針灸與青光眼

全網發布：2011-06-23 21:35 發表者：王影 (訪問人次：2008)

青光眼(Glaucoma)是臨床常見致盲眼病，在世界範圍內估計有患者6700萬，其中670萬患者最終失明。原發性閉角型青光眼是亞洲人群最常見的青光眼類型。根據1989年胡氏等在中國進行的青光眼人群調查推算，40歲以上人口中青光眼患者高達960萬，原發閉角型青光眼占青光眼患者的70%-80% ，其中盲目患者達520萬。因此，原發性青光眼的治療成為中國眼科界關注的焦點。隨著中國人的老齡化和各種形式的檢測水平的提高青光眼患者可能近2000萬。針灸是中醫的重要組成部分，根據古代和現代文獻的記載，針灸在原發性青光眼的降眼壓和青光眼後期視神經病變的治療上，以及青光眼患者心理全身性因素方面都起著重要作用。本文將祖國醫學對青光眼的認識，青光眼的發病機理和針灸對青光眼的治療和作用機理等相關問題加以綜述。

1.     青光眼的定義

    百餘年前，青光眼定義為眼壓增高所導致的一種眼部病變。1857年Von Graefe發現青光眼性視神經改變以及正常眼壓性青光眼之後，青光眼的定義便不再僅僅是眼壓升高的疾病，而逐漸充實完善。現代青光眼定義是由於眼壓升高或/和視神經及視網膜的相對缺血而引起視乳頭損害、視網膜神經纖維層缺損和視野缺損的一種眼病。加之青光眼患者伴隨的神經、精神、心理乃至血管系統的一系列癥狀，青光眼實際上是以眼部癥狀體征為主的一個症候群。這一定義的形成說明了青光眼的複雜性和系統性。

2.     青光眼的發病機理

隨著醫學的發展，青光眼發病機制的研究逐漸深入。現代研究認為青光眼高眼壓（機械學說）、眼部血循環的障礙（血管學說）、神經節細胞的凋亡、基因遺傳與調控等因素，在青光眼疾病的損傷機制中起著重要作用。

2.1 機械學說 

機械學說認為眼壓升高使視神經細胞軸漿流阻滯於篩板區,線粒體產生的ATP不能為軸突膜所利用，軸突蛋白生成和移動減少，而致細胞正常代謝受損而死亡。由於非黃斑區纖維進入視神經時靠近周邊，眼壓升高時承受壓力較大而最先受累，因而導致典型的青光眼性視野缺損，即周邊與Bjerrum氏區先受損。流行病學資料顯示：95%的人眼壓在10～22mmHg，若眼壓持續顯著增高，則可發生青光眼。在兩眼眼壓不對稱的病人中，眼壓愈高的眼視野缺失得愈明顯。因此機械學說成為幾乎所有青光眼研究和臨床治療的基礎。但隨著臨床研究的深入發現，部分人眼壓雖高於正常範圍卻不產生視乳頭損害及視野缺損。部分人眼壓一直正常，或眼壓增高後經手術或藥物治療已經控制在正常範圍，卻仍出現了與青光眼類似的視乳頭損害和視野缺損。因此，非眼壓因素日益受到人們關注。其中最受人重視的是血管學說，青光眼視神經損害的發病機制至少部分原因是由於視神經和視乳頭的血流異常所致。

2.2 血管學說 

激光多普勒測速儀對視乳頭微循環的測定表明，原發開角性青光眼（POAG）和正常眼壓性青光眼（NTG）病人視乳頭表層血流下降,與正常人有顯著差異。其中POAG病人最大頻移下降40%。同時還發現紅細胞粘度在POAG病人顯著升高。二者均支持POAG病人視乳頭微循環受累。眼底熒光造影檢查顯示POAG患者的視網膜循環明顯異常，動靜脈通路時間延長，動脈染色速度及黃斑微循環減慢，而NTG表現為脈絡膜循環減慢。這些研究表明血液循環的改變在青光眼的損傷機制中也起著重要作用，但由於建造青光眼缺血的動物實驗模型十分困難，因此這一學說有待進一步深入研究。

眾多的研究提示,無論是血管學說還是機械學說，單一理論都不能完全解釋青光眼的發病機制。但這些研究為臨床治療指導了方向，也為治療方法作用機制的研究提供理論基礎。

2.3 視神經節細胞的凋亡及相關因素

研究表明，視神經損傷是青光眼患者視力喪失的病理基礎。Kerrigan等在17例原發性開角型青光眼的18眼中，用TUNEL方法觀察到有10隻眼的視網膜神經節細胞層中TUNEL反應陽性，而年齡、種族、性別匹配的全身健康人的11隻正常對照眼中僅1眼為陽性，青光眼視網膜神經節細胞TUNEL陽性比正常健康人高152倍。Quigley等用TUNEL法來辨識實驗性青光眼神經節細胞中的DNA片段。結果在猴實驗性青光眼中顯示TUNEL陽性的視網膜神經節細胞至少是對照眼的10倍。

在人眼和實驗性青光眼中已證實：升高的眼壓對順向和逆向軸漿流轉運均造成干擾，這種程度較視神經切斷要輕得多的軸索阻滯可能就是妨礙了腦源性神經生長因子流向視網膜神經節細胞，從而激發凋亡。引起這些細胞凋亡的原因有二種理論：1）細胞的局部缺血引起谷氨酸脫氫酶介導的毒性作用。2）神經營養因子被病理性剝奪。Dkhissio等發現青光眼病患者玻璃體中谷氨酸的含量增高明顯。而谷氨酸拮抗劑能夠防止谷氨酸受體介導的RGCs的死亡^[7]。這些研究結果有力地支持了青光眼視網膜神經節細胞的死亡是凋亡

2.4 遺傳因素

原發性青光眼是具有遺傳傾向的疾病，在青光眼親屬中的高發性及雙生子的研究，證明了該點。目前發現的各種類型青光眼的致病基因及突變位點約20餘個，如發性開角型青光眼GLC1A，GLA1B，GLA1C，1GLAD，GLA1E；天性青光眼的GLC3A，GLC3B；小眼球、閉角型青光眼家系的染色體11位點等。研究證實眼壓、杯盤比、Ｃ值以及局部應用糖皮質激素後的眼壓變化均具有遺傳傾向。這些分子遺傳學的研究不僅在青光眼的治療方面提供新的思路，同時可用於該病的預防中。

2.5 心理精神因素

現代研究還發現青光眼又是一種重要的眼心身疾病，當人受到心裡刺激後產生應激反應，這種心理生理應激可引起眼內壓升高，使具有窄角等解剖特點的眼房角關閉。據調查,青光眼的急性發作,約73-80%與情緒的突然變化有關，過分擔心、憂鬱、憤怒、緊張不安、過度興奮等均為本症的致病因素。實驗證明情緒波動可引起血管神經調節中樞失調，副交感神經受到抑制，交感神經興奮亢進或增強，還可引起血壓、心率、呼吸節律、肌肉張力、皮質醇等激素變化，劇烈的情緒變化可激活血纖維蛋白溶解酶的活性，而這些病理變化在青光眼發病機制中都起著重要的作用。

綜上所述，可以假設分子遺傳學上具有發生青光眼組織病理學基礎患者，在心理生理應激時出現眼壓升高局部機械損傷和或局部缺血，誘發青光眼急性癥狀體征的發生，進一步激發神經節細胞的凋亡，最終導致青光眼性眼部損害。這些研究證實青光眼是多種因素協同作用的結果，在此基礎上提出的即是如何針對性治療的問題。本文著重於青光眼的非手術治療。

3. 青光眼的現代保守治療

發病機制的深入研究，為青光眼的治療指出了方向。調解眼壓與視神經乳頭眼壓耐受能力成為治療的核心。故降眼壓、改善眼部血液循環以及阻斷視網膜神經節細胞調亡的表達等藥物的研究成為熱點。現代降眼壓的藥物主要有五類：類膽鹼能受體藥物、β-腎上腺素能拮抗劑、前列腺素類、α₂腎上腺素能興奮劑和局部碳酸酐酶抑製劑。這些藥物主要是減少房水生成，增加房水的排出，從而使眼壓降低，減少對視神經的損害。改善眼部血循環的藥物中，目前已發現鈣離子通道阻滯劑可以提高眼血供而起到保護視神經的作用。在視神經的保護治療中，Martinou等在一轉基因鼠系中表達了凋亡抑制基因bcl-2，結果是視網膜神經節細胞數量增加50%，同時伴內叢狀層的增厚。但該療法目前尚難以應用到臨床。現代研究證實外源性神經營養因子，如腦源性神經營養因子、睫狀神經生長因子和鹼性成纖維細胞生長因子在體外培養和活體上能促進視網膜神經節細胞存活。抗氧化劑、自由基清除劑和一氧化氮合成酶抑製劑能夠增強腦源性神經生長因子對軸突損傷的視網膜神經節細胞的作用。

根據青光眼的發病機制，顧及降眼壓、改善眼部循環與保護視網膜節細胞這三方面成為青光眼現代治療的中心，在用藥上要兼顧三這方面的作用，然而尚有很多問題未解決，如降眼壓藥物的副作用，神經營養因子的給葯途徑等問題仍困擾著臨床醫生。

4. 祖國醫學對青光眼的認識

4.1 青光眼中醫病名淵源

根據青光眼的癥狀和臨床表現在中醫屬五風內障（青風、綠風、黃風、烏風、黑風）、雷頭風、偏頭風範疇。五風內障的命名同時體現了該病的進展規律，《審視瑤函》：「青風內障症，然自視尚見，但比平時光華則昏朦日進，急宜治之，免變綠色……綠風內障，氣色綠……此症專言瞳神氣色濁而不清，其色如黃雲之籠翠釉，似藍靛之合藤黃，乃青風嚴重之症，久則變為黃風……」。明代《龍樹菩薩眼論》中記載，「若眼初覺患者，頭微旋，額角偏痛，連眼眶骨，及鼻額時痛，眼澀，間有花，睛時痛，是風間勞熱之主……古方皆為綠盲……」 《證治準繩》中「此病初患則頭旋，兩額角相牽，瞳神連鼻鬲皆痛，或時紅白花起……或吐逆……」。根據病情表現，青風內障類似西醫的開角型青光眼，綠風內障則類似閉角型青光眼。

4.2 病因病機

    《證治準繩》：「綠風內障證：前後並無痛者，乃痰濕攻傷真氣，神膏耗溷，是以色變也。蓋久郁則熱勝，熱盛則肝木之風邪起，故瞳散，愈散愈黃……」。《醫宗金鑒》：「然風雖有五，其致病之由則有二：一曰外因，必因頭風，其痛引目上攻於腦……；一曰內因，必因內傷臟腑，精氣不能上注於目……」。現代中醫多認為該病是肝膽風熱、痰火上壅、脾胃虛寒、肝鬱化火、陰虛陽亢等風火痰濁，攻沖於目，使氣機失常，氣血失和，經脈不利，玄府閉塞，神水淤積，釀成本病。

4.3古代針灸治療

針灸在中國已有上千年的歷史，已被全世界廣泛接受，但其治療機制尚不十分清楚。根據現代研究針灸在降眼壓改善循環和基因調控中均有顯著作用，而且幾乎是沒有副作用。這些優勢提示針灸在青光眼的治療上有很大前景。茲重點將針灸對青光眼的治療及相關作用機理加以綜述。

「腧穴治病」歷史非常悠久，早在西漢初期《內經》就提出「以痛為俞」。針刺治療眼病最早見於《素問·繆刺論》「邪客於足陽蹻之脈,令人目痛從內眥始，刺外踝之下半寸所各二，左刺右，右刺左，如行十里頃而己」。《禮記·內則》載：「古者以石為箴，所以為刺病。」在本病治療上如《醫方類聚·龍樹菩薩眼論》中記載，「初覺即急療之，先服湯丸，將息慎護，針刺依法療之……及針丘墟、解溪穴，常引另風氣下……」。《證治準繩·雜病·七竅門》中曰，「瞳子散大者……有何內障，或針或葯則無失收瞳神之悔」。這些記載為證明針灸在青光眼的應用是經過上百年的臨床驗證的。

5.針灸對青光眼的治療及作用機理的研究  

5.1降眼壓

根據近幾十年的研究來看，針灸治療青光眼的臨床研究較多，這些文獻反映出針刺降眼壓的效果是十分明顯的，早在1968年黃淑仁利用針刺行間穴治療原發性青光眼46眼，36眼的眼壓在短時間內平均下降12.15mmHg，有效率78.26%。劉岩等對非高眼壓40例79眼進行針刺，觀察治療前後即時效應，取穴以風池、太陽、攢竹、球後、合谷、百會為主，針刺前後5分鐘分別測量眼壓以排除時間、藥物和生活活動對眼壓的影響，結果49眼眼壓較針前顯著性下降。筆者在臨床上觀察到針灸可以降低眼壓，但與選穴、行針手法、青光眼類型及患者情緒狀態密切相關，情緒放鬆、行針手法輕或留針及開角型青光眼患者針灸後眼壓下降通常較為明顯，反之眼壓下降較少、不變，也有少數患者出現眼壓升高現象。

5.2改善眼部循環

   目前採用彩色多普勒及眼血流圖檢查發現，針灸可以改善青光眼患者球後及局部血流狀態。姜俊用改進colemenDJ方法建立高眼壓兔眼模型, 針刺睛明(患)、行間(雙)、三陰交(雙)等穴位。針刺治療後,模型兔高眼壓明顯降低,平均下降幅度為56%。組織病理學檢查顯示視網膜水腫逐漸消退,血管紋理轉清,視乳頭由蒼白轉為桔紅色,提示視網膜血流量有明顯增強。生化和光鏡電鏡觀察提示，針刺組能促進視網膜組織結構、超微結構的調整和修復。

5.3神經保護

邰浩清利用紐西蘭白兔複製高眼壓模型，進行針刺降眼壓治療，分別觀察造模及針刺前後的眼壓，檢測視網膜琥珀酸脫氫酶（SDH酶）及ATP酶活性，結果提示針刺療法能顯著降低高眼壓，而對正常眼壓無明顯影響,並且療效較持久；針刺療法同時能顯著增強視網膜SDH酶及ATP酶的活性,加速受損視網膜的修復,從而達到治療青光眼的目的。孫克興等用紐西蘭家兔48隻，以前房灌注生理鹽水造成急性高眼壓家兔模型,治療組家兔每日電針「後三里」,發現電針能減少急性高眼壓家兔視網膜MDA的產生,同時增加其SOD和GSH-P_X水平。

上述研究表明針灸在降低眼壓、改善眼部循環、保護視神經方面具有重要作用。由於針灸的作用機制尚不明確，臨床研究通常是針對某一疾病的相關因素進行的，事實上從病理學角度，許多疾病在發生髮展中具有相似性，通過針灸在與青光眼相似病理基礎疾病研究的綜合，將有利於針灸與青光眼的深入研究。

7.相關針灸機理的研究

6.1針灸與細胞凋亡

在大鼠大腦中動脈阻塞及再灌注模型上,缺血後一次電針或累加電針可以使大鼠皮層腦源性神經營養因子（BDNF）表達增加。針灸亦可使離斷面神經上頰支兔的神經營養因子在各時段都保持在較高的水平。金光亮等電針百會、印堂穴可以使大鼠在穿梭試驗中受到電擊的時間明顯地減少,且腦皮層多巴胺含量降低,紋狀體五羥色胺/ 5-羥吲哚乙酸比值升高。許能貴等以凝閉大鼠大腦中動脈致局灶性腦缺血為模型，觀察電針對缺血區腦血流量、超氧化物歧化酶、單胺類神經遞質、丙二醛、興奮性氨基酸及腦組織水含量的影響，結果電針後,上述指標均得到改善。提示電針可升高腦血流量、超氧化物歧化酶活性和中樞單胺類神經遞質，降低丙二醛、谷氨酸、天門冬氨酸和腦組織的水含量，從而保護腦缺血後繼發性神經元損傷。張雪朝等觀察針刺對缺血再灌注大鼠海馬內BDNF基因表達的影響，採用電針刺激百會、腎俞、足三里穴, 利用RT-PCR檢測BDNFmRNA，結果缺血再灌注大鼠海馬BDNF水平增高。李珉等研究針刺對用D-半乳糖注射法建立的衰老造模大鼠p53、bcl-2基因表達的影響，發現電針能明顯改善患鼠癥狀；p53基因表達下調；bcl-2基因的表達不受D-半乳糖造模和電針的影響。同時針灸可下調大腦中動脈阻塞-再灌注模型半影區Bax的表達而相對降低Bax/Bcl-2比值。

上述研究表明針灸可使神經生長因子表達增加，抑制促凋亡基因的表達。在胚胎學及組織學上，通過視神經與大腦同源性我們可以推測針灸在青光眼的凋亡機制中也可起到相同的作用，這則有待於我們眼科研究者進一步實驗證實。

6.2針灸與心理精神

針灸治療精神系統疾病方面也有明顯作用，1995年Cassisi隨機的將42名fibromyalgia患者分到單純針灸、單純抗抑鬱和針灸聯合抗抑鬱三治療組中，結果聯合組明顯改善了疼痛、睡眠和抑鬱癥狀。羅和春等觀察到電針與氟西汀治療重性抑鬱症的療效基本相同。唐勝修利用針刺治療抑鬱性神經症發現患者的皮質醇下降。這些研究表明，針灸還可兼顧青光眼全身性疾病的因素進行治療。

6.3其他

Cho等利用功能性核磁共振觀察發現，對行間穴進行針灸刺激可以使視皮質發生反應。這一研究可能提示針灸促進青光眼及其他眼病視力恢復的原理。

7. 展望

綜上所述，針灸在青光眼的治療上是有效的。針灸可以降低青光眼患者眼壓，改善眼部循環及保護視神經，且還可能抑制該病視神經節細胞凋亡，同時在青光眼心理因素中針灸也有明確的發揮餘地。因此針灸在青光眼的五大相關病理因素中，均可能有治療作用，這是任何治療方法所不能比擬的。現今，手術及西醫降眼壓眼藥在青光眼的治療中的作用是極其重要的，針灸不可能替代手術及降眼壓眼藥的治療作用，但其在該病中的協同、輔助作用是十分明確的，尤其對於青光眼術後眼壓已控制正常，但視野仍繼續縮小的患者，針灸的治療優勢十分明顯。

針灸在降低高眼壓和緩解臨床癥狀上的臨床療效已得到廣大臨床醫生的認可。目前問題是多數臨床研究僅局限在近期療效的觀察，遠期療效鮮有報道；診療標準的不統一，檢驗標準的單一，檢驗方法不客觀等給臨床療效的評價及針灸的廣泛推廣和應用帶來困難。而且，針刺降眼壓和治療青光眼後期視神經損傷方面的機理性研究關節十分薄弱，這些均阻礙了針刺在青光眼治療上的深入發展。從文獻上看，針刺在眼科領域的研究應用潛力尚未被廣泛開發出來。隨著醫療和科研技術水平的提高，針灸治療規範化和機理研究客觀化將成為研究者的關注焦點。

針灸在中國已上溯千年之久遠，針灸作為中國傳統文化的重要組成部分，一直在中國醫學界乃至世界享有很高的聲譽。針灸的療效是肯定的，得到了世界的公認，且副作用之小明顯優於其他療法，是目前任何療法都無法代替的，我們作為現代醫師不僅要繼承更要將中醫的精華髮揚光大，使全世界的患者受益。