【圖說】傻傻分不清，是痣還是瘤？

05-29

醫脈通導讀

黑色素瘤是來源於黑色素細胞的一類惡性腫瘤，常見於皮膚，亦見於黏膜、眼脈絡膜等部位。黑色素瘤是皮膚腫瘤中惡性程度最高的瘤種，容易出現遠處轉移。據估計，2017年美國將診斷出87110例黑色素瘤新病例，其中9730例死於疾病。早期檢測皮膚黑色素瘤是降低死亡率的最佳手段。你可以區分黑色素瘤和其他皮膚病變嗎？

病例一

男孩，9歲，鼻子上有突出的色素沉著病變，您認為這種皮膚病變是什麼？

答案：先天性黑色素細胞痣

先天性黑色素細胞痣是出生或發育中出現的良性黑色素細胞增殖。約1-2％的嬰兒出生時存在小型黑色素細胞痣。大型先天性黑色素細胞痣極為罕見，在新生兒中的發病率大約只有1/20000，巨型的則更少見，發病率約為1/500000。

本例所示的良性先天性黑色素細胞痣痣具有正常的顏色變化。先天性黑色素細胞痣顏色包括棕褐色至深棕色，皮膚色至粉紅色，甚至藍黑色，顏色可以隨成熟度而變化。小型先天性黑色素細胞痣惡變率約為1％，巨痣更可能發生惡變，惡變率約為5％。大多數先天性痣不需要治療，也可以外科手術去除，以達到美觀的效果。

病例二

患者肩上出現約8毫米的具有明確局限性色素沉著，請問最可能的診斷是什麼？

答案：結節性基底細胞癌

基底細胞癌是皮膚癌最常見的類型之一。這種半透明的粉紅色丘疹具有毛細血管擴張和結痂侵蝕，這是結節性基底細胞癌的特徵。基底細胞癌生長緩慢，表面常形成潰瘍，並可浸潤破壞深層組織。但幾乎不發生轉移，對放射治療很敏感。

基底細胞癌是源於表皮基底細胞或毛囊外根鞘的上皮性低度惡性腫瘤。多見於成年人的頭面部，尤以鼻眼瞼及頰部最為常見，患者常有長期日晒史。黑色素瘤的特徵包括不對稱外觀和不規則邊界，多色素沉著，斑點外觀，色素沉著區域和不規則表面紋理。

討論

黑色素瘤的診斷是非常細微的一個過程，如果診斷稍有不慎，與其他惡性腫瘤相混淆，將對後期的治療帶來困難。越來越多的惡性黑色素瘤通過腫瘤肉眼特徵、光鏡所示、免疫組化及黑色素顆粒檢查，即可早期診斷，及時干預，提高生存率，改善患者生活質量。下面我們通過幾個例子來認識黑色素瘤。

本例原位黑色素瘤發生在患者肩部。特徵包括顯著的不對稱外觀，不規則邊界，色素沉著和顛簸的表面。粉紅色區域表示癌細胞被破壞並被纖維化代替。該病變直徑約為1.5厘米，黑色素瘤被限制在表皮，在Clark系統中被評為I級。

黑色素瘤有兩種分類系統可用於Ⅰ期黑色素瘤的評估：(1)根據Breslow的描述，從表皮顆粒層至腫瘤侵犯的最深處作為測量黑色素瘤的深度。(2)根據Clark的分類，腫瘤侵犯的解剖學的深度。在Clark的分類中，Ⅰ級表示黑色素瘤僅局限於表皮;Ⅱ級黑色素瘤已侵犯真皮的乳頭層；Ⅲ級黑色素瘤已經廣泛累及乳頭層；Ⅳ級黑色素瘤侵犯真皮網狀層；Ⅴ級表示黑色素瘤侵犯了皮下脂肪。Breslow厚度及黑色素瘤累及的深度的(Clark等級)的增加與較差的預後有關。

惡性黑色素瘤是侵襲性黑色素瘤的亞型。病人肩上的這種雀斑惡性黑色素瘤肉眼唯一的異常體征是不規則的邊框，不對稱和顏色變化。該黑色素瘤為Clark II級，Breslow深度為0.4mm。

位於患者背部的這種黑色素瘤具有微小的不規則邊界，略微不對稱。顏色呈現黃褐色，中央存在黑色結節，但沒有潰瘍。這個病變是Clark三級，Breslow深度為0.6毫米。如果沒有仔細檢查，會很容易誤診為為黑色素細胞痣。

患者右上背部的這種侵入性惡性黑色素瘤為Clark IV級，1.5mm Breslow水平的入侵。尺寸大於3cm，顏色為棕色和粉紅色等幾種不同的色調，具有不規則邊框，存在潰瘍。前哨淋巴結活檢為陰性。

這種結節性色素沉著惡性黑色素瘤厚度為3.5毫米。腫瘤呈藍黑色，色澤寬闊，微弱紅斑邊緣。許多黑色素瘤首先徑向生長，然後垂直生長，但結節性黑色素瘤早期呈現垂直生長。結節顏色較均勻，可潰瘍和流血。結節性黑色素瘤是侵襲性腫瘤，男性多於女性。

上圖所示的黑色素瘤具有經典惡性黑色素瘤的所有特徵：不規則邊界，不對稱外觀，幾種不同的顏色區域，呈現黑色及邊緣紅斑，存在慢性炎症和潰瘍出血、結節。組織病理學診斷為惡性黑色素瘤。

參考文獻

Mole or Melanoma? Test Yourself With These Suspicious Lesions,medscape.2017.

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