敏反應搶救措施等。
青黴素皮試本身也可能導致過敏性休克等速髮型過敏反應，醫生須警惕並作搶救準備。
過敏性休克的搶救藥物首選腎上腺素。
大規格青黴素（通常為 80 萬 U/瓶）多次稀釋配置皮試液費時且可能導致誤差，推薦應用小規格的青黴素皮試劑（2500 U/瓶），有利於便捷、準確配置皮試液。
青黴素皮試僅能預測Ⅰ型過敏反應，目的在於降低過敏性休克等嚴重速髮型過敏反應的風險，不能預測Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應。
青黴素皮試並非預防過敏反應的唯一措施，詳細詢問藥物過敏史、給葯期間密切觀察患者不良反應以及備有搶救設備與藥物、做好充分的搶救準備同等重要。
青黴素皮試存在半數甚至更多假陽性，並且即使真正發生過青黴素Ⅰ型過敏反應患者，亦可脫敏；僅僅曾青黴素皮試陽性而未發生速髮型過敏反應者，完全可以重複青黴素皮試。
提倡增加陰性對照，強調在過敏史中不應將「青黴素皮試陽性」等同於「青黴素過敏」。

國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用與細菌耐葯評價專家委員會將組織專門的學術會議對《共識》進行解讀和傳播。

而我們更是邀請了本文作者楊帆教授（《共識》執筆者，復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所），聯合王良錄教授（北京協和醫院變態反應科、中華醫學會變態反應學分會候任主委）、管玫教授（四川大學華西醫院藥品不良反應監測技術中心負責人）、孟娟教授（四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科過敏性鼻炎診治中心負責人），在丁香公開課上開設了「β 內醯胺類抗菌葯的過敏反應與皮試問題」系列視頻課程。從多學科解讀闡述青黴素皮試、頭孢菌素皮試問題。（責任編輯：shamouer）