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那些常用的保胎葯,你都了解嗎?

本文作者:張崇 襄陽市第一人民醫院臨床藥師

保胎葯是婦產科的常用藥,但是他們之間的不同你都了解了嗎?下面,一起來看一下來自襄陽市第一人民醫院的張崇醫生分享的相關知識,希望對你有所幫助。

黃體酮類預防孕流產

黃體酮主要從以下兩個方面發揮保胎作用:(1)降低子宮平滑肌的興奮性和對縮宮素的敏感性,保持子宮肌層靜止,抑制收縮;(2)妊娠後促進母胎界面 CD56 淋巴細胞分泌封閉因子,誘導母胎界面的免疫耐受。

1.肌注黃體酮

多為油劑型,注射後吸收迅速,無肝臟首過效應,生物利用度高。注射後 6~8 小時血葯濃度達到峰值,可持續 48 小時。常用劑量為 10~20 mg 每天,視情況也可隔日 1 次,最大劑量為 100 mg 每天,用至疼痛及出血停止。其特點為療效確切,價格低廉,尤其是在使用輔助生殖技術懷孕的孕婦。

2.陰道用黃體酮

是目前唯一可以替代肌肉注射製劑的給藥方式。劑型主要由黃體酮緩釋凝膠和微粒化黃體酮膠囊。常用劑量為,黃體酮緩釋凝膠 90 mg 每天,微粒化黃體酮膠囊 300~800 mg 每天。給葯後可迅速被陰道上皮細胞吸收並迅速擴散至宮頸和宮體。此種給藥方式的特點是子宮局部藥物濃度高,給葯 1 小時後即可到達子宮內膜和肌層,並於 4~5 小時達到穩定濃度。由於藥物主要分布於局部,血葯濃度明顯低於肌肉注射給葯,由此減少了全身性副作用。

3.口服黃體酮

包括微粒化黃體酮膠囊和地屈孕酮。給葯後約 2~3 小時後血葯濃度達峰,以後逐漸下降,72 小時消失。常用劑量為 200~300 mg 每日,可分兩次服用,每次劑量不能超過 200 mg,服藥時間要儘可能遠離進餐時間。

由於口服製劑需經胃腸道吸收,並具有肝臟首過效應,生物利用度較低,僅有約 10% 可產生生物活性,且血葯濃度不穩定,其療效不及肌肉注射和陰道用黃體酮。此外,由於需要給予的劑量較大,所產生的副作用也明顯增加。

需要說明的是,由於早期流產 50%~60% 可由胎兒染色體異常所引起,此種情況,即使經過保胎能夠順利生產,子代常患有先天性疾病,而流產則為優勝略太、自然選擇的結果。而且,國際上對於先兆流產是否需要補充孕激素目前仍有爭議。

這些情況是否有保胎的必要性,需要醫生仔細評估並充分爭取患者的意見。因此,不管是給予何種劑型的黃體酮,給葯前均應明確使用指征,避免濫用。

對於複發性流產,孕激素補充是否能減少流產的發生率目前仍無統一的結論。對於不明原因導致的複發性流產,孕激素補充可能是有益的。如果選擇給葯,一般從排卵後 3 天開始,至孕 10 周。各種給藥方式均可採用。

此外,對於有以下情況者,應禁止或非常謹慎的使用:(1)存在動靜脈血栓或血栓高危患者;(2)存在靜脈炎、中風等病史者;(3)乳腺惡性腫瘤或生殖器激素依賴性腫瘤患者;(4)嚴重肝損傷患者;(5)嚴重腎病、心臟疾病和高血壓患者。

其他預防流產的藥物

1. 人絨毛膜促性腺激素(hCG)

hCG 的分子結構與促黃體激素(LH)高度同源,其區別僅在於 hCG 有獨特的β亞單位,半衰期和活性均較 LH 長。目前應用於臨床的 hCG 包括尿源性 hCG(uhCG)和基因重組 hCG(rhCG),兩者的分子結構和藥理作用相同,rhCG 250 μg 相當於 uhCG 6 750 IU。

從理論上講,hCG 作用於 LH 受體,可替代 LH 的功能,發揮黃體支持作用。除此之外,hCG 可促進雄激素芳香化轉化為雌激素,同時能刺激孕酮的形成;hCG 抑制植物血凝素對淋巴細胞的刺激,並吸附於滋養細胞層表面,抑制母體淋巴細胞對胚胎滋養層的攻擊;還可刺激甲狀腺 TSH 受體,促進甲狀腺激素的合成。

就臨床研究而言,hCG 用於先兆流產和複發性流產的結果並不一致,可能並不優於黃體酮。因此,這方面的應用尚需要進一步的研究。

2. 維生素 E 和宮縮抑製劑

維生素 E 分為天然和合成兩種,主要的作用有調整性腺功能,促進能量的代謝,改善微循環,增加組織中氧供應,防止膽固醇在血管壁沉積,保持動脈彈性,抗氧化及護肝。宮縮抑製劑的種類較多,多用於先兆早產,延長孕周。維生素 E 和宮縮抑製劑從理論上講對預防早產均有一定的作用,但臨床結果尚無不完全一致,需要進一步的研究來證實其有效性。

早產的藥物預防

有 3 種特殊類型孕酮能預防早產,分別為:微粒化孕酮膠囊、陰道孕酮凝膠、17α羥己酸孕酮酯。各自的適應證略有不同:

1. 對有晚期流產或早產史的無早產癥狀者,不論宮頸長短,均可推薦使用 17α羥己酸孕酮酯。

2.對有前次早產史,此次孕 24 周前宮頸縮短,CL<25 mm,可經陰道給予微粒化孕酮膠囊 200 mg 每天 或孕酮凝膠 90 mg 每天,至妊娠 34 周。

3.對無早產史,但孕 24 周前陰道超聲發現宮頸縮短,CL<20 mm,推薦使用微粒化孕酮膠囊 200 mg 每天陰道給葯,或陰道孕酮凝膠 90 mg 每天,至妊娠 36 周。

先兆早產的藥物治療

1.宮縮抑製劑

(1) 鈣通道阻滯劑

目前用於治療早產的主要為硝苯地平。能降低 7 天內發生早產的 24%、孕 34 周前發生早產的 17%。始劑量為 20 mg 口服,然後每次 10~20 mg,每天 3~4 次,根據宮縮情況調整,可持續 48 小時。副作用相對較少,但服藥中應注意觀察血壓,防止血壓過低。

(2)前列腺素合成酶抑製劑

主要為吲哚美辛。可非選擇性環氧合酶抑製劑,通過抑制環氧合酶,減少花生四烯酸轉化為前列腺素,從而抑制子宮收縮。吲哚美辛能明顯減少 48 小時與 7 天內發生的早產,也能降低妊娠 37 周內的早產。

常用方法為:於妊娠 32 周前的早產,吲哚美辛起始劑量為 50~100 mg 經陰道或直腸給葯,也可口服,然後每 6 小時給 25 mg,可維持 48 h。副作用:在母體方面主要為噁心、胃酸反流、胃炎等。

包括吲哚美辛在內的所有前列腺素合成酶抑製劑在妊娠 32 周后使用可引起胎兒動脈導管提前關閉,也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少,因此,一般不建議使用。如果要用,需要監測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發現胎兒動脈導管狹窄時立即停葯。

(3) β2 腎上腺素受體激動劑

常用藥為利托君,可降低 48 h 內發生早產的 37%、7 天內發生早產的 33%。起

始劑量 50~100 μg/分,靜脈點滴,每 10 分鐘可增加劑量 50 μg/分,至宮縮停止,最大劑量不超過 350 μg/分,共 48 h。使用過程中應密切觀察心率和主訴,如心率超過 120 次/分,或訴心前區疼痛則停止使用。

主要不良反應有噁心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫。心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進者禁用。

(4)宮縮受體拮抗劑

常用藥為阿托西班。可競爭性結合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體,使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱。起始劑量為 6.75 mg,靜脈點滴 1 min,繼之 18 mg/小時維持 3 h,接著 6 mg/小時持續 45 小時。副作用輕微,無明確禁忌,但價格較貴。

2.硫酸鎂

高濃度的鎂離子可直接作用於子宮平滑肌,拮抗鈣離子對子宮的收縮活性,預防早產;同時,對胎兒的神經系統亦有保護作用。常用方法為 25% 的硫酸鎂加於 5% 的葡萄糖 100 ml 中,30~60 分鐘內滴注完畢,然後以 1~2 g/h 的劑量維持,每日總量不超過 30 g。2013 年以前,注射用硫酸鎂在 FDA 的妊娠藥物分級中為 A 級。然而,近年的研究證實,長期暴露於硫酸鎂可造成胎兒和新生兒骨胳脫鈣甚至骨折。鑒於此,FDA 建議在預防早產時,注射用硫酸鎂的使用時間不應當超過 5~7 天。此後,注射用硫酸鎂從 A 級降為 D 級藥物。

除此之外,在應用注射用硫酸鎂時,還應當注意患者的腎功能,腎功能不全時應當減量;有心肌損害和傳導阻滯時應當慎用;同時,必須備好 10% 葡萄糖酸鈣。在使用過程中,必須定時做膝腱反射檢查,測定呼吸次數,監測血鎂濃度。因為血鎂濃度超過 5 mmol/L 可出現肌肉興奮性抑制,感覺反應遲鈍,膝腱反射消失;達到 6 mmol/L 可發生心律失常甚至呼吸停止、心跳停止。一旦發生中毒,應立即停葯,並以 10% 的葡萄糖酸鈣 10 ml 緩慢注射。

3. 糖皮質激素

主要用於促進胎兒的肺成熟,減少出生後併發症。常用藥物為倍他米松和地塞米松,兩者效果相當。所有妊娠 28~34 6 周的先兆早產應當給予 1 個療程的糖皮質激素。倍他米松 12 mg 肌內注射,24 小時重複 1 次,共 2 次;或者地塞米松 6 mg 肌內注射,12 小時重複 1 次,共 4 次。即使早產臨產,來不及完成完整療程,也應給葯。

需要注意的是,糖皮質激素不可長期和/或過量給葯,否則可能會影響胎兒的宮內發育編程,增加成年期精神性疾病、代謝性疾病和心血管系統疾病的發生風險。

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