高血壓病診斷與治療進展

    高血壓病是最常見的心血管系統疾病，其併發症已成為當今人類死亡的主要原因之一。近年來，隨著經濟的發展，國人生活水平及行為方式放生了巨大變化。社會人口老齡化的比例提升，使得高血壓的患病率上升很快。自建國以來我國先後曾進行了4次高血壓病抽樣調查，60年間高血壓的患病率從50年代的5.11％，約為3千萬增加到2002年的18.8％約有1.6億，到目前為止，這一記錄被再次刷新。當前高血壓病已不僅僅是醫療問題，它已經成為我國重大的公共衛生問題。更為嚴重的是我國的高血壓患者血壓的控制率僅為6.1％。可見，積極改善高血壓病的預防和治療已迫在眉睫。

1 診斷

1.1高血壓病的定義：

在未用高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg，視為血壓增高。按血壓水平將高血壓又分為1，2，3，級。收縮壓≥140mmHg和 舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓病史，目前應用抗高血壓藥物，血壓雖然低於140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓病，見表1.

（表1）高血壓病定義及分類

類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 ＜80

正常高值 120-139 80-89

高血壓： ≥140 ≥90

高血壓病1級（輕度） 140-159 90-99

高血壓病2級 (中度) 160-169 100-109

高血壓病3級（重度） ≥180 ≥110

單純收縮期高血壓病 ≥140 ＜90

若患者的收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1，2，3，級。

1.2影響預後的因素及危險分層：

    對患有高血壓病的患者要求對個體進行危險分層，量化評估預後。高血壓患者合併的危險因素和靶器官損害是決定治療策略的主要依據。評估高血壓患者要從以下幾個方面著手：1）並存的其他心血管發病的危險因素2）靶器官的損害3）並存的臨床情況如心、腦血管、腎病、糖尿病，4）患者的個人、醫療等情況等。目前我國高血壓指南危險因素的評估主要依據1999WHO指南委員會根據「弗明漢心臟研究」觀察對象的10年心血管病死亡、非致死性腦卒中和非致死性心肌梗死的資料，計算出年齡、性別、吸煙、糖尿病、膽固醇、早發性心血管病、靶器官損傷及心血管病和腎臟病史中某幾項合併存在的對日後心血管事件絕對危險的影響。（見表2、表3）。在2007年歐洲高血壓分會17界年會上，歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心血管分會（ESC）聯合公布了最新版高血壓病指南中在高血壓診斷評估方面新的觀點。1）危險因素中新增加了空腹血糖5.6-6.9mmol/L，靶器官損傷（target organ damage, TOD）中增加了頸－股脈搏速(PWV)＞12m/s，踝臂血壓指數（ABI）＜0.9,腎小球濾過率＜50ml/(min.1.75m2)或肌酐清除率＜60ml/min。2）指南對高危/很高危標準列出，更便於臨床評估。代謝綜合征、≥3個心血管危險因素以及有亞臨床靶器官損害（包括超聲提示頸動脈內膜增厚或斑塊、動脈僵硬度增加、腎小球濾過率或肌酐清除率底下等）。

（表2）影響預後的因素

心血管病的危險因素 靶器官的損害 糖尿病 臨床並存的情況

收縮壓和舒張壓的水平(1～3 級) 左心室肥厚 空腹血糖 腦血管病

男性>55歲 (心電圖、超聲心動圖或X線) 空腹≥7.0mmol/L 缺血性卒中

女性>65歲 動脈壁增厚 餐後血糖 腦出血

吸煙 頸動脈超聲 空腹≥11.1mmol/L 短暫性腦缺血發作

血脂異常 或動脈粥樣硬化性斑塊 心臟病史

TC≥5.72mmol/L 的超聲表現 心肌梗死史

LDL-C>3.6 mmol/L 血清肌酐輕度升高 心絞痛

HDL-C＜1.0 mmol/L 男性115-133umol/L 冠狀動脈血運重建

早發心血管疾病家族史 女性107-124 umol/L 充血性心力衰竭

一級親屬發病年齡小於50歲 微量白蛋白尿 腎臟疾病

復型肥胖 WC 男性≥85cm 尿白蛋白30-300mg/24h 糖尿病腎病

女性≥80cm 白蛋白/肌酐比 腎功能受損

肥胖BMI≥28kg/m2 男性2.5mg/mmol 男性＞133umol/L

女性3.5 mg/mmol 女性＞124umol/L

缺乏體力活動 蛋白尿≥300mg/24h

高敏C 反應蛋白≥3mg/ml 外周血管病

或C 反應蛋白≥10mg/ml 視網膜病變（出血或滲出） 視乳頭水腫

TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質量指數；IMT：頸動脈內膜中層厚度；BMI：體重指數；WC：腰圍。

（表3）高血壓病危險分層、量化地估計預後

其它危險因素和病史 高血壓1級 高血壓2級 高血壓3級

（SBP150-159 mmHg （SBP160-179 mmHg （SBP≥180mmHg

或DBP90-99 mmHg） 或DBP100-109 mmHg） 或DBP≥110 mmHg）

Ⅰ無其它危險因素 低危 中危 高危

Ⅱ1－2個危險因素 中危 中危 很高危

Ⅲ ≥3個危險因素、

靶器官損害或糖尿病 高危 高危 很高危

Ⅳ並存的臨床情況 很高危 很高危 很高危

註：表5 暫沿用1999 年指南的危險分層及定義，但量化估計預後應根據我國隊列人群10 年中發生心血管病的絕對危險。若按低危患者<15％、中危患者15％~20％、高危患者20％~30％、很高危患者>30％，作為中國人的標準，將高估我國人群的危險，故尚待對上述標準進行評估，以最終確定適合我國的危險度的定義。

2 治療

2.1高血壓病治療的目標：

    降低治療的最終目的是通過降低血壓、干預患者所有的可逆性危險因素，並恰當的處理病人存在的各種臨床情況，以最大限度的保護心、腦、腎及眼底等靶器官。危險因素越多，血壓對靶器官的損傷程度就越嚴重，主要心血管病的絕對危險就更高，治療這些危險因素的力度應越大。根據中國高血壓病防治指南（2005年修訂版），建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴格控制在140/90mmHg 以下； 糖尿病和腎病病人的血壓則應降至130/80mmHg 以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。近年來完成的一些臨床試驗結果顯示，對於糖尿病患者，即使血壓在正常範圍，也應繼續降壓，使他們的血壓控制在120/80mmHg以下，這樣對他們的預後更有好處。

2.2高血壓病人降壓的益處：

    據國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗結果（如PROGRESS、HOPE等試驗），收縮壓每降低10~14mmHg 或/和舒張壓每降低5~6mmHg，腦卒中危險減少40％，冠心病減少17％，總的主要心血管事件減少33％。據我國4 項臨床試驗的綜合分析收縮壓每降低9mmHg 或/和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險減少36％，冠心病減少3％，總的主要心血管事件減少34％。現有的抗高血壓藥物，單獨用其中之一治療 1 級高血壓，多數能降低收縮壓約10mmHg，舒張壓約5mmHg。對於 2、3 級高血壓病人，可能使血壓持續降低20/10mmHg 或更多，尤其是藥物聯合治療時。這樣的血壓降低幅度，對心血管病危險（致命及非致命腦卒中或心肌梗死）的絕對有益。

2.3高血壓治療原則及策略：

    高血壓的治療應緊密結合高血壓的分級即危險分層方案，全面考慮患者的血壓水平以及並存的心血管危險因素、靶器官受損程度，全面評估確定治療方案。不同級別的危險等級有著不同的治療原則。1）低危患者：以改變生活方式為主，觀察數1-3個月後，如無效再決定是否開始藥物治療；2）中危患者 ：如果患者病情允許，首先積極改善生活方式，同時觀察患者的血壓及其他危險因素數周，進一步了解病情，然後決定是否開始藥物治療；3）高危患者和極高危患者：必須立即開始對高血壓以及並存的危險因素和臨床情況進行藥物治療，制定長期隨訪及終身治療的原則。無論患者高血壓病的危險程度如何，都應該首先或同時糾正不良生活方式，確定改善生活方式為治療高血壓病的基礎。

2.4高血壓病的非藥物治療：

    非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其它心血管病的發病危險。改善生活方式對降低血壓和心血管病危險的作用已得到廣泛認可所有病人都應採用，這些措施包括：1）減輕體重，2）堅持有氧運動，3）減少每天鹽的攝入總量[世界衛生組織（WHO）於2007年發表的《心血管危險因素評估及處理指南》強烈建議，所有個體應將日常鹽攝入量至少減少1/3，在可能的情況下，應達到小於5 g/d的標準。為了積極配合WHO的限鹽倡議，2009年世界高血壓病日以「鹽與高血壓」為主題,把限鹽作為高血壓防治的重要措施之一]。4）多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量。5）減輕精神壓力，保持心理平衡。6）對吸煙飲酒者，進行戒煙、限酒等。

2.5高血壓病藥物的治療：

    ①藥物治療應建立在非藥物治療的基礎上。②藥物治療原則:小劑量開始、聯合治療、避免頻繁換藥、 24小時平穩降壓及個體化治療。③降壓藥物的種

類:目前有臨床試驗證據表明,有效降壓並減少心腦血管併發症的常用藥物有血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑(BB)、鈣通道拮抗劑(CCB)和噻嗪類利尿劑等。大規模臨床研究發現，α受體阻滯劑可以增加心力衰竭的發病,目前已經不推薦其作為降血壓治療的一線用藥,WHO/ISH 2000年根據ALLHAT的結果將其降為二線降壓藥物。

2.5.1利尿劑:

    噻嗪類利尿劑仍為目前使用最廣泛的降壓藥物。美國高血壓預防、診斷、評估與治療聯合委員會第7次報告（JNC 7）指出，利尿劑被大部分觀察終點事件的臨床研究作為降壓治療的基礎，並可增強聯合降壓治療的療效，有利於血壓控制，但目前利尿劑的臨床應用並不充分，建議利尿劑應作為大部分高血壓患者的起始或首選藥物。同時將心力衰竭、高冠心病風險、糖尿病及預防卒中再發作，為使用利尿劑的強適應證。現有證據表明,低劑量噻嗪類利尿劑療效確切,安全性好,治療費用在幾類抗高血壓藥物中最低。利尿劑在現代降壓治療中仍有不可替代的地位。

2.5.2 BB:

    β-受體阻滯劑自問世以來，一直作為高血壓病治療中的生力軍。隨著大規模臨床試驗LIFE、CAPPP等研究發現β受體阻滯劑尤其是普萘洛爾可使新發糖尿病增多，以及2006年英國高血壓病年會上將β受體阻滯劑如阿替洛爾，退出降壓一線治療藥物。2007年歐洲高血壓病指南，在常用六類降壓藥物中，將β受體阻滯劑與利尿劑的合用畫上了不肯定的虛線。 因此，β受體阻滯劑是否推薦為高血壓患者首選用藥有兩種不同的觀點：一方認為β受體阻滯劑符合降壓是硬道理的觀點，同時可以對心血管全面保護作用，是心衰、心律失常的一級預防用藥，是不可缺少的一線降壓藥物。另一方認為，大量循證醫學證據表明，與ACEI、ARB相比，β受體阻滯劑對血脂、血糖代謝方面有不良反應。新發糖尿病的增多，會導致心血管事件的增多，因此，對β受體阻滯劑作為一線用藥產生質疑。2009年中華醫學會心血管病學分會組織撰寫了《β受體阻滯劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識》, 指出了β受體阻滯劑適用於無併發症的年輕高血壓患者，合併快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高、高循環動力狀態及骨質疏鬆的高血壓患者，優先考慮應用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑在病竇綜合征、竇性心動過緩，房室傳導阻滯者忌用。副作用有疲勞、肢體冰涼及誘發支氣管哮喘，少見的副作用有心衰、皮膚過敏、性功能減退、停葯反跳等。

2.5.3 CCB:

    適用於各類高血壓患者,尤其適用於高血壓合併冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者，尤其對老年高血壓及單純收縮期高血壓或合併心絞痛、糖尿病等患者的首選。老年高血壓患者一般優先選用長效製劑，如硝笨地平控釋片、非洛地平緩釋片、氨氯地平等。可單用或與β-受體阻滯劑、ACEI聯用，對合併不穩定性心絞痛、急性心肌梗死患者禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑；常見的不良反應有眩暈、頭痛、低血壓，踝部水腫、咳嗽等。這類藥物雖為鈣離子拮抗劑，但對患者骨代謝病無影響。

2.5.4 ACEI:

    血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）是安全和有效的降壓藥物, 該類藥物能有效改善心力衰竭預後、延緩糖尿病腎病和高血壓腎病的進展、逆轉左室肥厚，增加腎血流及腎小球濾過率，在降低血壓的同時不影響心率、血糖及血脂的代謝,目前ACEI類藥物已被列為首選的抗高血壓葯之一。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者或患有慢性高血壓的孕婦禁用。有縮窄性心包炎、高度主動脈瓣或二尖瓣狹窄等應慎用，最常見的不良反應是乾咳，停用後即可消失。

2.5.5 ARB:

    腎素-血管緊張素-醛固酮系統是高血壓發生的重要機制,是藥物治療的目標之一，ARB可阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體相結合，可避免高血壓及眾多靶器官受損的發生，同時與ACEI相比，降壓效果相似，咳嗽等副作用較少，對腎功能、電解質無明顯影響。目前應用的製劑有氯沙坦、結沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等；

2.5.6 腎素抑製劑：

    腎素－血管緊張素系統的激活是心血管疾病和腎臟疾病發生的主要病理機制，抑制腎素-血管緊張素系統活性，成為防治高血壓病的有效途徑之一。2007年美國FDA批准上市了第一個腎素抑製劑阿利克倫（ALISKIREN），適應症為高血壓，可單獨使用或與其它降壓藥物聯合使用，其起始劑量為150mg/d，可增加到300mg/d，根據大規模研究結果表明,ALISKIREN聯合纈沙坦的降壓效果顯著優於單獨應用ALISKIREN或纈沙坦。聯合或單獨使用ALISKIREN並未增加不良反應發生率,提示此葯耐受性良好。作為新的降壓藥物，腎素抑製劑阿利克倫在臨床應用中剛剛起步，需要進行以死亡率、主要心血管事件為終點的長期隨機臨床試驗，需要加快在心力衰竭、腎臟保護、糖尿病等防治方面的研究 。

2.5.7 復方製劑:

    優點是藥物的正確配伍可達到協同或疊加作用，增大療效，減少副作用，有利於提高病人的依從性，缺點是不適合個體化治療。上世紀五十年代末以來，我國研製了多種復方製劑，如復方降壓片、降壓0 號等，以當時常用的利血平、血壓達靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價格低廉而廣泛使用。近年來多類新降壓藥問世，按上述組合的復方製劑不斷湧現，不同類別、不同品種、不同劑量配比，生成了許多復方製劑如海捷亞，安博諾, 復代文等，低劑量固定復方製劑既有不同作用機製藥物對降壓的協同作用，同時也使劑量依賴性不良反應最小化。缺點是不便於個體化給葯。

2.5.8 降壓藥的聯合應用：

    為了最大程度取得治療高血壓的效果，以及對靶器官的保護作用，以及大多數高血壓患者最終需要聯合使用兩種或多種藥物才能有效控制血壓，因此合併用藥有其需要和價值。大規模臨床試驗表明降壓藥物聯合應用,即聯合兩種或兩種以上的降壓藥可增強降壓效果,而且發揮藥物的協同和互補作用,並可減少用藥劑量,又能抵消不良反應。現有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合：①利尿藥劑加β阻滯劑，②利尿劑加ACEI 或ARB，③鈣拮抗劑（二氫吡啶）加β阻滯劑，④鈣拮抗劑加ACEI 或ARB，⑤鈣拮抗劑加利尿劑，⑥α阻滯劑加β阻滯劑。

推薦閱讀：