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 2014年8月21日12時20分許，我市三水轄區S269線76KM+30M三水振興樂器廠門前路段發生了一起3人死亡的較大道路交通事故(以下簡稱「8·21」較大道路交通事故)。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相關規定，市政府成立了以市安全監管局彭聯生副局長為組長，三水區政務委員、區食品藥品監督管理局局長楊鑒岐和市公安局交警支隊副支隊長李冬為副組長，市監察局、市交通運輸局、市安全監管局、市質監局、市總工會、市法制局、市公安局交警支隊和三水區政府等單位有關領導和人員組成的「8·21」較大道路交通事故調查組，並邀請市檢察院派員參加。事故調查組通過現場勘查、技術鑒定和調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對有關人員的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生經過

2014年8月21日12時20分許，楊吉軍駕駛渝BB9557中型自卸貨車裝載31.99噸煤炭沿佛山市三水區S269線由白坭鎮往西南街道方向（由南往北）行駛，12時20分，當車行駛至S269線76KM+30M三水振興樂器廠門前路段時（經鑒定事發時車速為50.4km/h-55.9km/h），遇同方向行駛的關季成駕駛粵E16093號大型普通客車載客從左側靠道路中間花基隔離帶的車道駛入右側慢速車道準備在路右側的公交站亭上下客（經鑒定事發時車速為33.5km/h-41.3km/h），在右側慢速車道駕車行駛的楊吉軍於是採取剎車及打右方向的措施避讓，中型自卸貨車在避讓過程中沖入右側非機動車道，該貨車車頭右側先是碰撞路右旁的路燈桿，繼而車頭左側碰撞大型普通客車右側中部位置，中型自卸貨車向右翻側，車廂及傾倒的煤炭壓向在路邊公交站亭候車的周訓飛、羅開美、曹葉，造成三人當場死亡的道路交通事故。

二、事故應急救援情況

2014年8月21日12時23分，三水區公安分局110接報後，即指令交警大隊、白坭派出所、區公安消防大隊、120急救中心以及吊車、拖車等機械救援單位到場處置。12時25分，轄區白坭交警中隊接到110的指令後迅速出警，12時49分到達現場處理。處警民警到場初步了解事故現場情況後，於12時50分向分局110指揮中心報告現場情況，並立即向中隊領導和大隊領導彙報。交警大隊迅速調動警協力量會同白坭交警中隊對事故現場採取警戒措施，設置警戒區域，臨時封閉事故現場路段，指引車輛繞行。區政務委員楊鑒岐、區公安分局政委廖偉鳴、副局長劉永雄及市局交警支隊支隊長單肖軍、副支隊長李冬等相關領導先後迅速到達現場指揮救援工作。經及時妥當處置現場和核實人員傷亡情況後，兩車駕駛員被公安機關控制並帶離現場接受調查，現場指揮協調工作組及時將有關情況通過三水區公安局交警大隊指揮室逐級上報相關部門。為進一步妥善做好善後處置等工作，三水區白坭鎮政府成立了相應事故善後處置工作組，開展相關善後處置工作。

三、事故人員傷亡和直接經濟損失

  （一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成3人當場死亡，相關人員是：

1、周訓飛，女，44歲，身份號碼：53212819691003714X，戶籍登記地：雲南省昭通市鎮雄縣場壩鎮麻園村民委員會申家灣子村民小組15號；廣東省金達五金製品有限公司員工。

2、羅開美，女，20歲，身份號碼：532128199407077164，周的女兒，戶籍登記地：雲南省昭通市鎮雄縣場壩鎮麻園村民委員會申家灣子村民小組15號；廣東省金達五金製品有限公司員工。

3、曹葉，女，11歲，身份號碼：440683200210215125，佛山市三水區西南街道新達街15號803；在三水區西南街道十一小學就讀五年級。

（二）事故造成直接經濟損失情況

經統計，事故造成直接經濟損失約為200萬元。

四、發生事故車輛和駕駛員情況

（一）發生事故車輛基本情況

1.渝BB9557中型自卸貨車

渝BB9557中型自卸貨車，車輛型號：炎龍牌YL3061G,車架號：LG6ED76H09Y450141。車輛登記車主：重慶潤明客運有限公司長壽分公司，該車核定載質量1995kg。車輛實際使用人：張傑，女，27歲，身份證號：50038219870826764，丈夫叫楊川（身份證號：500382198609125993），電話：13679764796，重慶市合川區官渡鎮天寨村1組145號。車輛保險情況（交強險保險單號：65101080120140000865，投保公司：太平財產保險有限公司，保險期間至2015年2月23日止。商業保險單號：65101080220140000797，保額：30萬，投保公司：太平財產保險有限公司，保險期間至2015年2月23日止）。車輛年檢有效期至2015年2月。該車曾於2013年1月15日在肇慶市高要市車輛檢測站過線檢測，1月23日由肇慶市車管所核發檢驗合格標誌，簽章有效期至2014年2月28日；2014年1月9日在肇慶市的檢測站過線檢測，1月16日由肇慶市車管所核發檢驗合格標誌，簽章有效期至2015年2月28日。

事故發生時該貨車乘員1名，為駕駛員楊吉軍。事故發生後經稱量該車裝載31.99噸煤，該車核定載質量1995kg，超載1503.5%。經檢測，整車制動系合格，車輛轉向系合格，車輛外廓和貨箱內部有進行改裝，實測尺寸與國務院機動車產品主管部門公布及註冊登記的數據不符。

2.粵E16093號大型普通客車

粵E16093號大型普通客車，車輛型號金龍牌KLQ69356，車架號：LKLR1DSC3CC596880。車屬單位：佛山市藍鯨運輸有限公司，公司地址：廣東省佛山市禪城區江灣二路9號石灣客運站二樓。車輛保險情況（交強險保險單號：1122105072013004816YD，投保公司：英大泰和財產保險股份有限公司，保險期間至2014年8月22日止。商業保險單號：1122105082013003433YD，保額：100萬，投保公司：英大泰和財產保險股份有限公司，保險期間至2014年8月30日止）。該車年檢有效期至2015年8月。

（二）駕駛員情況

1．楊吉軍，男, 土家族，42歲，戶籍所在地：貴州省銅仁地區松桃苗族自治縣甘龍鎮土墩村上王組，現住址：佛山市南海區西樵鎮河溪村出租屋，駕駛證號：522229197110114471，准駕車型：B2，駕駛證狀態正常，缺道路運輸從業資格證。事故發生時，駕駛渝BB9557號中型自卸貨車，在「8·21」較大道路交通事故中其血液未檢出乙醇成份。

2.關季成，男，漢族，45歲，戶籍所在地及現住地：廣東省佛山市禪城區祖廟路16號A座505房，駕駛證號：440601196605140314。准駕車型：A1、A2、E，駕駛證狀態正常。事故發生時，駕駛粵E16093號大型普通客車，在「8·21」較大道路交通事故中其血液中未檢出乙醇成份。

事故發生時粵E16093號大型普通客車車內1名司機，多名乘坐人員，未見超載。經檢測，粵E16093號大型普通客車整車制動系合格，車輛轉向系合格。

（三）事發路段情況

事故現場位於S269線76KM+30M三水振興樂器廠門前路段，經現場勘查，S269線道路呈南北走向，雙向有六條機動車道和二條非機動車道，設有中央分隔帶，雙向均設有限速80公里的交通標誌，出事地點東西兩側均設有公交車站，道路平直，瀝青路面，標誌、標線清晰，事故發生路段並非交通事故黑點。事故發生時天氣晴朗，能見度為10公里。事故路段交通安全設施設置符合國家和行業相關標準，事發時不存在安全隱患。

五、相關單位調查情況

1.佛山市藍鯨運輸有限公司，企業營業執照註冊號為440602000068448，營業執照登記住所為佛山市禪城區江灣二路9號石灣客運站二樓，法定代表人：張守明（身份證：442522196009184819），經營範圍：縣際班車客運，公共客運。企業道路運輸經營許可證號為：佛字440600094539號，有效期至2015年06月30日。  

經調查，該公司有按照法規要求對事故車輛開展日常安全檢查工作，在車輛運營方面有建立安全生產規章制度和操作規程，有定期開展安全生產全面檢查，有做好安全生產事故防範、安全隱患排查和開展應急演練等工作，但公司沒制定安全生產教育培訓計劃，沒有有效開展2014年安全生產培訓教育,也沒有按要求對司機進行培訓，沒有建立健全從業人員安全培訓檔案，在安全生產培訓教育方面以安全生產例會代替了培訓，公司安全生產工作職責履行不到位。

2.佛山市三水區白坭鎮雄興盛煤場,企業個體工商戶營業執照註冊號為440683600209042，登記住所為佛山市三水區白坭鎮崗頭村「大沙尾」（土名），登記經營者姓名：周樹標，經營範圍及方式：煤炭倉儲。

  經調查，發現雄興盛煤場沒有按照法律法規要求與員工簽訂安全生產責任書和履行道路貨物運輸源頭管理職責，沒有開展安全教育培訓，沒有定期開展安全生產全面檢查，沒有依法履行生產經營單位的安全生產管理機構職責，沒有依法按要求開展安全生產管理工作，沒有嚴格按照國家標準對車輛進行貨物裝載，沒有明確單位貨運源頭相關人員職責及建立相應監管制度。該煤場主要負責人周樹標安全生產意識淡薄，沒有建立本單位安全生產規章制度和操作規程，沒有督促、檢查本企業的安全生產工作，安全生產工作負責人職責履行不到位。

3.重慶潤明客運有限公司長壽分公司，持有重慶市工商行政管理局長壽區分局頒發的營業執照：渝長註冊號 500221300010957，類型：分公司， 營業場所：重慶市長壽區鳳城街道辦事處桃花大道22號，負責人：龔宗華，成立日期 2002年07月22日，營業期限 2002年07月22日至永久，經營範圍：   普通貨運（按許可證核定事項和期限從事經營）。該分公司持有重慶市長壽區質量技術監督局頒發的組織機構代碼證，機構類型為非法人企業，持有重慶市長壽區公路運輸管理局頒發的道路運輸經營許可證，渝交運管許可字500402000011-1號，證件有效期至2018年07月18日 經營範圍：普通貨運，貨物專用運輸（罐式）。

經調查發現重慶潤明客運有限公司長壽分公司是重慶潤明客運有限公司的分公司，屬於非法人企業。

4、重慶潤明客運有限公司，持有重慶市工商行政管理局頒發的營業執照，渝新註冊號500904000005924，類型：有限責任公司。住所：重慶市經濟技術開發區經開園C40地塊綜合服務大樓13層2號，法定代表人：溫建惠，註冊資本壹佰萬元整，成立日期：1995年02月10日。營業期限：1995年02月10日到永久。經營範圍：普通貨運、危險貨物運輸（第2）、危險貨物運輸（第3類）、危險貨物運輸（第4）、危險貨物運輸（第8）、危險專用運輸（罐式）、危險貨物運輸（第2類第1項）、危險貨物運輸（第2類第2項）、危險貨物運輸（第2類第3項）（按許可證核定事項和期限從事經營）。銷售汽車（不含九座及以下乘用車）、摩托車零部件。頒發日期2014年04月28日。

   經調查，重慶潤明客運有限公司和重慶潤明客運有限公司長壽分公司實際上是同一家公司，該公司的工商登記註冊地址不實，雖然有1600多台車輛登記在該公司名下，但該公司實際沒控制一台車，未聘請一名駕駛人員，所有車輛全是私人購買掛靠的。現該公司的所有業務都通過長壽分公司來處理，公司的經營收入主要是靠收掛靠車主的掛靠管理費。重慶潤明客運有限公司和重慶潤明客運有限公司長壽分公司的實際受益人是張洪。該公司沒有完善的安全生產規章制度，沒有與掛靠人員簽訂安全生產責任書，公司的車輛有大部分在外省從事運輸、車輛沒有固定的駕駛人員、駕駛人員的安全生產培訓教育難以正常開展，大部分駕駛人員沒有進行安全教育培訓，車輛的隱患排查工作沒落實，車輛違法改裝情況突出，有部分車輛已失去聯繫，無法聯繫到車輛實際支配人和車主，公司安全生產工作難以開展，安全生產主體責任無法落實，存在重大安全生產隱患。

5、禪城區交通運輸局，設有公交管理科。經調查，該局公交管理科對公交行業安全管理每年都有計劃和方案，有按計劃開展檢查工作並有相應檢查台賬。每月有對佛山市藍鯨運輸有限公司進行檢查，今年發現該公司沒有嚴格落實安全教育培訓,兩次要求該公司加強教育培訓，但該公司一直沒有整改,對該公司拒不整改的情況沒有採取進一步措施，導致安全培訓教育工作沒有落實。

6、三水區環境運輸和城市管理局，設有交通運輸科、交通綜合執法科（區交通綜合執法大隊）。經調查，該局交通綜合執法科（區交通綜合執法大隊）在路面超限超載巡查執法工作中每月有計劃，每周有工作安排，上路聯合執法檢查有相應台賬記錄。交通運輸科在「源頭治超」工作方面有對重點源頭企業開展日常檢查，有對基層部門開展督導檢查。

7、三水區環境運輸和城市管理局白坭分局，經調查，該局在查處超限超載工作方面，有按照法律法規和相關的要求開展，有工作計劃和查處台賬；在源頭治超工作方面，有工作方案和計劃，每月有開展對重點源頭企業進行監督檢查，但沒有完善健全重點貨運源頭企業監督管理制度，沒有對容易發生超限超載的裝載單位進行認真排查，在貫徹落實《佛山市道路貨物運輸源頭治理超限超載實施辦法》工作上執行不力，導致該鎮雄興盛煤場長期未納入重點貨運源頭企業，煤場運輸車輛超載超限問題長期得不到解決。

8、佛山市公安局三水分局交警大隊，經調查，該大隊在治超方面，有按法律要求開展檢查工作，有工作計劃和記錄台賬，在本次事故中未發現該大隊存在違法、違規問題。

9、佛山市公安局三水分局交警大隊白坭中隊，經調查，該中隊在治超路面執法工作上，雖與鎮環運部門聯合制定了實施方案，但中隊沒有制訂路面執法工作計劃，沒有制定每月的工作任務，對違規違法車輛處理台賬記錄不齊全，工作職責落實不到位。

10、肇慶市高要市順安機動車檢測站，經調查，該站在對車輛檢測時有攝像頭錄像，有進行有效的車輛檢查度量，有查核相關的證件資料，由於肇事車輛的檢測錄像資料超過監測站的保存時間期限，在本次事故中暫未發現該站存在違法、違規問題。

   六、事故發生的原因和事故性質

  （一）事故原因

   1.直接原因

（1）楊吉軍駕駛渝BB9557中型自卸貨車裝載31.99噸煤，該車核定載質量1995kg，超載1503.5%，屬於嚴重超載，且車輛擅自改裝，加高車廂攔板，存在嚴重安全隱患，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條第（一）項、第四十八條第一款和《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第五十四條第一款之規定，該行為是導致此事故發生的直接原因之一。

（2）關季成駕駛粵E16093號大型普通客車載客從左側靠道路中間花基隔離帶的車道變更車道駛入右側慢速車道時，影響了相關車道內行駛的機動車的正常行駛，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條第二款之規定，該行為是導致此事故發生的直接原因之一。

2.間接原因

（1）佛山市三水區白坭鎮雄興盛煤場主要負責人安全生產管理意識薄弱，沒有健全本單位的安全生產責任制度，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作和履行生產經營單位安全生產工作負責人安全生產職責；該煤場沒有依法對車輛進行貨物裝載，沒有建立、健全煤場貨運源頭相關人員職責及相應裝載監管制度，沒有履行道路貨物運輸源頭管理職責，安全生產主體責任不落實，是導致該事故發生的間接原因之一。

（2）佛山市藍鯨運輸有限公司，該公司主要負責人安全培訓教育意識差，沒有依法制定和開展2014年安全生產培訓教育工作,沒有建立健全從業人員安全培訓檔案，沒有按照監管部門的指令認真落實培訓教育的整改工作。公司規章制度不落實，在安全生產培訓教育方面以安全生產例會代替了培訓，公司安全培訓教育不到位，司機安全行車意識差，是導致該事故發生的間接原因之一。

（3）重慶潤明客運有限公司（長壽分公司），該公司沒有完善的安全生產規章制度，沒有與掛靠人員簽訂安全生產責任書，車輛在外省從事運輸，駕駛人員的安全生產培訓教育不到位，車輛違法改裝、超載、超限嚴重，車輛隱患排查工作無法落實。該企業安全生產主體責任沒有落實是導致該事故發生的間接原因之一。

（4）三水區環境運輸和城市管理局白坭分局，在源頭治超方面，沒有健全重點貨運源頭企業監督管理制度，沒有認真履行工作職責開展對容易發生超限超載的裝載單位進行排查整治，在貫徹落實《佛山市道路貨物運輸源頭治理超限超載實施辦法》上，執行不力，導致該鎮雄興盛煤場長期未納入重點貨運源頭企業，煤場運輸車輛超載超限問題長期得不到解決，是導致該事故發生的間接原因之一。

(5) 佛山市公安局三水分局交警大隊白坭中隊，該中隊在治超路面執法檢查上，沒有制定執法檢查計劃，沒有執法檢查台賬記錄，工作職責沒有認真落實，是導致該事故發生的間接原因之一。

（6）禪城區交通運輸局公交管理科，該科在對佛山市藍鯨運輸有限公司的檢查中，發現該企業沒有嚴格落實安全生產培訓工作後，沒有及時跟蹤落實企業的整改,導致公司培訓工作沒有開展，司機安全行車意識差，是導致該事故發生的間接原因之一。

（二）事故性質

經調查認定，三水區「8·21」較大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

七、事故責任認定和處理建議

(一)追究刑事責任人員

鑒於楊吉軍、關季成的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯程度相當，根據《中華人民共和國道路交通安全法》第九十一條和《道路交通事故處理程度規定》第四十六條第一款第（二）項之規定，楊吉軍、關季成承擔事故同等責任。建議由有關公安部門追究其兩人刑事責任。

（二）建議給予行政處罰人員和單位

 1、周樹標，佛山市三水區白坭鎮雄興盛煤場主要負責人，安全生產意識薄弱，沒有健全本單位的安全生產責任制度，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作和履行生產經營單位安全生產工作負責人安全生產職責；公司沒有嚴格按照國家標準對車輛進行貨物裝載，沒有建立、健全單位貨運源頭相關人員職責及相應裝載監管制度，沒有履行道路貨物運輸源頭管理職責，沒有依法開展安全生產管理工作，對事故的發生負有責任，建議由佛山市安全監管局給予行政處罰。

2、佛山市三水區白坭鎮雄興盛煤場，該煤場沒有認真落實安全生產職責及相關法律法規，沒有按照法規要求對運輸車輛進行裝載，致使運輸車輛嚴重超載，存在重大安全生產隱患，企業安全生產主體責任不落實，對事故發生負有責任，建議由佛山市安全監管局給予行政處罰。

3、佛山市藍鯨運輸有限公司，該公司規章制度不落實，沒有依法組織制定安全培訓計劃，沒有有效開展安全生產培訓工作，沒有建立健全從業人員安全培訓檔案，對駕駛員安全生產培訓不到位。該公司違反安全生產培訓有關規定的行為，建議由佛山市安全監管局給予行政處罰。

4、重慶潤明客運有限公司，公司沒有與掛靠人員簽訂安全生產責任書，車輛沒有固定的駕駛人員、駕駛人員的安全生產培訓教育無法正常開展，車輛的隱患排查工作難以落實，車輛違法改裝情況突出。企業安全生產主體責任無法落實，存在重大安全生產隱患，對事故發生負有責任，建議由重慶市北部新區管委會督促相關部門依法吊銷相關證照。

 (三)建議給予紀律處分和問責處理人員

1.黃曉明,三水區環境運輸和城市管理局白坭分局局長助理，分管交通和城管工作。在查處貨運車輛超限超載方面，沒有健全完善重點貨運源頭企業監督管理制度，沒有對超限超載的裝載單位進行認真排查，導致該鎮雄興盛煤場長期未納入重點貨運源頭企業，煤場運輸車輛超載超限問題長期得不到解決，對事故發生負有責任，建議給予行政警告處分。

2.黃穎釗，禪城區交通運輸局公交管理科副科長，負責公交行業安全生產管理具體工作，每月有對佛山市藍鯨運輸有限公司進行檢查，今年發現該公司沒有嚴格落實安全教育培訓,兩次要求該公司加強教育培訓，但該企業一直沒有整改,對該公司拒不整改的情況沒有採取進一步處理措施，導致企業安全培訓教育工作無法落實，對事故的發生負有責任，建議對其進行誡勉談話。

3.李明基，佛山市三水區交通警察大隊白坭中隊隊長，沒有按照部門職責要求制定中隊路面執法檢查計劃，對違法違規車輛處理台帳記錄不齊全，道路治超工作職責落實不到位，對事故發生負有責任，建議對其進行誡勉談話。

（四）其他處理

白坭鎮人民政府，在治理道路交通超載超限方面工作不到位，按照「一崗雙責」的要求，建議白坭鎮人民政府向三水區人民政府作出書面檢討。

八、事故防範和整改措施

（一）進一步嚴格落實佛山市道路運輸源頭治理超限超載實施辦法。三水區環境運輸和城市管理局要根據實施辦法，明確重點貨運源頭企業標準，細化轄區內貨運企業的分類，完善健全對重點貨運源頭企業的監督管理制度，建立對違法違規道路載貨車輛及駕駛人員跟蹤倒查機制，組織加大對源頭企業的宣傳教育工作，制定相應執法檢查方案，細化明確貨運源頭治超目標責任和完善貨運源頭治超工作責任追究制度，進一步加大對道路貨運源頭企業的監控力度。

（二）進一步督促企業完善安全制度，落實安全主體責任。督促企業嚴格執行《安全生產法》、《道路交通安全法》和《道路運輸條例》等相關法律法規，保障安全資金投入，配置相應安全專職安全人員，定期開展安全隱患排查和檢查等工作，認真履行生產經營單位安全生產管理職責。在道路交通安全方面，要加大安全宣傳培訓力度，讓企業、駕駛員自覺抵制酒後駕駛、超速、超限、超載等交通違法行為，要建立、完善道路貨運源頭治理的管理制度和檢查機制，加大對重點貨運源頭企業監控力度。

（三）進一步加強職能部門對安全工作的組織領導。落實習總書記提出的「三個必須」（管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全）、「三個責任」（行業主管部門直接監管責任、安全監管部門綜合監管責任、地方政府屬地監管責任）的要求，落實交通運輸、公安等部門的「一崗雙責」職責，建立、健全相應的監管考核制度，確保部門安全責任制落到到位。

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