腦出血的那些事兒

腦出血佔全部腦卒中20～30℅，本病好發於50～65歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可並發腦出血。主要臨床特徵為突然發病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。

大約半數是因高血壓所致，以高血壓合併小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦澱粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

多數有高血壓、頭痛病史，寒冷季節發病率高。多在體力活動或精神激動時發病。急性期表現有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發病時血壓升高170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側肢體軟癱，兩眼出血側偏斜，破入腦室或腦幹出血則出現深昏迷、高熱、去大腦強直、瞳孔縮小或擴大。由於出血部位和出血量的不同，臨床表現各異。如下表：

4輔助檢查1、血液檢查

可有白細胞計數增高，重症腦出血急性期白細胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙

CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。發病後即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及佔位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助於確診及指導治療。

MRI檢查：急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦幹出血優於CT，病程4～5w後不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現象。MRI較CT更易發現血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。

數字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應考慮以查明病因，預防複發。

腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發腦疝。如需排除顱內感染和蛛網膜下腔出血，可謹慎進行。

50歲以上有高血壓病史者，在情緒激動或體力活動時突然發病，迅速出現不同程度的意識障礙及顱內壓增高癥狀，伴偏癱，失語等體征，應考慮本病。CT等檢查科明確診斷。

腦出血急性期治療原則是：安靜卧床，脫水降顱壓，防治繼續出血，加強護理，防治併發症，以挽救生命，降低死亡率，殘疾率，減少複發。

卧床休息2-4周，保持病室安靜，減少探視，避免情緒激動。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度並偏向一側，間斷給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開。

有意識障礙，消化道出血宜禁食24-48小時，病後每日入液量可按前一日尿量＋500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓5～12cmH20，防止低鈉血症，以免加重腦水腫。調整血糖，維持血糖在6-9MMOL/L之間。明顯頭痛或過度煩躁不安者，可酌情給予鎮靜止痛劑，。便秘者可使用緩瀉劑。

3、控制腦水腫、降低顱內壓。

腦出血後腦水腫在48h達高峰，3～5d後逐漸消退，可持續2～3w或更長。腦水腫可使顱內壓增高，並致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可採取下列措施降顱內壓：（1）頭部降溫（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。

根據患者年齡、病前有無高血壓、病後血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內可觀察而不用降壓藥，>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。

僅用於並發消化道出血或有凝血障礙時，常用的有EACA,氨甲苯酸，巴曲酶等。應激性潰瘍導致消化道出血時，西咪替丁，奧美拉唑等靜滴，對預防和控制消化道出血有較好的效果。

A、外科手術的目的主要在於清除血腫，降顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血後一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。

B、手術時機;早期或超早期「6小時內」手術，對於解除高顱內壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治癒率及生存質量是非常重要的。

A出血部位：淺部出血要優先考慮手術，如皮層下，殼核（外囊）及小腦出血。

B.出血量：通常大腦半球出血量大於50ML，小腦出血大於10ML既有手術指征。

C.意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術，發病後意識障礙輕微，其後緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應積極手術治療，D.其它：年齡不應作為考慮手術的因素。發病後血壓過高，大於或等於200/120MMHG，眼底出血，病前有心肺腎等嚴重疾患者，腦疝晚期，雙側瞳孔散大這及腦幹出血者多不適於手術。

基礎護理

a、絕對卧床休息，採取頭部抬高15-30°，促靜脈迴流，降低顱內壓，減輕腦水腫；

b、保持病室安靜，空氣流通；

c、對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，必要時根據醫囑給予鎮靜劑。

d、保持床鋪平整、清潔，按時翻身、乾燥、拍背，一般每2小時1次，必要時每1小時1次，預防壓瘡和肺部感染。

e、保持肢體功能位，儘早對癱瘓肢體給予被動活動。

f、高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護理、心理護理，口腔護理及生活護理，並保持大便通暢，預防併發症。

g、體溫過高（＞38.5℃）應給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。

嚴密觀察生命體征變化

因腦室再出血一般發生在術後1-2d，故要經常呼喚病人以了解意識狀態。意識，瞳孔的變化往往早於生命體征的變化。意識障礙加重說明顱內壓增高明顯，頭痛為顱內壓增高最早期常見的癥狀。顱內壓增高的患者常在體位改變時出現典型的噴射性嘔吐。同時持續監測血壓脈搏，呼吸定時測量血氧飽和度，如發現異常及時報告醫生並做好搶救準備。

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