常用降壓藥的分類與選用

一、常用降壓藥的分類。 常用的降壓藥一般可分為五大類： 1、利尿劑。 主要是「噻嗪」類葯，如氫氯噻嗪等，主要適用於排尿異常並伴有水腫表現的患者。另外，還有呋塞米，對於噻嗪類藥物無效時，呋塞米則可能有效。但長期使用或不對證地錯誤使用利尿葯，可能導致體內微量元素的過度排泄，造成人體內電解質的紊亂，常見不良反應是口乾口苦、疲倦乏力、尿潛血、尿血之類。應用中要注意避免血鉀過低，同時如果有高尿酸血症或痛風的情況，應避免使用這類藥物，因為其常見的副作用是：會導致血鉀降低、尿酸升高。 2、β受體阻滯劑。 主要是「洛爾」類葯，如美托洛爾、比索洛爾等，主要有抑制興奮、鎮靜的作用，適用於容易緊張、焦慮、心率過快的患者。適用於高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和懷孕的患者（總的來說，要以過度興奮、緊張等表現作為用藥的依據），但對於哮喘或周圍血管病的患者則不要使用該類藥物，同時該類藥物還會影響糖脂代謝，可增加糖尿病發病風險。 3、α受體阻滯劑。 如派唑嗪，主要有強心、興奮神經的作用，較適用於有前列腺增生或脂質代謝紊亂的老年患者。從其作用、效果上看，α受體阻滯劑與β受體阻滯劑剛好相反，前者是致興奮的，後者則是抑制興奮的，所以β受體阻滯劑適用於心動過速、緊張興奮的患者，而α受體阻滯劑則正好相反，適用於心動過緩、沉衰不振的患者。 4、鈣拮抗劑。 主要是「地平」類葯，如氨氯地平、硝苯地平等，主要是有抗動脈硬化的作用，可以起到減少壓差（上壓與下壓的差值）的作用，可用於治療各種類型的高血壓（單獨或與其他藥物合併使用）。其副作用是：可能會引起頭痛、水腫、面色潮紅等。 5、血管緊張素抑製劑。 ⑴血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)。 主要是「普利」類葯，如依那普利、雷米普利、卡托普利等。常見副作用是：會引起咳嗽、血管性水腫。 ⑵血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）。 主要是「沙坦」類葯，如纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等。 普利類、沙坦類藥物更適於有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時有利於防止腎病進展，但不可用於孕婦。這類藥物具有以下的一些優點： ⑴都是長效降壓藥，能穩定控制24小時內的血壓，符合理想的降壓要求。 ⑵療效肯定、不良反應少，被認為是所有降壓藥中最安全的，能被絕大多數各種年齡和不同血壓水平的高血壓患者所接受。但都不能用於孕婦及雙側腎動脈狹窄的患者。 ⑶對心、腦和腎臟都有良好的器官保護作用，已有一系列大規模臨床試驗證明，合併有心力衰竭、糖尿病、腎臟疾病和左心室肥厚的患者服用本葯時，不但能降低血壓，還能使上述併發症得到有效防治。簡而言之，就是對臟器有保護的作用。 另外，沙坦類葯與普利類葯相比，還有以下的優點： ⑴普利類葯能抑制轉換酶使血管緊張素Ⅱ產生減少，但血管緊張素Ⅱ還可以通過許多其他酶促反應，從血管緊張素Ⅰ轉變而來；普利類葯僅能部分地阻斷血管緊張素Ⅱ生成，降壓作用難免有漏網之魚。而沙坦類葯卻能阻斷各種途徑產生的所有緊張素Ⅱ與其特殊受體結合，從而減弱或者阻斷其升壓作用。 ⑵沙坦類葯不引起乾咳。普利類葯抑制轉換酶，使緩激肽降解減少而蓄積於體內，而緩激肽被認為是引起乾咳的重要原因。沙坦類葯不影響轉換酶的作用，因此體內不致於有大量緩激肽的蓄積，從而避免了普利類葯令患者難以忍受的乾咳之苦。 由此可見，沙坦類葯可以看成是普利類葯的一個改良、升級版本，是當前應用最廣、最基本的降壓藥。 二、使用降壓藥的一些注意事項。 1、關於「副作用」的問題。 俗話說「是葯三分毒」，降壓藥在控制血壓的同時，也會產生一些可能對我們身體不利的作用，即所謂的不良反應、「副作用」。那麼患者該怎麼看待這些不良反應呢？一來不要被說明書上的不良反應條目嚇壞了而不敢吃藥進而耽誤了病情，二來對出現的不良反應不要置之不理，應該記下自己的感受，必要時或複診時告知您的醫生，請醫生從專業的角度幫您調整治療方案。總的來說，我們目前常用的降壓藥都是經過長期多中心的臨床實踐考驗的，安全性還是比較高的。 2、關於幾種降壓藥聯合應用的問題。 對於大多數高血壓患者來說，如果上述的單一藥物治療依舊無法控制血壓，而藥物劑量的增加又常伴隨不良反應的加重，患者往往難以忍受，這時依據不同類別降壓藥的降壓機制上的協同作用，常需選擇小劑量的兩種或兩種以上的抗壓藥物聯合應用以使得血壓達標，可以使得降壓效果增大而不增加或較小增加不良反應。目前聯合用藥已是控制血壓的主流觀念和方法了，所以不必過於擔心是不是多種藥物會產生更多的不良反應。但是必須切記：聯合用藥並不是同一種類的降壓藥重複用藥（如「沙坦」與「普利」同用、雷米普利與卡托普利同用之類）而是不同種類的降壓藥的互補合用（如「沙坦」與「地平」同用、「普利」與「噻嗪」同用之類），因為同一種類降壓藥的重複用藥類似於（或等同於）單純加大單一藥物的使用劑量，一來療效不佳、二來不良反應風險增加。 三、常用降壓藥的選用。 由上面的分類可以看出： 1、由於高血壓最大的一個惡果就是容易對臟器造成損害，所以，降血壓最主要的一個目的就是保護臟器不受損害，因此，具有臟器保護作用的血管緊張素抑製劑通常是必選的基礎藥物。而在這類藥物中，「沙坦」類藥物更是首選的。 2、另外，高血壓患者常有血管硬化的情況，所以，「地平」類藥物也是最常選用的降壓藥組合的成員之一。 3、至於「噻嗪」、「洛爾」、派唑嗪之類，通常不是必須選用的，應該根據具體的證狀表現和需要去選用，靈活地加減、調整用藥量。這裡須要提醒一點：「洛爾」和派唑嗪具有相反的證狀表現，通常是不可能可以並用的。 四、使用降壓藥的一些注意事項。 1、服用降壓藥切忌急於求成，降壓不能過快，應循序漸進，平穩降壓。 2、選用藥物應因人而異，對證下藥，不能沒有相應的適應症作為依據就亂用藥物。比如說，沒有小便異常並伴有水腫的證狀時，不宜亂用「噻嗪」；沒有緊張、焦慮、心動過速之類時，不宜亂用「洛爾」…… 3、首次治療應從單葯、小劑量開始，階梯加藥、加量。嚴重高血壓例外。 4、聯合用藥優於大劑量的單葯的治療效果。 5、熟練掌握並堅持使用幾個藥物。新葯、貴葯、進口葯未必是最好的。 6、對有效、對證的藥物或藥物組合不能驟然停掉一種甚至突然停掉全部藥物，宜對證地、階梯式地減量、減葯。用錯葯例外。 7、用藥量須按規定的劑量用足。 8、盡量選用不影響情緒和思緒的藥物，以免引起血壓的異常波動。 9、大多數病人的藥物治療須持之以恆地繼續下去，除非有必要改變治療方案。 五、常見降壓藥的錯誤使用方法。 1、單一大劑量用藥。長期單一品種用藥易產生耐藥性，降低療效；如果單純依靠增加劑量，又容易產生不良反應。 2、臨睡前用藥。夜間進入睡眠時，人體的血壓會比白天下降20%左右，高血壓患者睡前服用降壓藥，容易導致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等器官供血不足，甚至誘發腦血栓或心肌梗死。 3、間斷隨意用藥。有的患者血壓升高就服藥，血壓降低就自行停葯；還有的患者感覺癥狀消失就不服藥，這都是十分危險的。因為這樣做容易造成血壓的上下大幅波動，而這種血壓的上下大幅波動會大大增加血管和臟器受到意外損害、造成嚴重的不良後果的風險。 六、 降壓藥是否需要時常調整劑量或換藥。 我們的血壓會受到諸如飲食起居、工作環境、人際交往等各個方面因素的影響，比如工作忙碌、情緒激動、氣候變化（如驟冷驟熱、驟晴驟雨之類），甚至有時候食用較多的動物脂肪也會促使血壓升高。既然血壓變化，藥物自然要調整，但這並不是說要隨時隨意調整，一般的「老病人」都在長期的用藥過程中、同時在醫生的指導下摸索出了適合自己的一套調整的策略，但對於「新病人」或者出現病情變化較大的情況下，還是要及時就醫，請醫生給您重新制定方案。但切記不可隨意停葯，尤其是有些患者在取得較好的降壓療效後，就開始麻痹大意，既不經常監測血壓，也常常漏服降壓藥；更有甚者在規律用藥後停葯數天發現血壓依舊正常，就主觀的認為自己「痊癒」了，實際上這只是降壓藥在體內尚未代謝完而產生的「後續效應」而已，一旦降壓作用消失，血壓則又會飆升，故千萬不可隨意停葯。 降壓藥換藥的問題也是大家經常議論的焦點。總的來說，降壓藥雖然種類繁多，但一般您的醫生會根據不同種類降壓藥的特性和自己的臨床經驗為您選擇最優的個體優化治療方案。但有些患者擔心長期服用降壓藥會像抗生素一樣會產生「抗藥性」，時間久了就開始憂心忡忡，其實完全不必這麼想，高血壓本身就是一個長期治療的過程，只要是在醫生指導下的據證用藥、對證用藥，還是相對安全的。至於是否要更換降壓藥，一般取決於該藥物的療效、患者對於不良反應的耐受情況、病情的變化、藥品能否買到等幾個因素，如果這幾點都沒有問題，就不必隨意換藥，大可放心繼續使用。 （來源：丁香園論壇）
推薦閱讀：