疑難肩部問題，岡上肌有可能是核心

關於岡上肌……

岡上肌就坐落於肩胛骨的岡上窩之上。一端附著於：岡上窩，另一端附著於肱骨大結節上部。作用是外展肩關節，是三角肌的重要合伙人。被肩胛上神經支配，岡上肌之上有三角肌和斜方肌二座大山，撥開它們才能見到岡上肌。它和岡下肌、小圓肌、肩胛下肌共同形成肩部核心肌群，即肩袖。

岡上肌損傷十分常見，一些病人常因肩痛、背痛而被誤診，一般療法又難以奏效。

相關解剖

岡上肌  是肩部諸肌中較小的一塊。揭開皮膚、皮下組織和斜方肌，可見岡上肌。岡上肌形狀如馬蹄形，其作用為固定固定肱骨於肩胛盂中，並與三角肌協同動作使上肢外展，由於活動頻繁又是肩部肌肉收縮力量的交匯點故易損傷，此肌起於岡上窩，向外行於喙肩弓之下，以扁闊的肌腱 (腱寬23mm) 止於肱骨大結節最上分的骨面上（解剖學將肱骨大結節分為上、中、下三部分）。岡上肌的作用是使臂外展，是肩關節外展活動開始15°的發動者，向前方略微偏向一側抬起手臂，可感到肌肉的收縮和膨脹。它對肩關節的主動外展運動有著特殊的意義。岡上肌受肩胛上神經（C5-6）支配。

肩胛上神經  是臂叢上乾的分支，行向後外側，在肩胛橫韌帶下方經過肩胛切跡入岡上窩，再繞肩胛頸下方至岡下窩，支配岡上肌和岡下肌。其神經末梢的分布則緊貼骨面，故當岡上肌或岡下肌損傷粘連時，壓迫了肩胛上神經的末梢而產生劇烈疼痛。

相關診斷

①肩上部、肩外側疼痛。

②肩關節外展活動受限，主動外展時癥狀加重，余各方向運動均不受影響。      

③肱骨大結節或肩峰下壓痛，大多數病人可捫及痛性硬（骨）性結節，有的十分明顯。愈是病重，其硬（骨）性結節愈明顯，愈易捫得清楚。

④當肩關節外展至60~120°時，可引起肩部疼痛，再上舉則疼痛緩解，是本病的特徵之一。當肩外展在0~60°時，大結節仍在肩峰下，肌腱尚沒有被擠壓；當肩外展120 °以上時，肱骨大結節已深入肩峰下，對肌腱反而解除了壓迫；只有在60~120°時，岡上肌腱被擠壓在肩峰和肱骨頭之間；所以肩部疼痛最明顯，故也稱疼痛弧綜合征。

⑤尚有一種「上臂外展韻律紊亂」表現。由於岡上肌完全或不全斷裂，使關節囊與關節腔相通，肌腱斷端可竄入關節腔中；同時，肱骨頭失去支點，雖然三角肌儘力收縮，以至儘力聳肩也只能使上臂外展至90°而不能再上舉。但病人往往藉助健側上肢的幫助或向前彎腰，使患肢下垂至90°；或先聳肩，旋轉肩胛骨，然後扭身使上臂外展至90°才能上舉。這種扭轉和旋轉上臂的動作被告稱作「上臂外展韻律紊亂」。

⑥X線片有時可見到岡上肌鈣化、肩峰和喙突骨質增生的表現。亦可有骨質疏鬆、密度不均等改變。

鑒別診斷

1)肩關節周圍炎 疼痛弧不僅限於中間範圍，而且從開始活動到整個運動幅度內均有疼痛及局部壓痛。

2)粘連性肩關節滑囊炎 活動開始時不同，外展70°以上出現疼痛，超外展則疼痛明顯加重。

3)肩袖斷裂 多因投擲運動等外傷所致，肩前方疼痛伴大結節近側或肩峰下區域壓痛，主動外展困難，將患肢被動地外展上舉到水平位後，不能主動地維持此種肢位。或外展60°～120°陽性疼痛弧征。

試驗檢查

①撞擊試驗  檢查者一手固定肩胛骨防止旋轉，另一手抬起患側上肢做前屈及外展動作，使肱骨大結節與肩峰撞擊，疼痛者為陽性。病程長者，可見岡上肌萎縮。

②當應用局麻藥封閉痛點消除疼痛後，肩關節主動外展可正常。但肌腱有部分撕裂者，則主動外展無力或根本達不到180°。

激痛點位置：

首先，捫清痛點的骨凸，以手指壓住；

其次，在指旁刺入，穿刺針頭必須到達岡上窩的骨面上；

再次，確認回吸無血、無氣（即未進入胸膜腔）方可注入麻藥。

注葯時，先在手術部位注葯；然後，在退出針頭時，在針刀入路的路徑中邊退針、再注入少許麻藥，達到針刀入路的全程麻醉。 

針刀操作

①岡上窩點（此處的痛點多在肩胛切跡兩側的骨突上，可定1~3點）  一手拇指按住痛性結節的骨面，刀口線與岡上肌纖維平行，即與人體橫軸平行，刀體與背部皮面幾乎平行，快速刺入皮膚，直對岡上窩痛性結節骨面刺入，深度達骨面。先縱行疏通，後橫行剝離。若痛點分散，其他定點仍按上述方法操作，刀下有鬆動感後，出刀。

②肱骨大結節上份壓痛點   刀口線與上肢縱軸平行，就是與岡上肌腱纖維平行，刀體與上肢呈135°角（即與肩部的弧形外形的切線位垂直）。快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面（即肱骨頭大結節上份的骨面）。然後，將刀柄向肢體遠端傾斜，使刀體與肱骨頭骨面平行（約與上肢為90°角左右，推進針刀，穿過岡上肌腱，有落空感，行縱行疏通，下囊與岡上肌腱融合處，再行縱行疏通，橫行剝離，刀下有鬆動感後，出刀。術畢，刀口以創可貼或無菌敷料覆蓋，固定。

手法：病人端坐位，雙臂外展伸平，醫生將雙手放於雙臂上，病人用力做臂外展，以對抗醫生手的下壓力，重複二、三次即可。

肺裸區與胸前部M-M線外為高風險區域

1、在岡上肌損傷中，應注意除外岡上肌腱斷裂的診斷，這在微創針刀治療上是完全不同的。

2、在檢查岡上肌痛點時，應從肩部背側上面向下捫壓，找到骨性的痛性結節。在俯卧位定點時，就應在肩胛岡上方，與背部平行的方向捫壓到骨性痛點。這樣，定點與病變部位的骨性痛性結節的連線，就與背部皮面幾乎呈平行的關係。手術操作時刀體則與背部皮面幾乎平行，就可以避免因刀鋒指向胸膜腔方向而誤入胸膜腔造成氣胸。應用本法進行針刀微創手術操作，針刀進入再深，最後也只能到達岡上窩的骨面。所以這種定點和操作方法比較安全。

3、岡上窩下面為肩胛骨面，針刀施術應無任何危險。但岡上窩骨面較岡下窩小得多，且皮下組織和肌肉豐厚，往往不易清晰觸及骨面。如在定點時有誤，將治療點定於岡上窩前上方，則有可能刺入胸膜頂，造成氣胸，應予注意。

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