ESPEN指南：IBD患者的臨床營養（二）

今天介紹IBD營養不良風險等5個問題，精彩繼續……翻譯丨上海交通大學附屬瑞金醫院臨床營養科 曹丹丹 施詠梅來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）專欄回顧｜寫在IBD學習驛站百篇之際本期導讀：問題三 什麼是IBD營養不良風險？結果如何？問題四 IBD患者能量需求有變化嗎？問題五 IBD患者蛋白質需求有變化嗎？問題六 IBD患者微量營養素需求有變化嗎？問題七 IBD患者需要補充鐵嗎？-   編者按問3  什麼是IBD營養不良風險？結果如何？推薦3A：IBD患者被確診後需要進行營養不良篩查，並定期進行檢查。推薦等級：GPP——強共識（96%贊同）推薦3B：當IBD患者存在營養不良時，需要適當的營養治療，否則會對其預後、併發症發生率、死亡率和生活質量產生影響。推薦等級：GPP——強共識（96%贊同）成年IBD患者營養不良的風險增加，在CD和UC患者中更常見。活動期IBD患者，尤其是對藥物治療反應較差的患者，營養不良的風險更高。可以通過有效的營養篩查工具對成年患者營養不良的風險進行評估。營養不良的IBD患者更有可能急診入院，因感染而住院。住院患者營養不良是靜脈血栓、非擇期手術，住院時間延長的獨立危險因素，增加死亡率。營養狀況的提高可以改善IBD患者的臨床結局，因此一個多學科團隊對營養不良進行合理篩查、干預很有必要。兒童CD患者營養不良常見，並且會持續相當長的時間。UC患者營養不良的風險也很高。儘管有多種營養篩查工具存在，但是篩查工具不能有效辨別兒童IBD患者營養不良的程度。兒童IBD患者營養不良會影響青春期發育，生長速度減慢，導致成年後身材矮小。15%~40%的兒童IBD患者存在生長發育受限。營養不良在IBD的發病機制、臨床癥狀、疾病治療和臨床結局中都有重要影響。成年患者營養不良原因由限制食物攝入、營養素吸收不良、丟失增加引起。對於服用特殊藥物（柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、類固醇）的患者，藥物干擾營養素的作用也是營養不良的原因。兒童IBD患者鐵缺乏尤為常見，其他營養素缺乏包括葉酸、鋅、鎂、鈣和維生素A、B12、D、E、K。營養素攝入量、人體成分測量、以前的身高體重數據和增長率評估在營養評估中都是必要的。實驗室檢查對於確診和治療營養不良也是必需的。問4   IBD患者能量需求有變化嗎？推薦4：通常IBD患者能量需求與健康人群接近，建議能量需求參照正常群體。推薦等級：GPP——強共識（93%贊同）這個問題應該從兩方面進行考慮，首先，與健康人群相比，IBD患者的能量需求改變；其次，能量需求應根據疾病活動度來決定。值得注意的是，患者每日能量需求包括靜息能量代謝（REE）、體力活動和食物熱效應。值得引起重視的是, 兒科數據該如何調整因體型造成的能量消耗差異，體型較大者REE亦高，以REE/kg或REE/瘦組織體重（kg）替代分析也不能完全排除體型造成REE的差異。關於UC患者能量消耗的研究相對較少，且樣本量亦小。UC成年患者在急性發作時與緩解期相比，通常因應激反應（發燒和心動過速）導致代謝活動增加。但是，往往REE的增加和體力活動的減少相抵消。通常急性結腸炎發作患者飲食攝入明顯減少，導致能量攝入少於能量消耗。兒童患者和活動期緩解患者的REE變化結果不一致。一項監測CD患者總能量消耗的研究發現， REE的測量值與根據成人或者兒童的能量計算公式得出的數值相似。成年患者REE/kg的測量值比正常人群高或者和健康人一樣。但是，這個結果可能是因為沒有充分考慮到體型的和組織代謝活動的不同。體重減輕患者REE似乎沒有提高，可能與攝入減少和吸收不良有關。CD活動期與REE之間沒有一致的關聯。兒童CD患者使用英夫利昔單抗(抗-TNF)前後，REE的測量值沒有明顯變化，並且REE/去脂體重（kg）和疾病活動的標誌之間沒有聯繫。總之，IBD患者能量消耗沒有增加，所以根據患者的疾病或能量計算公式都可用於評估患者能量需求。患者飲食攝入不足，不能夠滿足日常營養需要量，尤其在疾病活動期會導致體重丟失。間接法測定REE適用於一些較複雜的患者。問5    IBD患者蛋白質需求有變化嗎？推薦5A：活動期IBD患者蛋白質需求增加，相對於普通人群應增加到1.2~1.5g/kg/d。推薦等級：GPP——強共識（96%贊同）推薦5B：通常情況下緩解期患者蛋白質需求不增加，蛋白質推薦量與普通人群接近（成人大約1g/kg/d）。推薦等級：GPP——強共識（96%贊同）由於長期飲食攝入不足，疾病活動期或治療加快蛋白質轉運，腸道丟失增加導致IBD患者瘦組織群逐漸減少，脂肪相對增加。類固醇藥物導致兒童和成人CD患者蛋白質的凈丟失量增加。無論是成年還是兒童患者，使用水解配方或者聚合物配方作為CD患者的治療方法或者作為營養補充都能夠降低蛋白質水解作用，增加瘦體組織合成。在兒童CD活動期進行研究，發現英夫利昔單抗治療能減慢蛋白質轉運，證實其治療前後接受腸外營養，蛋白質代謝均得到改善。沒有充分證據證明IBD患者每日蛋白質需要量和健康人群不同，但是食欲不振、飲食攝入受限很常見。在患者接受類固醇治療和腸道休息時，管飼腸內營養能減慢蛋白質轉運，且不影響活動期疾病狀態。沒有充分證據證明緩解期IBD患者每日蛋白需要量和健康人群不同。蛋白質攝入量1g/kg/d有其合理性。但是，在炎症活躍期蛋白質水解，分解代謝反應增強，蛋白質需要量可增加到1.2~1.5g/kg/d。問6   IBD患者微量營養素需求有變化嗎？推薦6：IBD患者應該定期檢查是否存在微量營養素缺乏，缺乏時應該給予適當的糾正。推薦等級：GPP——強共識（100%贊同）IBD患者腹瀉增加腸道丟失，疾病活動期厭食，攝入減少，使患者容易出現微量營養素缺乏。當患者進行營養支持時都會相應補充維生素和礦物質，以確保營養素供給平衡。分析血液時應關注微量元素血清測量值或者其標誌物。血清水平上升或者下降可以作為炎症反應判斷的參考。例如炎症反應時，鐵蛋白和銅增加，葉酸、鋅和硒卻減少。根據這個結果，監測臨床緩解期患者微量營養素，可發現各種微量營養素缺乏。即使看上去明顯營養狀態良好的患者也有可能存在微量營養素缺乏。這個發現強調了常規監測（每年）營養素是否缺乏時相當必要的。大多數的維生素缺乏通過補充可以很快被糾正，但不絕對，有些患者甚至需要長期補充，鐵、鋅和維生素D可能需要特定的代替方案。患者通常依從性較差，尤其是青少年，教育患者，告訴他們為什麼要補充是很重要的。問7  IBD患者需要補充鐵嗎？推薦7A：當IBD患者出現缺鐵性貧血時推薦補充鐵，直至血紅蛋白水平和鐵儲備恢復正常。推薦等級：A——強共識（100%贊同）推薦7B：對於存在輕度貧血的IBD患者，當處於疾病緩解期且無口服鐵不耐受時，應該考慮把口服鐵作為一線治療方案。推薦等級：A——強共識（100%贊同）推薦7C：IBD患者處於疾病活動期，口服鐵劑不耐受，血紅蛋白＜100g/L，需要使用促紅細胞生成劑制時，應該考慮把靜脈補鐵作為一線治療方案。推薦等級：A——強共識（93%贊同）貧血是IBD患者最常見的腸外表現，通常是UC和CD患者的併發症。IBD患者貧血的發生率為6%~74%。貧血更多發生在住院的IBD患者中，CD患者貧血多於UC。IBD患者貧血增加患病症、住院率、醫療費用和死亡率增加。在大多數病例中，IBD相關貧血與長期鐵缺乏和慢性病性貧血是同時存在的[86]。現在WHO對貧血的定義同樣適用於IBD患者。表2：貧血診斷：Hb濃度（g/L）

所有的IBD患者，不管年齡大小，都應該檢測是否存在貧血。IBD患者貧血主要是缺鐵性貧血（IDA）、慢性病性貧血（ACD）和混合型貧血。鐵缺乏的診斷標準取決於炎症水平，應檢測全血細胞計數、血清鐵蛋白和CRP。疾病緩解期的患者和病情較輕微的患者應該每6~12個月檢測一次。處於疾病活動期的門診患者至少每3個月檢測一次。患者沒有臨床、內鏡和生化結果證明疾病處於活動期時，血清鐵蛋白＜30μg/L是IDA的診斷標準。炎症存在時，血清鐵蛋白上升到100μg/L，鐵缺乏仍然存在。炎癥狀態有生化結果和臨床癥狀佐證時，ACD的診斷標準是血清鐵蛋白＞100μg/L且轉鐵蛋白飽和度＜20%。如果血清鐵蛋白水平在30~100μg/L時，鐵缺乏和ACD同時存在是可能的。當患者出現IDA時，不管年齡大小都推薦補鐵。貧血被糾正後生活質量也會提高且不會受到疾病的影響[91]。不貧血的患者是否需要補鐵存在爭議，要根據患者既往史、疾病狀態和個人喜惡決定。在某些情況下，如慢性疲勞和心臟衰竭時，尚未達到貧血診斷標準，但是有證據表明這時候補鐵對機體是有益的，然而在關於IBD患者的文章中尚沒有相關證據。最近的一個研究，比較靜脈注射鐵和口服鐵對IBD貧血患者的治療效果，結果顯示，靜脈注射鐵使Hb提高≥2g/dL，效果更好。靜脈補充鐵易出現副作用和患者不耐受，但患者出現胃腸道副反應的情況較少。靜脈補充鐵的患者更容易出現嚴重不良反應（SAEs），但是經判斷，大多數SAEs的癥狀和靜脈補充無關，或者不太可能有關係。最近的ECCO指南意見表明靜脈補充鐵起效更快，效果更好，比口服鐵更容易接受，同時還指出患者處於臨床疾病活動期，Hb＜100g/L時，如果之前存在口服鐵不耐受，推薦靜脈補充鐵作為一線治療方案，口服鐵用於疾病緩解期中度貧血的耐受患者。鐵需要量取決於Hb和體重（表3）。表3：總鐵需要量估計表Hb g/L體重＜70kg體重≥70kg100~120（女）1000mg1500mg100~130（男）1000mg1500mg70~1001500mg2000mg使用靜脈補鐵治療的貧血患者似乎經常複發，且間隔時間短。IDA患者通過靜脈補充成功糾正貧血後，第二輪治療應該在血清鐵蛋白降到100μg/L或者根據性別不同Hb＜12或13g/dL時立即開始。（本文僅作為學術交流）編輯及整理：夏璐譯者介紹

施詠梅， 副主任醫師，現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床營養科科副主任（主持工作），中華醫學會腸外腸內營養學分會青年委員、胃腸病與營養協作組委員，中國醫師協會營養醫師專業委員會委員，吳階平醫學基金會中國炎症性腸病聯盟營養治療專業委員會副主任委員，上海營養學會理事。美國Tufts、Cleveland Clinic短期訪問學者。擅長腫瘤、炎症性腸病、腎臟病、糖尿病等疾病的營養支持與醫學營養治療。
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