後抗生素時代的來臨？(3)

05-29

後抗生素時代的來臨？(3)

在「我心如海」海風醫生那裡我看到《抗生素的無奈》http://hdydlia.bokee.com/viewdiary.18018878.html，不由是我想起前倆年在北京參加的「防止濫用抗生素」國際會議，中國濫用抗生素已引起世界的關注，新抗生素研究越來越難，人類濫用抗生素，極可能是人類進入無抗生素可用的後抗生素時代，海風真是一個憂國憂民好醫生！

深究———文化背景和體制思維

　　相當一部分公眾認為，抗生素神通廣大能治百病，所以小至面部痤瘡咽喉腫痛，大至敗血症感染性休克，只要覺得不舒服就服上數粒；抗生素又似乎無所不在，被應用於我們生活的每一細節，上至醫院的天花板和地板的消毒，下至農場家畜的飼養穀物農藥噴洒，抗生素早已成為人們離不開的物質。
　　但一度叱吒風雲的抗生素而今風光不再，過分濫用正是多方面原因中影響最大的一種。1999年，堪培拉醫院傳染病部主任DrCollignon就已通過ABCNews警告說：隨著各大醫院對抗生素的過度使用以及飼養動物時常規添加抗生素，對抗生素耐葯的人群範圍以及耐葯程度都在擴大。WHO（世界衛生組織）在一份通報中指出，發展中國家存在著大量的不必要和不安全的注射，其發生與文化背景和體制思維有關。

　　醫生濫用的壓力
　　抗生素的使用與否，每個受過正規醫學教育的人都很清楚，但事實上能把握這些適用症的醫務工作者往往是少數。
　　首先這源於醫院的壓力。以國內大多數醫院的情況為例，不合理人事結構和超負荷的運作，使醫院不得不將日常的基礎醫療工作（如抗生素的處方權）授予低年資的進修醫生和住院醫生。他們部分人在治療中缺乏信心，即使缺乏非常明確的臨床診斷，也急於對任何懷疑是細菌感染（如發熱）的臨床問題使用抗生素。
　　其次，醫生往往難以說服病人———某些疾病具有自愈性，根本不需要藥物或抗生素治療（比如上呼吸道感染），
　　而應該多注意休息和飲水。但一些所謂「久病成醫」的病人卻強烈要求開某些藥物，並聲稱在服用這些不相關藥物後「感覺良好」（其實，很多情況是病情具有自愈性或病程中
　　其餘藥物需要一定的起效時間）。甚至某些對醫學不了解的病人因為希望加速康復，催促醫生使用根本不必要的高效藥物。為了讓病人滿意而歸，醫生們會不得已開出各類抗生素作為「安慰劑」。在醫患關係緊張的今天，不少醫生害怕承擔「不予治療」「不予理睬」等「罪名」，即使知道抗生素不能濫用，但有時仍不得不濫用。如兒科重症之一急性腦膜炎，早期癥狀不典型，也許只是發熱，而且前來求診的發熱患兒中只有萬分之一的急性腦膜炎可能性。但鑒於其後遺症及併發症可能導致痴呆、語言障礙和肢體癱瘓，若患者家屬堅決要求，醫生仍然會違背治療原則使用抗生素。
　　另外，來自藥商的銀彈外交和壓力都給醫生所開的處方造成很大影響。藥品經銷商的不正當促銷活動，在一定程度上成為醫院和醫生濫用藥物的驅動力。
　　患者濫用的誤區
　　患者對疾病和抗生素作用的認識不足，直接導致了他們對藥物的選擇、劑量和療程的不恰當。潛意識裡放大抗生素的作用可能是主要原因。調查顯示，患者對抗生素的認識普遍存在幾大誤區：
　　抗生素可以預防感染？

　　「防患於未然」的意識本意是好，但在對細菌的藥物治療上卻未必是顛撲不破的真理。抗生素尤其是廣譜抗生素的使用不當，不但不能預防感染，還會殺死體內對人體有益的正常細菌，這些細菌不但對人體生理功能起重要作用，還可抑制某些有害細菌的生長。一旦人體的正常菌群結構受到破壞，就容易造成嚴重的如真菌病或者偽膜性腸炎等「二重感染」。另外專家還指出，每用一次抗生素就將產生10％的耐葯率。
　　抗生素＝消炎藥？
　　對於感染產生的炎症，人們第一個想到的往往就是抗生素，在很多人的觀念里，抗生素等同於消炎藥。而實際上，炎症反應是機體對於外界病原體或者異物產生的一種保護自身的反應，在局部表現常為紅、腫、熱、痛的癥狀。造成炎症的除了細菌外，還有別的很多微生物如病毒、支原體、衣原體、立克次體，還有寄生蟲甚至異物。而抗生素只是對細菌有滅殺的作用，對由病毒引起的炎症，如病毒性感冒或哮喘病人的變態反應性炎症無效。日常生活中的局部軟組織挫傷導致的瘀血、紅腫、疼痛，或過敏反應引起的接觸性皮炎和濕疹，還有藥物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素進行治療。
　　新抗生素一定比老抗生素好？
　　不一定。不同的抗生素有不同的疾病譜和作用機制，不同的細菌對各種抗生素也有不同的敏感性。比如，對某些疾病如軍團菌肺炎和支原體性肺炎，廉價的古老抗生素———
　　紅霉素的療效遠比價格昂貴的頭孢3代抗生素（如頭孢他定）好。
　　通過食物鏈吸收
　　家畜餵養時濫用抗生素作為「動物生長促進劑」和農作物種植時過量噴洒農藥，這些是造成耐葯菌株泛濫成災的根本原因。據統計，我國年約生產700噸喹諾酮類抗生素，僅該類抗生素就有一半以上被養殖業用掉。我國科研人員已在畜禽大腸里和託兒所3歲幼兒體內採集到有關耐葯菌株。
　　這裡的典型案例是萬古黴素。萬古黴素，在字面意義上已成為許多細菌感染治療的「最終手段」，某些對所有抗生素耐葯的院內金黃色葡萄球菌感染只對萬古黴素敏感。1980年代的歐洲，廣泛應用一種叫avoparcin（與萬古黴素同類）的抗生素餵養家畜，用以預防感染性疾病並促進生長。但專家們發現，早期大多的VRE（耐萬古黴素腸球菌）病例個案都發生在avoparcin使用較多的農場鄉村，用avoparcin養殖的家畜，以及食用這種農產品的人群中。由此他們推斷飼養動物時常規添加avoparcin與人體的耐藥性有關，是耐葯菌株或積蓄在禽畜肌體內的藥物殘餘通過食物鏈進入人體而造成了耐藥性。
　　VRE自1988年被首次報道並被形容為「無可救藥的細菌」後，已經成為耐葯菌株的焦點。CDC在1989～1993年間所作統計發現，該菌株的檢出率在四年間增加了足足20倍，而且在1993年佔ICU（重症監護病房）腸球菌株的14％以上。VRE菌血症死亡率達60～70％。至今為止，只有兩種能有效抑止多種VRE菌株的新型抗生素synercid及linezdid。「過量的口服或靜脈應用萬古黴素有助於VRE形成」這一提法已經被絕大多數微生物學家認可。他們甚至預測，隨著攜帶耐葯基因的質粒在細菌間的傳遞，VRE的感染也必然經歷由散發到爆發的自然過程。

　　美國FDA研究表明：雖然經過明火高溫煮熟後，肉類內耐葯菌存活的可能性已經大大下降，但是，耐氟奎諾酮類藥物的菌株通過食用肉感染人類的零星報道仍不時傳出。就在1983年，美國中西部4個州的18個人就因食用以抗生素餵養的牛肉後罹患「多重耐葯的沙門氏菌」導致的食物中毒，11人入院，其中1人死亡。
　　標準———逃離濫用的誤區
　　經常被濫用抗生素的疾病
　　CDC建議：只有當明確抗生素對所治療疾病確有療效時才使用抗生素。抗生素只有殺滅或抑止細菌的作用，而對任何沒有併發症的病毒性感染無效！
　　●我們通常指的「感冒」，是一種真正意義上的病毒性鼻竇炎。主要表現為流鼻涕、打噴嚏、咽痛和咳嗽，在兒童還可表現為低熱。即使不使用抗生素這些癥狀也能逐步消失。通常感冒的病程有3～7天，感冒發生後通常會出現化膿性鼻炎，這時會出現濃稠、不透明或無色的鼻腔分泌物，但這並不表示繼發了細菌感染，也不需要使用抗生素。
　　一般來說，感冒的治療以針對所出現的癥狀為主：在發病的48小時內，可以使用含有麻黃鹼成分的滴鼻液配合對乙醯氨基酚（如百服寧），可以顯著地改善鼻竇疼痛、鼻塞。第一代抗組胺葯如撲爾敏，可以緩解打噴嚏、流鼻涕和咳嗽（但有此葯嗜睡的副作用，因此服藥期間不宜駕車、操作複雜機器及高空作業）。
　　●除了慢性咳嗽（指咳嗽＞10天）和慢性支氣管炎急性發作，無論是成人還是兒童出現咳嗽，一般都由病毒引起，不需要使用抗生素。患病後最重要是注意休息、保暖，多飲水，通過食物補充足夠的熱量。有痰但濃稠不易咳出時可使用化痰藥物（如復方氯化胺合劑）；無痰時，就可以使用鎮咳藥物（如右美沙芬），但此類藥物在有痰時不能使用。
　　●大多數急性腹瀉、胃腸炎不需要使用抗生素（但在發熱或出現血便時除外，此時最好求助於醫生）。發病時主要注意多補充液體，這對小兒和老人特別重要。口服液中最好要包含水果汁（補充體內丟失的鉀）、食鹽（補充鈉）、蘇打水（補充鹼）和肉湯。
　　●發熱（體溫＞37.3度）並不等於細菌感染，抗生素也不是退燒藥。發熱本身是不需要治療的。醫生所給予的解熱鎮痛葯（比如百服寧）對兒童可以避免驚厥抽搐，對老年人和心血管疾病患者有保護作用，能使一般成人患者感覺更為舒適。對不明確原因的發熱，不應該使用抗生素，否則會延誤正確的診斷和治療。
　　使用抗生素的普遍原則

　　●抗生素使用要注意劑量適當，療程應足夠。劑量過小，不但沒有治療作用，反而容易使細菌產生耐藥性；劑量過大，會對身體帶來嚴重的毒副作用。療程過短容易使疾病複發或轉為慢性；療程過長，容易產生菌群失調，繼而發生真菌感染。因此在服用抗生素時，最好遵照醫囑，切勿隨意改變服用劑量或停葯，自行其是。
　　●能口服解決的就不要打針，能肌肉注射的就不要靜脈滴注。在不影響療效的前提下，能用窄譜的抗生素就不用廣譜的，用一種抗生素能解決的就不用兩種以上抗生素。例如，上呼吸道細菌感染時，應使用青黴素類或第一代頭孢類抗生素好像先鋒Ⅳ而不是應用廣譜的奎諾酮類抗生素或高級的第三代頭孢類抗生素。廣譜抗生素會破壞人體微生物正常平衡，殺滅對人體有益的共生菌，造成菌群失調。（廣譜抗生素是指抗菌範圍廣泛的抗生素，比如奎諾酮類、四環素類和氯黴素；而窄譜抗生素指僅作用於單一菌種或局限於某一菌屬的抗生素。）
　　●鑒於某些抗生素的作用機制是相同的，因此最好不要自行聯合使用抗生素。聯合使用抗生素必須有嚴格的指征，應能達到協同或相加的治療效果，而不應該形成相互拮抗的作用。
　　●及時停葯，防止蓄積中毒及葯源性疾病。
　　一般性感染可在退熱後2～4天停葯，一般用藥不超過2周。
　　●盡量不要在局部或粘膜使用抗生素。
　　使用抗生素的注意事項
　　正如任何藥物一樣，抗生素也有許多毒副作用，最常見的有胃腸道反應、肝腎毒性、過敏反應和周圍神經炎。據國家藥品不良反應監測中心的報告，我國每年有19.2萬人死於藥品不良反應，其中抗生素所造成的佔2／3以上。
　　●青黴素的毒性很低，但它容易發生過敏反應，因此應用青黴素前必須進行皮膚過敏試驗（但
　　有部分人在皮試時就可以發生過敏性休克）。大多數人以為只有注射青黴素前需要皮試，其實，許多口服的青黴素類藥物也需要在使用前皮試（如上呼吸道細菌感染時常用的阿莫西林）。

　　●第一代頭孢菌素如先鋒Ⅳ和先鋒Ⅵ，大劑量使用時有腎毒性，造成血尿和腎臟損害，因此服藥後需大量飲水以稀釋藥物在腎內的濃度，減低其毒性。部分病人對青黴素和頭孢類藥物同時過敏，因此有青黴素過敏病史的人，使用頭孢類藥物時也需謹慎。
　　●阿米卡星、卡那黴素和鏈黴素等氨基甙類藥物常用於治療肺結核和其他感染。但因為這類藥物具有耳毒性，使用時需要注意觀察有無耳鳴、眩暈等早期耳損害的表現，最好不要給不懂得描述自己感覺的兒童甚至少年使用，避免對他們的聽力造成終身的損害。
　　●四環素會因為和食物內所含有的各種離子產生化學作用而失去效力，因此最好在飯前1小時或飯後2小時服用。
　　●四環素類藥物能沉積在骨骼和牙齒里，與鈣結合。妊娠5個月以上的孕婦服用後，新出生的幼兒會出現乳牙發育不全、黃色沉積、畸形和生長抑止，因此孕婦及小於8歲的幼兒最好不要使用。
　　●氯黴素對骨髓造血機能有抑止作用。新生兒和早產兒的肝臟發育不全，容易發生「灰嬰綜合症」，因此早產兒和出生兩周以下的新生兒都要避免使用。某些成人也可以因為使用氯黴素而發生不可逆的再生障礙性貧血，所以氯黴素現今已較少口服應用，對使用口服降糖葯的糖尿病患者和服用抗凝藥物的心肌梗死患者、孕婦、乳婦和蠶豆病患者都要慎用。
　　●廣泛應用的奎諾酮類藥物（如氟哌酸、氧氟沙星和環丙沙星）會引起軟骨組織的損害，因此不能用於妊娠期婦女、乳母和骨骼系統未發育完全的小兒。
　　它還會引起神經癥狀，因此癲癇患者也不要使用。●磺胺類藥物（代表藥物為百炎凈）早前因出現較多耐葯菌而被「棄用」一段較長時間後，對許多細菌恢復敏感性，且由於它價格低廉，於是重新成為臨
　　床醫生的新寵。但G－6PD酶缺乏症（又稱「蠶豆病」）患者，服藥後會發生溶血，主要表現為黃疸。而廣東此類患者人數較多，服用也要小心。此外，這類藥物還有腎毒性，因此服藥後也要大量飲水減少腎損害。
　　●隨著「蟎蟲導致毛孔粗大和青春痘」這一論點的提出，甲硝唑以驅蟎蟲葯的身份出現的頻率越來越高，但它與某些頭孢類抗生素一樣，與酒精一起服用時會產生噁心、嘔吐、腹部疼痛和頭痛，所以使用抗生素時最好不要飲酒或含酒精的飲料。