《銀屑病中西醫結合治療》——5

第十二章 臨床體會和注意事項

第一節在治療銀屑病過程中的飾會

一、四物湯養血柔肝對銀屑病的意義

《類證治裁》日：「肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和」。《中醫大辭典》：「柔肝亦稱養肝，治肝陰虛，肝血不足的方法」。地黃、當歸、白芍等是養血柔肝的代表葯，四物湯是養血柔肝的代表方。中醫的「血虛」與現代概念的「貧血」不同，「血虛」之人可以不存在外周血中紅細胞數量降低，血紅蛋白含量檢測可以正常。四物湯養血之意不在於增加總體血量，而在於改善周圍組織的血供和血氧利用率。銀屑病患者的甲皺微循環有明顯的異常改變、血小板聚集性增高、紅細胞體積增大、紅細胞變形力下降等，說明這些患者表皮血供情況不佳，病變程度與表皮血供之間存在一定的相關性。臨床治療「血虛風燥」、「血瘀風燥」等型銀屑病的方劑中多含有「四物湯」、「桃紅四物湯」、「當歸飲子」、「一貫煎」等，這些方劑都是養血柔肝的代表方，都含有地黃、當歸、白芍。

1.地黃性味甘涼，人肝腎經。滋陰養血，補真陰之虛，治陰虛發熱。《本經逢原》：「乾地黃，內專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤，病人虛而有熱者宜加用之」。《本草經百種錄》：「地黃，專於補血，血補則陰氣得和而無枯燥拘牽之疾矣」。

現代藥理研究：馬健觀察了生地黃對皮質酮肌內注射造成的小鼠糖皮質激素過剩的「陰虛」模型的影響，結果顯示：糖皮質激素過剩的「陰虛」型小鼠的腹腔巨噬細胞對了一干擾素誘導的Iα抗原表達明顯高於正常對照組；生地黃能明顯抑制陰虛型小鼠巨噬細胞Iα抗原的異常表達，降低呈遞抗原能力，這可能是生地黃免疫調節作用的機制之一。地黃多糖是地黃的主要活性成分之一，具有增強機體免疫功能，促進小鼠造血功能的作用。實驗表明，地黃多糖在一定劑量內可明顯刺激小鼠骨髓造血幹細胞、粒單系祖細胞的增殖分化，並表現出升高外周血白細胞的作用。地黃多糖能顯著增強T細胞的增殖反應能力，促進IL-2的分泌。

2.當歸性味辛甘溫，入肝脾經。補血和血，調經止痛。《主治秘訣》：「當歸，其用有三：心經本葯一也，和血二也，治諸病夜甚三也……血壅而不流則痛，當歸身辛溫以散之，使氣血各有所歸」。《本草匯言》：「諸病夜甚者，血病也，宜用之，……溫瘧寒熱，不在皮膚外肌肉內，而洗洗在皮膚中，觀夫皮膚之中，營氣之所會也，溫瘧延久，營氣中虛，寒熱交爭，汗出洗洗，用血葯養營，則營和而與衛調矣，營衛和調，何溫瘧之不可止乎」。《本草正》：「當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣葯，亦血中之聖葯也.」。

現代藥理研究：當歸與阿魏酸可促進ConA誘導的小鼠脾淋巴細胞的增殖，其刺激指數分別為1.47和1.98；可明顯地增加小鼠脾臟和胸腺的重量；促進小鼠腹腔巨噬巴細胞的吞噬能力和小鼠炭粒廓清率等；對體外培養的人內皮細胞試驗表明，當歸能逆轉TNF-α所致的內皮細胞嚴重紊亂。當歸多糖對小鼠脾淋巴細胞有明顯促進增殖作用，促進增殖刺激指數最大為17.5，並且誘導脾淋巴細胞分泌TNF-γ，增強TNF-γ的生物活性；對小鼠胸腺淋巴細胞無促進增殖作用.但對有適當劑量ConA活化的小鼠胸腺淋巴細胞有明顯促進增殖作用。能明顯促進小鼠腹腔巨噬淋巴細胞分泌TNF-α，促進小鼠腹腔巨噬淋巴細胞產生氧化亞氮(NO)及白介素一1；能誘導成纖維細胞株分泌造血生長因子並對血細胞發生調節作用。體內、外試驗表明，當歸多糖可使強的松龍抑制狀態下的小鼠脾淋巴細胞IL-2分泌功能改善，體外試驗表明當歸多糖可對抗氫化可的松對小鼠胸腺淋巴細胞增殖抑制作用。當歸內酯可通過不同途徑拮抗化學因素引發的免疫抑制作用，包括氫化可的松、環磷醯胺、環孢素A、阿糖胞苷等。

3.白芍性味酸微寒，入肝脾經。入肝脾血分，養血柔肝，緩中止痛。《玉愀葯解》：「芍藥酸寒人肝，專消風燥而斂疏泄，故善治厥陰木郁風動之病」。《本草求真》：「血之盛者，必賴辛之為散，故川芎號為補肝之氣。氣之盛者，必賴酸為之收，故白芍號為斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行也。至於書載功能益氣除煩，斂汗安胎，補勞退熱，及治瀉痢而後重，痞脹脅痛，肺脹噯逆，癰腫疝瘕，鼻衄目澀，溺閉，何一不由肝氣之過盛，而致陰液之不斂乎?是以書言能補脾肺者，因其肝氣既收，則木不克土，土安則金亦得所養，故脾肺自爾安和之義」。

現代藥理研究：白芍水煎劑可拮抗環磷醯胺對小鼠外周血T淋巴細胞的抑制作用，使之恢復正常水平，可使處於功能低下狀態的細胞免疫功能恢復正常。白芍總苷小劑量(5mg／kg·d)對正常小鼠遲髮型超敏反應作用不恆定，或增強或抑制或無明顯作用；但對環磷醯胺所致的遲髮型超敏反應或增強或抑制均有明顯的對抗作用；而大量200mg／(kg·d)時對正常小鼠遲髮型超敏反應增強。白芍總苷濃度在12.5mg／L以下時，誘導大鼠腹腔巨噬細胞產生前列腺素E。(PGE2)和腫瘤壞死因子(TNF)呈正相關；當濃度在l 2.5～250mg／L範圍內時，PGE2與TNF呈負相關關係，並發現在高濃度白芍總苷與脂多糖刺激的巨噬細胞的培養液中，PGE2以恆速釋放達到一穩定濃度時，才對TNF產生負調節作用。另有研究表明，白芍總苷對脂多糖誘導的B細胞增殖反應和白介素一1(IL-1)誘生的負調節作用都與其促進巨噬細胞釋放PGE2有關。

4.川芎性味辛溫，入肝膽經。行氣開郁，祛風燥濕，活血止痛，上行頭目，下行血海，血中之氣葯。王好古日：「搜肝氣，補肝血，潤肝燥，補風虛」。《本草綱目》：「芎勞，血中氣葯也，肝苦急以辛補之，故血虛者宜之；辛以散之，故氣鬱者宜之」。朱震亨日：「川芎味辛，但能升上而不能下守，血貴寧靜而不貴躁動，四物湯用之以暢血中之元氣，使血自生，非謂其能養血也」。

四物湯中的四味葯皆人肝經，「肝體陰而用陽」，肝氣妄動非肝氣之過，而是肝陰不足，氣無以附，氣不得歸血，氣不得血濡，氣燥成風，癢為風動無度之象。地黃、當歸、白芍三葯合用，共達滋陰養血、和血柔肝的目的。地黃、當歸滋腎陰養精血，建肝血化生之源；當歸、白芍酸甘斂陰，共為養血柔肝之用；加川芎行氣以防瘀滯。用四物後使陰血得生，血足氣有所附，氣不燥則風自消，肝氣疏泄有度則呈柔和之象。《成方便讀》日：「補氣者，當求之脾肺；補血者，當求之肝腎，地黃人腎，壯水補陰，白芍入肝，斂陰益血，二味為補血之正葯。然血虛多滯，經脈隧道不能滑利通暢，又恐地、芍純陰之性，無溫養流動之機，故必加以當歸、川芎，辛香溫潤，能養血而行血中之氣者以流動之」。「血之動者為陽，歸芎主之；血之靜者為陰，地芍主之。地芍養五臟之陰，芎歸調營中之氣，陰陽調和，而血自生」。從上述各葯的藥性可知，四物湯的養血與當歸補血湯的養血不同。四物湯養血的目的是為了柔肝，是使血為肝所用。「肝」與神經系統有密切關係，皮膚中含有豐富的感覺神經，神經末梢釋放的神經介質遠比其他臟器複雜的多，並且同時接收來自體內外的免疫、內分泌、理化、微生物等信息的刺激，對這些刺激的反應處理，是需要神經系統地調節，而神經系統的健康狀況則有賴於周圍的營養環境，而營養環境的建立與微循環中血氧狀況密切相關。可以說「養血柔肝」的涵義是通過改善微循環來營養神經。

四物湯在婦科多用於痛經，痛經雖然可有多種因素導致，但直接的原因與子宮缺血有關。當子宮內壓力大於200mmHg(27kpa)時，在2次子宮收縮之問，子宮的張力不能完全放鬆，每次收縮使局部子宮內膜血量減少，可持續達10～15min，由於子宮缺血、缺氧，使前列腺素分泌增加，故感到極度疼痛。若此時注入子宮鬆弛劑，使局部血流量增加，疼痛可在一分鐘內即消失。子宮鬆弛劑當然是作用於神經系統，四物湯不是以此機制而產生的作用，但其調節血管的緊張度、增加血流量是不可否認的。應用多普勒超聲儀測定，給予一氧化氮(NO)供體藥物如硝酸甘油等，可增加人類子宮動脈血流量，說明人類雌激素血管擴張作用部分是通過NO所介導的。在月經周期中，雌激素增加，子宮動脈血流量也增加，而且卵泡期循環血中的NO2-、NO3-(NO的降解物)水平增高，研究表明這與雌激素有關，與孕酮、促卵泡素、促黃體素無關，而雌激素引起血管擴張，其部分作用是由一氧化氮所介導。銀屑病的發生髮展，與一氧化氮、前列腺素有關，與雌激素、孕激素有關，四物湯對痛經和銀屑病都有一定的治療作用，說明四物湯是從多種途徑來達到通過改善微循環來營養神經的目的。現代藥理研究證明，四物湯中的四味葯都有改善微循環、增加心肌含氧量及調節免疫的作用。此外，地黃對腎上腺皮質有明顯影響；當歸可改善因麻醉造成的大鼠體表微循環、抑制電刺激造成的小鼠激怒反應；芍藥有明顯的鎮靜解痙作用，並與雌激素、雄激素受體有微弱的結合作用，對由於緊張刺激而誘發的大鼠消化道潰瘍有明顯的抑制作用，應激性潰瘍與前列腺素有直接的關係，而前列腺素與「肝」有一定關係。雖然這些研究內容還太孤立、簡單，但可以提示四物湯的組成是簡單的，作用是複雜的。研究證實，四物湯可以改善紅細胞膜上粘附受體的功能，使紅細胞的免疫功能顯著提高；能對抗電離輻射引起的骨髓抑制和紅細胞免疫功能的低下。這對於伴有紅細胞免疫功能降低的銀屑病來講是很有意義的。

二、玉屏風散益氣固表對銀屑病的意義

「邪之所湊，其氣必虛」，銀屑病的產生與衛表不固有直接的關係，尤其是兒童銀屑病患者更是如此。中醫認為衛氣是人體陽氣的一部分，不受經脈的約束而運行於經脈之外，具有溫煦肌膚、潤澤皮毛、護衛肌表、抗禦外邪等作用。衛氣不固，外邪入侵，肺合皮毛與衛氣相通，肺氣不宣，則咳嗽，喉為肺之門戶，故紅腫疼痛。「傷於風者，上先受之」，肺為臟腑之華蓋，職司衛外，性屬嬌臟，不耐邪侵，故外邪乘襲，肺衛首當其衝。《證治匯補·傷風》日：「如虛人傷風，屢感屢發，形氣病氣俱虛者，又當補中，而佐以和解，尚專泥發散，恐脾氣益虛，腠理益疏，邪乘虛人，病反增劇也」。銀屑病者多數為「虛人傷風」，其咽炎、扁桃體炎多為慢性炎症或慢性炎症急性發作，所以治療中不可與一般的傷風感冒同等相待，在急性發作時，除給予相應治療外，特別需要注意建脾。急性期過後，不可立即停葯，應根據其損傷情況及余邪滯留程度，調整方葯，繼續「扶正祛邪」，以達體健邪去之目的。若邪已去，而體尚虛者，可給予「玉屏風散」。《名醫方論》日：「故治風者，不患無以驅之，而患無以御之，不畏風之不去，而畏風之復來。……昧者不知托里固表之法，遍試風葯以驅之，去者自去，來者自來，邪氣流連，終無解期矣。……防風遍行周身，……為風葯中之潤劑，治風獨取此味，任重功專矣。然衛氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔，惟黃芪能補三焦而實衛，……是補劑中之風葯也。所以防風得黃芪，其功愈大耳。白朮健脾胃，溫分肉，培土即以寧風也。夫以防風之善驅風，得黃芪以固表，則外有所衛，得白朮以固里，則內有所據，風邪去而不復來。」邪不再來，誘因自消，皮損必自愈。銀屑病患者不僅有自身衛表不固問題，還有木火刑金使肺金不健的病理問題，更有內服外用的一些藥物中含有傷陽氣之品，陽傷衛虛邪氣流連。所以對於銀屑病的治療重點，不在於一時的皮損消退，而是固表御邪，增加抵抗力。方中黃芪，性味甘微溫，人肺脾經。補氣生陽，固表止汗，托瘡排膿，消腫生肌。《醫學啟源》：日「治虛勞自汗，補肺氣，實皮毛，瀉肺中火，脈弦自汗」。《本草正義》日：「凡中氣不足，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。其皮直達人之膚表肌肉，固護衛陽，充實表分，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑」。

現代藥理研究：臨床觀察黃芪口服或噴鼻，對感冒有預防效果，有提高患者白細胞誘生干擾素的能力。黃芪能增強機體免疫力，促進脾臟抗體生成，能提高虛證患者IgM、IgE等的水平。黃芪能增進末梢血管血液循環，改善局部營養狀況。黃芪多糖通過宿主中介作用，產生顯著的促胸腺體液反應。黃芪煎劑可以使老齡老鼠和免疫功能低下老鼠的淋巴細胞轉化率明顯提高，使老齡鼠器官中淋巴細胞的超微結構恢復正常。黃芪多糖具有廣泛的免疫增強作用，能增加小鼠脾臟的重量及細胞數，增加小鼠脾臟淋巴細胞對綿羊紅細胞的免疫應答反應和促進腹腔巨噬細胞的吞噬功能。黃芪多糖對細胞免疫的促進作用也很強，體內實驗表明，黃芪多糖可提高酸性非特異性酯酶染色陽性淋巴細胞比率，促進植物血凝素誘導的體內淋巴細胞轉化率，並完全對抗一定劑量的強的松龍和環磷醯胺。去胸腺與用抗胸腺細胞血輕處理的小鼠應用黃芪多糖後顯示，黃芪多糖的增加脾重作用明顯降低。黃芪多糖提高抗胸腺細胞血輕處理的小鼠在B細胞依賴性抗原免疫後的抗體產生作用比在正常小鼠T細胞依賴性抗原免疫後的效應顯著降低，說明黃芪多糖的免疫作用是通過T細胞介導的。有報道，黃芪對系統性紅斑狼瘡、銀屑病有等自身免疫性疾病有防治作用。

實驗研究表明玉屏風散可以增加小鼠胸腺和脾臟的重量，尤其對處於免疫抑制小鼠作用更為顯著，對巨噬細胞吞噬功能、抗體生成等各項指標均有較強的促進作用；玉屏風散煎劑對小鼠灌胃檢測(劑量相當於48g／kg)，30～90分鐘時相的含葯血清對小鼠腹腔巨噬細胞吞噬具有活化作用，30～120分鐘時相的含葯血清對小鼠白細胞具有不同程度的活化作用。加味玉屏風湯可拮抗截肢應激小鼠腹腔巨噬細胞吞噬功能的抑制和分泌TNF-α、PGE2的增加。採用噻唑藍比色法和花環形成試驗，觀察不同劑量黃芪配伍的玉屏風散對小鼠腹腔巨噬細胞活性及膜表面Fc受體和C3b受體的影響，結果：以傳統常規劑量黃芪配伍玉屏風散，能顯著增強腹腔巨噬細胞功能。臨床研究顯示，玉屏風散對呼吸道反覆感染的患兒，可以提高患兒細胞免疫功能。玉屏風散能改善變應性鼻炎患者鼻黏膜細胞及細胞器的形態和功能，恢復鼻黏膜纖毛細胞功能，減少水腫，消除免疫複合物沉積，從而使器官恢復正常。能使鼻黏膜血流量增加，從治療前每分鐘72.5lml／100mg±11.27ml／100rag增加到113.21ml／100mg±28.08ml／100mg。巨噬細胞膜表面Fc受體和C3b受體是巨噬細胞啟動免疫功能的關鍵環節，鼻黏膜血流量的增加可以改善患者黏膜免疫狀態，這些都是防止銀屑病複發的重要措施。

三、中藥成分骨膠原及多糖對治療銀屑病的意義 1.中藥龜甲、鱉甲成分骨膠原對銀屑病的影響 龜甲、鱉甲性味咸平，人肝腎經。龜甲有滋陰潛陽、補腎健骨之功，鱉甲有養陰清熱、平肝息風、軟堅散結之效。《本草經疏》：「龜、鱉二甲，《本經》所主大略相似，今人有喜用鱉甲，惡用龜甲者，有喜龜甲用，惡用鱉甲者，皆一偏之見也。二者咸至陰之物，鱉甲走肝益腎以除熱，龜甲通心人腎以滋陰」。《藥品化義》：「龜底甲純陰，氣味厚濁，為濁中之濁品，專入腎臟。主治咽痛口燥、氣喘咳嗽，或勞熱骨蒸，四肢發熱，產婦陰脫髮燥，病系腎水虛，致相火無依，此非氣柔貞靜者，不能熄其炎上之火。又取其汁潤滋陰，味咸養脈，主治朝涼夜熱，盜汗遺精，神疲力怯，腰痛腿酸，癱瘓拘攣，手足虛弱，久瘧血枯，小兒囟顱不合，病由真臟衰，致元陰不生，非此味濁純陰者，不能補其不足之陰。古雲，寒養腎精，職此義耳」。《本草通玄》：「龜甲咸平，腎經葯也。大有補水制火之功，故能強筋骨，益心智，止咳嗽，截久瘧，去瘀血，止新血，大凡滋陰降火之葯，多是寒涼損胃，惟龜甲益大腸，止泄瀉，使人進食」。《本草述》：「鱉甲……經中不言治勞，然治虛勞多用之，亦甚有據者，以是言合於方書之主治，良不謬也。如清骨散，固謂其治骨蒸勞熱也；如扶贏湯，是除骨蒸勞熱而兼以益精血之味也。又麥煎散，治少男室女骨蒸黃瘦口臭盜汗，此症乃七情之為病也。虛勞發熱，未有不由瘀血者，而瘀血未有不由內傷者。凡虛勞證，大抵心下弓I脅俱痛，蓋滯血不清消，新血無以養也。故麥煎散中用鱉甲，而同於乾漆化積。又秦艽鱉甲散，此透肌退熱之一方也。以上數方是皆同鱉甲而用者，雖其佐助之義各有所主，而其用鱉甲以入諸味者，不外於補陰氣以為功也」。《別錄》：「療濕瘧者，以瘧必暑邪為病，類多陰虛，水衰之人，乃為暑所深中，邪入陰分，故出並於陽而熱甚，人並於陰而寒甚，元氣虛贏，則邪陷而中焦不治，甚則結為瘧母。甲能益陰除熱而消散，故為治瘧之要葯，亦是退勞熱在骨及陰虛往來寒熱之上品。血瘕腰痛，小兒脅下堅，皆陰分血病，宜其悉主之矣」。龜甲、鱉甲為「血肉有情之品」且質重入骨，滋陰潛陽、補腎健骨，是治療銀屑病的病變之本，臨床中若能靈活地酌情將兩者的比例處理好，對調整銀屑病患者自身的恢復能力是重要的一環。

現代藥理研究：龜甲、鱉甲所含的主要成分是骨膠原、碳酸鈣、磷酸鈣、維生素D等。維生素D可使腸道對鈣的吸收從被動變為主動。研究表明骨髓膠原含量的高低是由膠原的形成和膠原的降解兩個過程的強弱決定的，巨噬細胞含膠原酶，可降解骨髓中的膠原，使其含量降低，改善骨髓纖維化癥狀。維生素D可直接或問接地影響著它們，從而能調控膠原在骨髓中的沉積，正常人骨髓細胞上有1，25-(OH)2-D3的受體，通過受體蛋白的介導1，25-(OH)2-D3可誘導人前骨髓細胞向成熟的方向發展，如使單核一巨噬細胞成熟。此外炙鱉甲有提高免疫力、延長抗體存在時間作用；鱉甲膠有改善腎功能、減少尿蛋白等作用。

2.中藥多糖成分對銀屑病的影響 多糖及糖複合物可參與和介導細胞各種生命現象的調節，特別是免疫功能的調節，由於紅細胞膜上存在著多種免疫相關分子，如CRl、CR3、CD55、CD58、CD59等，它們都是多糖受體，紅細胞免疫功能的強弱在很大程度上取決於這些分子活性的高低。銀屑病可導致細胞膜的結構和功能發生變化，勢必對膜分子產生影響，進而影響紅細胞免疫功能。大量研究發現，許多中藥的藥理活性是通過細胞膜起作用的，中藥多糖可直接作用於紅細胞增強其免疫黏附作用。銀屑病患者紅細胞膜上的糖蛋白詈體CRl異常，而CRl本身存在著先天表達的差異和後天對其數量質量的影響，以及神經介質對其結構的影響等，因此可知銀屑病患者紅細胞膜上的糖蛋白受體CRl異常的背後存在眾多待研究的問題。但就中藥治療效果的本質來講，中藥多糖對紅細胞及許多細胞上的糖蛋白受體的影響是肯定的。

黃芪多糖可直接作用於紅細胞，提高紅細胞CRI活性，增強紅細胞攜帶免疫複合物的能力，對紅細胞免疫功能表現出明顯的促進作用。研究者對反覆呼吸道感染的患兒在抗菌、抗病毒治療基礎上加用黃芪注射液進行治療，患兒的紅細胞免疫功能明顯提高，同時淋巴細胞絕對值和植物凝集素試驗結果也明顯優於治療前，體現了黃芪「補氣」、「扶正」的作用。並且黃芪的這一作用可被自術協同加強。單味黃芪、當歸對紅細胞免疫的促進作用顯著低於復方，而且傳統的5：1配伍比其他比例組成的復方葯，對免疫複合物的清除力強，說明中醫藥配伍的科學性。研究證實，四物湯可以使紅細胞C3bR上升、紅細胞SOD活性上升、T細胞及B細胞轉化率增加、LPO含量下降，表明四物湯具有顯著提高紅細胞功能、促進免疫功能恢復作用。玉屏風散可使患者原低下的紅細胞免疫黏附功能得到恢復。研究還表明，中藥對紅細胞天然免疫的作用並非是固定不變的提高或促進，而是在機體功能狀態影響下的調節作用。許多中藥多糖對正常機體無影響，卻能顯著改善病理狀態下的紅細胞免疫功能。紅細胞膜上存在β一內啡肽受體、腎上腺索β受體、胰島素受體等多種受體，銀屑病患者血漿及局部皮損中β-內啡肽濃度增高，β內啡肽輕度升高時可促進紅細胞免疫粘附功能，而上升過高則起抑制作用，說明神經介質可以影響紅細胞糖蛋白受體，中藥多糖也可以通過改善這些作為信息分子參與感知細胞外信息的細胞膜匕的糖鏈，從而使其恢復致神經一內分泌一免疫動態平衡的狀態。

多糖類的中草藥免疫活性作用與多糖的初級、高級結構的構式有關。它們的分子量在2萬~100萬。糖鍵主要以B-1，3鍵及B-1，6鍵為主鍵的葡聚糖類。臨床常用的有香菇多糖、雲芝多糖、酵母多糖、裂襇菌素、新茯苓多糖、昆布多糖等，其中大多數具有刺激巨噬細胞及T細胞功能，並能促進干擾素的誘導。此外，具有如此功能的多糖物質多為中草藥所有，而每味中草藥的成分又複雜多樣，很難用單一作用或較明確的作用闡述清楚，只能以研究較多的、其作用較明確的主要作用來籠統述之，在此提出僅供參考。以提高免疫為主的藥物有：人蔘、党參、五味子、靈芝、黃芪、沙參、玉竹、麥冬、何首烏、地黃、女貞子、枸杞子、茯苓等，這類中藥的效能以多糖類成分為主的就有香菇多糖、豬苓多糖、黃芪多糖、人蔘多糖、刺五加多糖等。以抑制免疫為主的藥物有：甘草、大棗、當歸、桃仁等，它們能抑制抗體產生，有抗過敏和延長移植臟器生存時間的作用。目前明確可以用於治療銀屑病的多糖類中藥是靈菌素，靈菌素是從神靈桿菌細胞體中提取的脂多糖，是一種免疫激活劑。能激活垂體一腎上腺皮質系統，包括細胞免疫和體液免疫，刺激機體產生多種細胞因子。

四、腎上腺糖皮質激素對銀屑病的影響

臨床常見銀屑病患者因注射或口服腎上腺糖皮質激素(簡稱糖皮質激素)而產生各種副作用。糖皮質激素的副作用主要由於用藥時間長短和用藥量，對下丘腦～垂體一腎上腺軸的影響程度不同而不同。早期患者上述內分泌軸的功能正常存在，用藥後患者呈象腎上腺皮質與髓質功能亢進的表現，與中醫的陰虛內熱證相似；久之腎上腺皮質、髓質萎縮，對促激素的反應下降，其表現與中醫的腎陽虛相似。總之在激素治療的過程中，不論患者是那型，其內在實質的變化規律是，早期為陰虛內熱，後期為陰陽兩虛並以陽虛為主。所以早期應給予滋陰降火藥，後期要給予補腎陽葯。對於正在服用糖皮質激素的患者，應儘可能地配給中藥，以促使早日停用並減輕其副作用。不可驟然減量或停葯，應視病情而定，以口服強的松而言，一般若用量在20mg以上者，每次減量不應超過1／6～1／4；用量在20mg以下10mg以上者，每次減量不應超過半片(2.5mg)；用量在10mg以下者，需要觀察減量，最好配合服用中藥，因10mg已接近生理用量，如果患者自身激素水平在短時問內不能恢復，很容易因抵抗力不足而招致感染性疾病，從而使病情複雜化，適當地給予中藥既可避免這些病情的出現，也有一定的治療意義。具體用藥可分2型：①陰虛內熱型患者皮損鮮紅，五心煩熱，口乾咽燥，舌紅，脈細數或弦細。可在辨證論治的基礎方中加生地、龜甲、知母、地骨皮等，或給予六味地黃丸。②陰陽兩虛型患者皮損淡紅或黯紅，畏寒怕冷，氣短懶言，舌淡，脈弱。可在辨證論治的基礎方中加淫羊霍、山萸肉、西洋參、生黃芪等，或給予八珍湯。

沈自尹等對腎陽虛和腎陰虛的患者進行尿17-羥皮質醇激素的檢測表明，腎陽虛患者低於正常人，而腎陰虛患者略高於正常人，這一現象能在多病種中得到很好的重複。陰虛火旺患者不僅尿17-羥皮質類固醇增高，而且尿中兒茶酚胺排出量也高於正常人，說明腎虧虛、陰虛火旺患者癥狀的產生與腎上腺皮質、髓質激素的增加有關，提示該證患者存在著腎上腺皮質與髓質功能亢進的可能性。上海第一醫學院藏象研究室為了探討「陽虛生寒、陰虛發熱」的機制，對腎虛患者進行呼吸商和紅細胞糖代謝方面的測定，結果與正常人相比，在呼吸商方面無顯著性差異；在紅細胞代謝方面，腎陽虛患者減弱、腎陰虛患者加強。正常對照組的平均值是492.4μg±

57.1μg，腎陽虛患者的平均值為375.0μg±92.1μg較正常對照組低24％；腎陰虛患者的平均值為727.8μg±21l.4μg，較正常對照組高48％。雖然研究表明溫補腎陽葯與糖皮質激素葯同用時，可以保護動物腎上腺皮質避免因外源性激素抑制而萎縮。但臨床上發現大劑量激素與溫補腎陽葯同用時，卻使得患者滿月臉、肩背增厚等副作用更為明顯，而滋陰葯較好。沈自尹等採用短程地塞米松對血1l一羥類固醇晝夜節律的抑制試驗顯示，滋陰瀉火和溫補腎陽均有對抗地塞米松對清晨皮質醇分泌高峰的抑制作用。對10名正常志願者分別作地塞米松抑制試驗(連續5天給予接近臨床治療劑量的地塞米松)和各給葯組的對抗抑制試驗，發現單味葯知母和復方(生地黃30g、知母10g)在第3、5天可對抗地塞米松的反饋抑制作用；溫陽片組(附子、生地黃、熟地黃、山藥、補骨脂、仙靈脾、菟絲子各9g，陳皮1.5g)除第5天可拮抗地塞米松的反饋抑制作用外，在第7天(停用地塞米松1天後)可促進被抑制的血漿皮質醇提早回升。提示滋陰和溫腎陽葯配合激素應用要選擇不同的階段靈活應用。

樊建勇等對銀屑病患者血中糖皮質激素及其受體mRNA進行了測定，結果顯示，銀屑病患者血中糖皮質激素水平明顯高於正常對照組；其受體mRNA水平則明顯低於正常對照組。結論：①糖皮質激素受體(GR)是一種分子量為300KD的蛋白質，主要分布在細胞漿中。脂溶性的糖皮質激素(GC)穿過細胞膜，與胞漿中的糖皮質激素受體結合，形成GG-GR複合物，發揮其生理作用。銀屑病患者體內糖皮質激素不低於正常水平；患者血白細胞糖皮質激素受體mRNA表達低於正常水平，提示銀屑病患者體內促腎上腺皮質激素釋放激素一糖皮質激素一糖皮質激素受體系統平衡失調，銀屑病患者體內糖皮質激素受體減少，使糖皮質激素不能有效發揮作用，反饋性引起下丘腦CRH分泌，CRH可以刺激肥大細胞脫顆粒，刺激白細胞產生IL-l、IL-2，刺激淋巴細胞增生，增加IL-2受體在淋巴細胞的表達，促進炎症反應，可能與銀屑病的發生有一定關係。②銀屑病患者經生物反饋治療後，皮疹消退，血糖皮質激素恢復正常。提示，對於尋常型銀屑病，不宜採用口服或注射糖皮質激素，以免加重銀屑病患者體內糖皮質激素及其受體系統的不平衡或停葯後造成反跳，而應採用生物反饋療法等通過調節神經-精神-內分泌-免疫系統，使機體恢復相對平衡的狀態，達到治療銀屑病的目的。

五、老年患者特點及銀屑病伴發腫瘤情況

大部分老年患者在年輕時就曾患有銀屑病，或已痊癒但近期複發，或一直未愈延續至今。其特點是：皮損形狀多是混合狀，即點滴、斑塊、地圖狀混合於一體；多有甲損；關節型銀屑病所佔的比例多於青壯年患者；病情易受情緒、睡眠、飲食影響，尤其是飲酒，這可能成為男性患者不易痊癒的原因之一。另外部分患者是在更年期左右初發銀屑病者，此類患者多伴有明顯的情緒波動。因此在治療時需注意情緒與病情的關係，五臟與氣血津液的關係。除此之外，就銀屑病本身的病變來講不存在特殊問題，特殊在老年患者以往所用的藥物造成的遺留問題。因藥物的應用存在時代性，所以有大部分老年患者曾經反覆服用過白血寧、甲氨蝶呤、乙亞胺、強的松等，以及外用含有糖皮質激素或砷、汞一類的藥物，使機體的免疫功能、造血功能等都受到了不同程度的損害，破壞了機體自行恢復能力，患者年輕時使用的藥物雖然對基因有作用，但因那時年青，基因穩定性相對好，可以不發生突變。但隨著年齡的增長，再次使用這類葯就有可能引起基因突變。特別是以往經常使用該類藥物的患者，因為一方面，這類藥物已經使患者的細胞性免疫機制降低，使免疫對變異細胞的監察功能降低，容易使變異細胞逃脫而發生基因突變；另一方面，有些藥物如中藥雄黃、輕粉等這些含砷、汞的重金屬藥物，大量攝入時可以抑制細胞增生，小量滯留體內時反而刺激細胞增生，由於這些藥物代謝慢，在使用該類藥物將銀屑病治療痊癒後，藥物還會有較長的時間甚至數年消退不凈，這是危險因素。尤其是含砷的雄黃，因有些外用的中成藥、藏葯中含有雄黃，甚至個別內服藥中也含有此物，而且是靠該葯取效，這些葯對老年患者來講危害性是很大的，近年來已有多篇報道告知，外用含砷的中藥引發皮膚癌。有報道，銀屑病患者合併惡性腫瘤，常常是與其應用細胞毒性藥物和免疫抑製劑有關，他們的患病率是非應用這類藥物者的5～9倍。因此，對於老年性銀屑病患者，儘可能不用對免疫機制有抑制作用的藥物，採用辨證論治為好。此外，臨診時需要認真詢問、記錄以往的治療過程和用藥情況，包括所用藥、停葯時間和總藥量；注意皮損的異常變化，必要時進行相應的檢查。

北京醫科大學醫院對19例銀屑病合併白血病的臨床表現、血液學、骨髓染色體和14例初治的銀屑病患者的外周血淋巴細胞染色體進行研究，以探討銀屑病與白血病的關係。結果發現：銀屑病患白血病者中13例(13／19)有服用乙雙嗎啉或乙亞胺歷史，其餘為未經乙雙嗎啉和其他治療者。5例(5／14)未經治療的銀屑病外周血淋巴細胞染色的超二倍體明顯高於正常人。表明：銀屑病易患白血病的病因除了與藥物有關外，自身體細胞的染色體不穩定性可能起重要作用。因此，無論是臨床醫生還是銀屑病患者都應關注此問題，尤其是老年患者更是應該注意，要慎重使用具有抑制免疫作用的中西藥。

(一)銀屑病患者伴發惡性腫瘤的年齡

以40~60歲之間最多，其次是60歲以上者。第一次發現腫瘤的平均年齡是50歲。但銀屑病合併急性白血病者的年齡以35~45歲最多。

(二)屑病患者伴發惡性腫瘤的發生時間

80％以上患者其惡性腫瘤發生於患銀屑病後，其餘先患腫瘤者多在腫瘤確診後3個月～2年內發生銀屑病。先患銀屑病後發生惡性腫瘤者，有70％左右是在患銀屑病11～20年之間發生的，30%左右是在5～10年之間發生的，低於5年的發生率很小。

(三)銀屑病患者伴發惡性腫瘤的分類

從發生率最高到最低的順序是，白血病、皮膚癌、肺癌、食管癌、賁門癌、結腸癌、惡性淋巴瘤等，此外還可見宮頸癌、乳腺癌、膀胱癌、口腔癌、喉癌、咽癌、腮腺癌、複合癌等。

(四)銀屑病的治療史 .

80％以上患者是尋常型銀屑病患者。患者中最多的是以間斷服用乙雙嗎啉、乙亞胺、白血寧者，用藥時間在0.5～15年；其次是使用甲氨蝶呤者，用藥時間在2～6年，總用量為240~2600mg；還有是使用平陽黴素者，用藥時間在1～4年，總用量為90～500mg；部分患者是使用糖皮質激素，總量相當於潑尼松2500~8000mg；個別患者是外用輕粉或雄黃而引起。近來因用藥的情況有所改變，乙雙嗎啉、乙亞胺等的毒副作用已被醫生和患者熟識而很少採用，甲氨蝶呤和中藥輕粉或雄黃被知情和不知情者的採用增多，因此由這些藥物促發的癌變在增多，而以乙雙嗎啉等促發的癌變在減少。

第二節在治療銀屑病過程中的注意事項

一、銀屑病與股骨頭無菌性壞死

因內服或注射大量糖皮質激素造成股骨頭無菌眭壞死是常見病變，因長期外用少量糖皮質激素造成股骨頭無菌性壞死的事實，對銀屑病患者和皮膚科醫生來講是應引起關注的事件。

患者樊某男29歲，患尋常型銀屑病近10年，間斷少量外用糖皮質激素多年，但未內服或注射過糖皮質激素。在初診時，我們囑咐患者注意事項中有一項是「儘可能不使用消炎止痛類葯」，患者告知他不能不用，因左腿坐骨部位痛，已經醫生檢查過，說是「筋膜炎」，並且按筋膜炎治療，服用布洛芬等止痛藥已3個多月。因視其疼痛的程度和體位不是典型的筋膜炎，故再次進行骨片檢查，結果是股骨頭無菌性壞死。

實驗研究證明，單純給予老鼠糖皮質激素誘發骨壞死的效果不理想，若先用大腸桿菌內毒素注射，引發血管出現前凝血狀態後，再給予糖皮質激素，結果可明顯地出現骨小梁及骨髓壞死。骨無菌性壞死分為創傷性和非創傷性兩種，但兩者共同的機制都是局部血供不良。股骨頭的血供主要來自骨骼內，沿股骨頸一層很薄的骨膜內有其次要方面的血供，所以股骨頭特別容易受累。明顯外傷、骨折自不必說，較大的衝擊力可造成骨小梁廣泛的細微骨折，從而影響其血供，而這些變化在受傷後需一定長的時問才能發現，就髖關節骨折脫位後發生的股骨頭壞死，在6個月內很少能看出來，有時需要3年或更長的時間，但若仔細觀察X線片，可有90%的患者在傷後2年內得到診斷。非創傷性壞死多見於紅斑狼瘡、腎病綜合征、類風濕性關節炎等患者，與患者大量使用糖皮質激素有關，骨壞死發生往往累及多處骨骼，靜脈造影顯示有骨髓內壓力增高與靜脈迴流改變，這改變可見於X線尚無變化的早期。實際壞死骨不僅X線影像與活骨相同，而且與活骨一樣堅固，X線影像的密度增加與灶性萎縮是病變修復的表像，多見於病程的後期，早期非創傷性骨壞死的患者常常無任何癥狀，當其在積極運動過程中造成骨小梁的損傷，即使是很輕微的損傷都會引發X線程度的變化。原因是，死骨雖然與活骨同樣堅實，但對於關節面的骨小梁經常受到的衝擊性創傷，已不能進行及時修復，隨著細微骨折的不斷發生，軟骨下骨板將出現一個萎陷區。晚期，圍繞缺血區的周圍出現血管性骨吸收，形成相對的脆弱區，整個壞死部位萎陷。

銀屑病患者本身存在一定的微循環障礙，從目前的醫療水平和患者對銀屑病的認識程度來看，糖皮質激素的應用還是不可避免的事實。銀屑病患者中有部分是兒童，因兒童的骺板處於生長期，股骨頭的骨骼內血供比成人少，所以比成人更易受傷害。這些因素足以提醒我們不可不注意銀屑病患者的股骨頭無菌性壞死的問題。因為病變在早期無癥狀，很難從患者自訴中得到提示，X線檢查雖然可能不構成診斷依據，但對於病程已久或曾使用過大量糖皮質激素的患者還是追蹤仔細檢查為好。

二、銀屑病與中心性漿液性視網膜脈絡膜炎

銀屑病可侵犯患者的眼睛，使患者伴有久治不愈的眼結膜炎等，也有造成眼底血管病變的報道，但很少，並且缺乏對用藥相關性的比較。我們在}臨床曾遇見幾例銀屑病伴眼底病變的患者，多因病史複雜而難以說明問題，但有一例，用藥史比較簡單，可提醒臨床醫生在使用糖皮質激素時，應關注一下患者眼底病變。

患者侯某男34歲，患尋常型銀屑病15年左右，間斷少量外用糖皮質激素多年，8年前曾內服及短暫注射過糖皮質激素。現皮損呈大斑塊狀，以頭皮、四肢遠端伸側為重，顏面有散在皮損。患者自訴有視物不清癥狀，嚴重時有暗影，休息後可減輕。因訴休息後可減輕，所以沒有對此注意，未給予相應的治療處理。數周后，因工作緊張眼疾加重，同時可見眼瞼周圍有銀屑病樣皮損，經眼科檢查，雙眼底可見：眼底黃斑區周圍小血管痙攣，黃斑區水腫，水腫區內有滲出。左輕右重。診斷為中心性漿液性視網膜脈絡膜炎。

中心性漿液性視網膜脈絡膜炎主要原因是眼底小血管痙攣。銀屑病患者可有眼睛的病變，但多是結膜、角膜病變，眼底血管性病變較少。患者有長期間斷性在頭皮、耳周、眼周外用糖皮質激素現象，因此我們認為不排除激素因素。囑患者停用激素、注意休息，在原治療的方中加人女貞子、枸杞子、山萸肉等補腎之品，間斷服用3個月後，癥狀緩解，以後未再出現，至今已2年。

三、皮損癥狀不明顯的銀屑病

臨床確診為銀屑病，需要有明確的皮損作依據，而銀屑病不伴有皮損者很少見，多是在始發期，因皮損表現不明顯而難以確診，即使是皮損可延遲表現的關節型銀屑病，一般皮損多在3年內表現，從原則上講，無皮損是不能確診。但我們臨床確實可以見到除了皮損不典型外，其他癥狀多符合的患者，此時患者的家族性就成了唯一具有特異性說服力的證據。

(一)結膜炎與銀屑病

患者王某女32歲，1年前於北京醫院診斷為「過敏性結膜炎」，反覆治療效果不明顯，時輕時重，從未完全緩解。患者抱以「試試看」的心態來諮詢。患者主訴：雙目發癢，既往健康，無伴有其他不適。脈診，肝脈弦細。問診，其兄有銀屑病，但父母、祖父母及其他兄妹都無患銀屑病。檢查，全身皆無銀屑病樣皮損，但患者甲緣有輕度遊離，甲板有點狀凹陷小坑。故按銀屑病辨證論治，獲得滿意效果。

(二)遊走性關節疼痛與銀屑病

患者張某男49歲 關節遊走性疼痛20餘年，冬重夏輕，反覆發作，近年疼痛加重，緩解期縮短。患者曾多方治療效果不明顯，多次檢查未發現明顯異常指標。抗核抗體陰性、類風濕因子陰性、抗「O」陰性、HLA-B27陰性、結核菌素試驗陰性，生化檢查無異常、尿常規無異常，惟血常規檢查輕度異常：①血沉增快，一般在20～30mm／lh；②紅細胞形態異常(紅細胞的平均體積及體積分布寬度、平均血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度異常)。

初診：檢查皮膚，患者四肢有比較明顯的魚鱗病樣改變，指甲無光澤，甲板縱脊和點狀凹陷，個別甲緣紅腫，邊緣不整齊；左手無名指的掌指關節、中指的指指關節、右膝關節內側，紅腫疼痛；脈左弦右浮滑，舌質黯紅，咽喉部黯紅。患者伴有明顯的心煩易躁、失眠多夢、咽喉干痛癥狀，符合肝陰不足、虛火妄動證。初診時，患者否認有銀屑病家族史，但說其母四肢皮膚也和他一樣粗糙。我們將其作為觀察對象，以中醫證作為診斷，未診斷為「銀屑病」。

一個月後，患者告知，其外祖母和一個姨有輕度銀屑病，因他們不在一起生活，也不曾有人對此詢問過，所以不知道。近一步詢問，患者曾用偏方泡酒治療，但每當飲酒後病情加重，因有酒可「活血通絡」之說，所以原認為是葯不對症而沒認為與酒有關，近一個月觀察後發現，確實與酒有關。綜合分析，診斷為：關節型銀屑病，熱痹型。給予相應的治療後，病情明顯好轉。

四、不明藥物的毒副作用是治療的難題

以往因不明藥物造成的毒副作用很少，所以一般都能對患者給予較明確的解答和相應的處理。近來因服用所謂的「純中藥」、「祖傳秘方」、「高科技生物製劑」以及某研究所、某軍隊醫院、某紅十字會醫院等的製劑而造成膿皰型、紅皮病型的患者在不斷增多，並且有些患者出現的副作用是我們目前尚未了解的癥狀，如出現神經系統及視覺的障礙等，因沒有明確的定性指標，僅從臨床很難斷定其是自身的病變還是藥物的毒副作用。這些難以判斷的毒副作用有些是由中藥所引起，因為人們普遍認為中藥的毒副作用小，即使在服藥期間出現某些明顯的毒副作用也難引起注意，或者雖然已懷疑到是毒副作用也不以為然，甚至有的患者說「只要治好銀屑病，輕度中毒沒關係」。而當患者的皮膚出現反跳後，再次用藥療效不明顯時才來就診。有些患者注意的只是皮膚的好壞，對毒副反應並不關心，既對當前的毒副癥狀不關心，對以後的後果也不關心，甚至有的患者說「內里的病別人也看不到，沒關係，我只希望你能儘快解決我的皮膚問題。」由於藥物的複雜性和部分患者隱瞞治療史，臨床上可出現一些與預期療效不相符的現象：

1.患者在我們辨證治療過程中，在沒有外感、飲酒和明顯的外界原因的情況下，皮損不斷地、穩步地、逐漸地擴展，時間超過3個月。

2.患者曾服用某葯後明顯見效，而本次複發與以往不同，皮損不是以點滴狀紅疹為始發現象，而是以大片的皮下浸潤為始發現象。

3.患者服用某葯後，明顯地出現反覆感冒癥狀，且用一般的辨證方法難於取效。這一癥狀出現的時間與患者所用某葯的量及療程有關，用量小、療程短者，癥狀出現的早，恢復正常較容易；用量大、療程長者，癥狀出現的晚，多數在停葯3～6個月後才出現癥狀並伴皮損加重，恢復時間較長。

有些毒副作用是顯而易見的，但因其毒副作用並不引起患者過多的不適感而並不能使患者注意。如服用某葯後出現指、趾甲變黑這是臨床常見的毒副作用表現，但患者還會很留戀地說：「那藥效果很好，只是這次複發太厲害了，吃那葯不太好使了」。這時患者停葯時間多數是在3個月以上，2年以內，若不殘留明顯的黑甲等，即使與他們講，他們也不認為與「那葯」有關。因某些重金屬藥物在體內少量作用的結果是促細胞增生，而這一作用難以用一般的藥物在短時間內排除掉，不用含細胞增生抑製劑的藥物很難在短時間內扭轉這種局面，給l臨床治療帶來了難度，使療程延長，尤其是當患者隱瞞了用藥過程，或是我們主觀上沒有意識到這個問題時，會使我們的治療方案很被動。

我曾對一位22歲 男性 尋常型銀屑病患者進行了3個多月的治療，尚未達到預期效果，此時天氣已熱，在患者穿涼鞋來就診時，無意中發現了足趾甲黑變(已是殘留狀)。此患者並沒有隱瞞用藥過程，原因是這位患者的家屬也從事醫藥工作，對銀屑病的治療狀況有所了解，從未自行亂用藥，也未在游醫處就診。患者兩年前曾來我處諮詢過，並有意義在我處治療，因那時我們的成藥尚未獲得生產批號，考慮煎煮中藥飲片麻煩，建議到有中成藥的醫院去治療。患者提出，有一家紅十字會辦的醫院有中成藥，據說治療效果不錯，問我可不可以到那去治療。我從主觀上認為那家醫院可信。患者於是去了那家醫院，認真服用那家醫院的中成藥，用該葯2個月左右時皮損明顯好轉，但一停葯皮損就加重。如此反覆服用該葯近13個月，皮損從點滴狀逐漸變為斑片狀、大斑片狀，於是患者自行停用該葯，以外用為主。服藥期間，患者發現趾甲變黑，但沒想到與用藥有關，因指甲黑變較輕，僅是拇指輕度黑變，所以患者也沒在意。從患者的治療過程和遠期效果看，該中成藥中應含有西藥或重金屬類中藥，但具體是什麼，僅憑指趾甲黑變很難說清。藥物成分不清，很難對其副作用給予針對性的處理，嚴重影響下一步的治療和患者的健康。

另一例女性患者，18歲，其父母是大學生物教授，很認真地為孩子治病，來我處就診時，皮損布滿全身，鱗屑重疊，多處皸裂，指趾甲黃厚，並主訴近日腰痛，查尿蛋白陽性，有少量紅細胞，家長懷疑是銀屑病伴發腎炎，特以此主症來諮詢、就診，並強調對銀屑病可以先不用管，主要是求治腎炎，因已有治療銀屑病的特效藥。患者已經連續服用此葯3個多月，獲得了明顯的療效，只因近日腰不適，尿常規檢查顯示尿中有蛋白而不得不停用該葯，停葯後皮損加重。聽了主訴後，我們首先考慮的就是重金屬中毒，但家屬認為該葯是他們一位非常好的、非常認真的朋友搞到的，決不會有毒。經解釋後方才做進一步的檢查，結果證實是汞中毒。

五、慎重使用生物製劑

單純用一種生物製劑雖然也可引起皮損加重，但兩種生物製劑交替使用或一種生物製劑與糖皮質激素同時使用可使銀屑病病情複雜化。

個別患者使用轉移因子、免疫球蛋後可產生一些反應，但很輕。單獨使用干擾素，或單獨使用胸腺肽可引起中到中度的皮損加重，一般在用藥後1個月左右皮損逐漸加重，並且持續時間長，一般在停葯後3個月左右才可見到緩解的趨勢，皮損呈絳紅、黯紅色，浸潤非常明顯，甚至可見局限性膿皰反應，皮損多是在舊皮損的基礎上擴大發展，新皮損也有，一般以浸潤明顯為主，在皮膚基底浸潤基礎上發展。若將胸腺肽與糖皮質激素同時使用，一旦撤葯時機不合適，可突發紅皮病型或泛發性膿皰型銀屑病，皮損加重程度和速度比單用胸腺肽嚴重和迅速，皮損持續時間也相應較長。從理論上講，糖皮質激素抑制免疫、胸腺肽增強免疫，糖皮質激素可使胸腺萎縮、胸腺肽可對抗糖皮質激素的作用，使胸腺不萎縮。但臨床是否可以得到這一理想的效果尚不確切，即使這一理想的效果在臨床中可以得到百分之幾的效果，百分之幾的可信度現在都還未知，兩葯合用會產生怎樣的副作用等都還不清楚，所以希望臨床對此慎重從事。

目前臨床可見胸腺肽與糖皮質激素同時使用而造成皮損加重的患者在增多，我們特意觀察在「非典」期問，13例尋常型銀屑病患者單純使用胸腺肽後對皮損的影響，其中3例因同時使用轉移因子或干擾素或靜脈輸入抗生素而重度加重；2例在用胸腺肽後2、3個月時，因感冒發燒而靜脈輸入抗生素和中藥「清開靈注射液」、「魚腥草注射液」後，在體溫恢復正常後10天左右，皮損嚴重加重；其餘，1例重度加重；3例中度加重；2例輕度加重；1例基本無變化。

1997年日本有篇文章報道，在用干擾素治療肝炎、胃癌等病症的30例患者中，誘發銀屑病15例、使銀屑病加重14例、另1例不能肯定是誘發還是加重。30例中除2例銀屑病皮損為局限型外，其餘均為泛髮型，泛發於全身。至誘發銀屑病時使用干擾素的時間為11.8周±16.8周(即最長者約7個月，最短者約1個月)，所用藥的總量為434MU±614MU(百萬單位)；致使銀屑病加重時使用干擾素的時間為2.7周±1.3周(即最長者約1個月，最短者10天左右)，所用藥的總量為182MU±307MU，兩者用藥總量差別不顯著，但用藥時間有顯著性差異。終止用藥後至銀屑病皮損緩解所需時間，誘發銀屑病者需3.7周±2.0周；加重者需要5.5周±3.6周，即前者最短需1.7周、最長需5.7周，而後者最短需1.9周、最長需9.1周，可見原有銀屑病患者的皮損緩解的時間要長於新誘發者。

銀屑病患者本身存在免疫調解不穩定現象，所以很容易在外界的干擾之下發生病變。生物製品對個體來說是一種異體抗原體或異體蛋白(肽鏈的立體結構就是蛋白)，所以對某些過敏體患者容易引起反應。銀屑病患者的免疫反應失常主要表現在T淋巴細胞，所以他的反應雖然沒有因B淋巴細胞為主的反應來的快和明顯，但持久難愈。此外，某些所謂提高免疫的生物製品是相對而言的，如對艾滋病患者來講，它可以提高或保護艾滋病患者血液中的T4淋巴細胞，對這種因T4淋巴細胞受損、減少的病來講，是很好的提高免疫、提高抵抗力的葯。但對於銀屑病這種，原本是T4淋巴細胞激活過多，T4淋巴細胞活化不正常的患者來講，未必是起到提高免疫、提高抵抗力的葯。因此，對銀屑病患者使用生物製品問題，臨床應慎重使用。

第三節在治療銀屑病過程中的誤解

一、銀屑病病變的表皮不只是增生

銀屑病的病理表現有表皮增生現象，但表皮增生即不是其根本病變也不是最初和最後的病變。銀屑病最初和最後的病變是真皮乳頭層的血管病變，在各種原因的促使下，表皮乳頭層的血管發生了擴張、迂曲進而增生的改變，這可能與局部缺氧有關，血管自行以增加單位面積來改善局部缺氧情況，這是銀屑病的最初表現，隨後出現的是表皮凋亡過度。凋亡是細胞為了符合機體的要求而自動死亡的一種方式，是相對死亡而言，死亡是在物理、化學、生物等的破壞下，引起細胞死亡而結束生命；凋亡是在基因的作用下，為了維護機體的需要、內環境的穩定，細胞自行出現細胞核濃縮、染色體梯度樣斷裂、細胞器凝固等系列變化。因為表皮中只有基底細胞具有增殖分裂功能，所以凋亡主要表現在表皮基底細胞層。在此時的表皮因凋亡過度而變得非常薄。因此我們可以用肉眼直接看到皮下病變的血管。當這種凋亡影響了表皮正常功能，表皮隨後則出現代償性增生，此時我們用肉眼可以看到典型的銀屑病皮損表現。

因為銀屑病的表皮增生是一種代償性增生，所以應該保護而不應該破壞。但臨床中有些藥物和治療目的就是單純著眼於將代償性增生的表皮去掉，這樣一來皮下血管會因失掉表皮的保護而越發生長不正常，從根本上加重了銀屑病的發展。此外，代償性增生的表皮會因患者的抓癢和剝離而被破壞，尤其是用熱水浸泡後，大量地搓掉那些代償性增生的表皮，會嚴重破壞表皮自然恢復能力，雖然一時解癢痛快，卻使病情在不知不覺中加重，使病程延長。

二、見效快不等於療效好

銀屑病在進行期，聚集在皮膚損壞部位的免疫細胞主要是活化了的T4淋巴細胞，當皮損處於靜止期，聚集在皮膚損壞部位的免疫細胞主要是T8淋巴細胞。已有研究證明，T8細胞在皮損處從聚集狀態轉變到正常狀態需要15個月。在這15個月期問，即便是從表面上看皮膚已完全好了，此時的皮膚仍然處於不穩定癥狀，若有傷風感冒、情志不暢、緊張失眠等很容易複發。

因此必須注意維護問題。那種急於求成、不認真對待、不改變不良習慣者就很難得到滿意的療效，即便一時獲得了療效也很難鞏固。

一般來講，療效好的葯肯定見效快。實際這種說法是有一定範圍的，在不涉及到機體細胞的發育、生長過程的病變範圍內，這種說法還算正確，出了這個範圍就要酌情分析了。舉個最簡單的例子，如感冒發熱，這是由於病毒侵犯而引起的，所以發熱肯定是在感染之後，給予抗感染藥物只是防止機體不再被感染，但實際無論病變程度輕重，待到感冒真正消退基本需要一個星期的時間，這是由機體免疫細胞的發育、成熟過程而決定的。只有機體自身產生抗體後，病才能真正痊癒。這是個生物過程，目前世界上還沒有加速這個過程的方法。這個道理很簡單，但臨床中卻常做不到，為了達到快速退熱的目的，不擇手段、不講時機地用一些實際無用的葯的現象較普遍，這種做法常常適得其反。同樣，這個現象在銀屑病的治療中顯得更突出。銀屑病因瘙癢和皮損外露的原因使患者急於快速將其解決，加之患者僅注重於肉眼所見的表皮增生問題，因此使用細胞毒藥物、免疫抑製藥物已是普遍現象，雖然清楚這些藥物的不良後果，但因對皮膚的生長過程缺乏認識、對銀屑病的發展缺乏認識，常常得出錯誤的判斷。

1.表皮的生髮源於基底細胞，基底細胞的分裂周期是75天左右(相當於2個半月到3個月之間)，這種說法是假定所有細胞均進入細胞分裂周期而算的，實際有直接證據表明正常人在15天中，僅有17％的基底細胞參加分裂周期。所以即使從藥物已經糾正了銀屑病過度的生長周期的那一刻算起，我們肉眼所見皮膚的好轉不可能少於2個月，除非是該病尚未引起基底細胞的病變，或是使用了具有細胞毒性藥物，因細胞毒性藥物可以將正在分裂增殖的細胞殺死，從而快速阻斷了銀屑病的表皮增生，解決了肉眼所見的鱗屑。因為銀屑病表皮增生是在其表皮凋亡過度的基礎上發生的，是一種代償性的增生，所以用這樣直接殺傷增殖細胞的方法求得的療效，是會出現反跳現象的，因此有些患者在停葯後會出現比以前更嚴重的皮損。

2.銀屑病的發生始於真皮乳頭部的微循環，最後的消退也必須是此處增生、迂曲、擴張的血管恢復到正常，而這些結構現象的改善，有賴於局部細胞因子間的平衡。局部細胞因子類型主要與聚集在局部的免疫細胞的細胞類型有關，銀屑病的皮損情況與局部聚集的帶有CD4標記的免疫細胞有關，這種細胞的消退可以改善皮損情況；但皮膚真正恢復到對外界的刺激反應正常，則需要帶有CD8標記的免疫細胞在局部克隆擴增的消退，因為這種免疫細胞的克隆在皮損中可長達15個月，所以即使我們肉眼所見的皮膚已經恢復正常，由於CD8標記的免疫細胞尚處於不穩定的克隆擴增狀態，每當受到外界刺激如季節氣候的變化、感冒、精神緊張、月經前期等，皮損就會複發，每次複發必然伴隨著CD4免疫細胞的聚集，這種的循環會延長CD8克隆擴增時間。精神因素可以加重銀屑病，這已是不必爭論的事實，隨著神經一內分泌一免疫學的研究，越來越多的證據表明神經肽參與了銀屑病的病理過程。β-內啡肽(β-EP)是精神調節因子之一，銀屑病患者血漿β-EP水平明顯增高，治療後皮損消退時β-EP亦隨之下降，但仍高於正常人，而且在皮損消退後2個月，其β-EP仍處於異常狀態。所以在此我們需要清楚下列問題：①肉眼所見的銀屑病皮損改善並不是真正的痊癒。②銀屑病的易複發性是有其內在因素的，皮損的複發不能完全代表病情的加重，因CD8免疫細胞克隆擴增的程度的變化是有時間性的，所以應根據具體情況具體分辨。③因為季節氣候的變化是銀屑病皮損複發誘因，而CD8的消退需要15個月即一年多，換言之，其過程需要經歷一年四季，所以在皮損恢復正常的兩年內的春、秋季節仍需要服用藥物以穩定CD8免疫細胞，而且這種作法應在皮損出現之前就給予。④銀屑病的複發有多種因素，患者應具有一些基本知識，當出現複發時需要認真、仔細地分辨其誘因，正確給予處理。患有銀屑病本身就已說明這個人的免疫平衡功能差，正常人對外界的氣候變化、生理的周期變動、精神情緒的波動等等都能進行很好的自身調節，不會出現問題。銀屑病患者則不同，因不能進行適度的調節，所以每當春秋兩季氣候變化時、遇到突然事件或過度勞累時、女性在來月經時等等就會發病。此時切不可過於急躁，因這種現象對銀屑病患者來說是正常反應，待機體適應一段時間後皮損自然會有所減輕，待皮損不能自然恢復或恢復不徹底時，再進行治療也不晚，著急只會加重病情。

3.銀屑病在使用免疫抑製藥或細胞毒藥後，因這些葯有一定蓄積性，所以在停葯後仍然會有藥物作用的存在，這種皮膚就會在一段時間內保持完好，患者對比療效產生滿意。當藥物作用減退、消失後，皮損會比原來治療前更加嚴重(反跳)，而且其他藥物很難在短期內改善這種情況，只有加倍使用免疫抑製藥或細胞毒藥後才能緩解。如果患者能清楚這個問題，同時反跳得不是非常嚴重時，最好是採用其他方法，如採用在中醫辨證論治的理論指導下的中藥治療。但在治療過程中，患者需要明白：①「反跳」與一般的複發不一樣，如果不使用免疫抑製藥，在短期內很難控制。②「反跳」容易造成紅皮病型銀屑病，紅皮病型銀屑病的急性期皮膚潮紅，而鱗屑反而少。但當病情穩定後，皮膚潮紅逐漸消失的同時鱗屑會逐漸增多，有些患者一見鱗屑加重，就誤認為是病情加重了。希望患者能明白，血管擴張一表皮細胞凋亡過度(鱗屑減少)一表皮細胞代償性增生(鱗屑增多、增多)，這是銀屑病發展、消退的規律。這一過程的時間長短，與以往所使用的藥物及個人體質有關。以免疫抑製劑為例，用藥時間越長、強度越大的藥物對機體的免疫功能控制的程度越大，機體恢復到正常免疫功能狀態所需要的時間就越長，因此達到理想的痊癒，而不是在免疫抑製藥控制下的無癥狀就越難。③外用藥物一樣可以引起與內服藥物同等程度的「反跳」。④皮損面積的大小不代表病情的程度。如點滴狀銀屑病的急性期可泛發於全身，甚至顏面部布滿皮損，但治療得當，會很快消退；而蠣殼狀銀屑病雖然僅局限於某處，但很難在短期內消退。

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