糖尿病這樣應用胰島素 靠譜!

文/北京醫院內分泌科臨床藥師 紀立偉

1921年的今天,在加拿大多倫多醫學院的一個生理實驗室里,28歲的弗德里克·班廷醫生和他的助手貝斯特通過實驗,從動物的胰腺中提取出了胰島素,為糖尿病的治療做出了貢獻,因此獲得1923年的諾貝爾生理學或醫學獎。胰島素的應用,為糖尿病患者帶來了解決方案,然而,患者常常還有一些疑惑,不妨讀讀此文,科學看待胰島素。

打胰島素不會成癮

胰島素並不會使人成癮。胰島素是人體胰腺分泌的一種物質,人體本身可以產生。注射胰島素主要是補充內源的不足。除了1型糖尿病患者必須依賴於外源性胰島素治療以維持能量代謝和生命外,其餘幾種情況的患者都可能在適當的時候使用非胰島素的藥物治療方案。

胰島素治療適用的人群是:

① 1型糖尿病病人必須依賴於外源性胰島素治療以維持能量代謝和生命。

② 口服2種以上降糖藥糖化血紅蛋白不能達標(>7.0%)的2型糖尿病病人。

③ 妊娠糖尿病及糖尿病合併妊娠的婦女,妊娠期、分娩前後、哺乳期,如血糖不能單用飲食控制達到要求目標值者。

④ 並發急性感染、慢性重症感染、外傷、手術、急性心、腦血管梗塞等情況時應暫時或階段性改用胰島素治療,待病情平穩2~3周後改回原治療方案。

⑤ 糖尿病合併任何原因的慢性肝、腎功能不全者。

⑥ 明顯消瘦的2型糖尿病患者。

⑦ 經飲食運動控制血糖改善不明顯的初發糖尿病患者,糖化血紅蛋白>9.0%,可以短期採用多次(強化)胰島素注射或胰島素泵治療。

胰島素並不會使人成癮。除了1型糖尿病患者必須依賴於外源性胰島素治療以維持能量代謝和生命外,其餘幾種情況的患者都可能在適當的時候使用非胰島素的藥物治療方案。

胰島素是一種小分子蛋白質, 即不可陽光暴晒、高溫儲存, 也不可低溫冷凍。對於備用的胰島素, 應該保存在冰箱的冷藏室中, 推薦溫度是2℃~8℃,因此在冰箱中儲存時應注意冰箱的實際溫度情況,同時避免放置在冰箱後部(離冷凍層較近的位置)。這樣才能保證胰島素在有效期內都能保持正常的效力。超出此溫度範圍會導致胰島素效能的改變。儲存溫度過低( <2℃)>25℃) 時, 容易使藥物失效變質, 影響治療效果。沒有啟封的胰島素在2~8℃條件下保質期可達30個月( 2 年半左右)。在常溫環境中( 25℃以下) 胰島素可保質1個月( 28 天左右)。這樣更易於發揮藥效作用, 更易於人體吸收, 還可避免由於溫差過大, 熱脹冷縮引起的藥液外溢或空氣倒灌導致的注射劑量不準和交叉污染,而且比起直接注射剛剛從冷藏室中取出的胰島素來, 注射室溫的胰島素要舒服得多。

在某些特殊情況下,如果很難保證室溫在25℃以下,則開始使用或正在使用中的產品也可以儲存在冰箱中。

需要特別注意的是:筆芯類產品必須取下針頭後,才可放於冰箱儲存,否則可能嚴重影響使用者的治療效果。這是由於:

① 針頭留在筆芯上,會增加胰島素被微生物污染的可能性。由於低溫時液體體積收縮,空氣可能通過針頭進入筆芯中,從而使胰島素暴露在微生物中,增加被污染的可能性。

② 針頭留在筆芯上,可能影響胰島素的效能。在較高溫度環境下,液體體積膨脹,使得胰島素產品中的表面液體可能通過針頭漏出,導致剩餘胰島素效能增加。

正常情況下, 速效和短效胰島素外觀清亮, 一旦變得混濁或顏色變黃就不能使用了; 其他規格的胰島素一般呈均勻的絮狀, 出現團塊狀沉澱物則不能使用了。

第一步是消毒。

患者需要使用濕潤酒精的醫用棉簽清潔注射部位或給藥瓶的橡皮膜消毒。並且一定要等到酒精並且徹底揮發之後再進行注射。這一點很重要,因為酒精會加劇疼痛。此外,注射前洗手對於避免感染的發生也很重要。

第二步是藥液混勻。

所有外觀渾濁的胰島素, 如各種預混胰島素, 不管是瓶裝還是預充筆型製劑, 都需要在注射前通過翻轉或水平滾動的方法進行充分混勻。這樣做非常重要, 省去這一步將導致胰島素難以預測的效力。但胰島素筆芯又不能長時間震蕩, 預混型胰島素若被震搖幾個小時便可能形成團塊。還要注意不同種類胰島素的混合。 短效胰島素製劑首先應抽入注射器中,這是為了防止由於長時間的製備而引起對給葯器和裝有藥物的小瓶的污染。同時建議混合後立即注射。

第三步注射。

一次性注射器用前排進空氣,注射時一手捏起注射部位的皮膚並固定,一手持針,呈45度角傾斜或垂直快速刺入皮下。 針頭刺入皮下後,保持注射器平穩,推葯至預定量並保持針頭在皮下組織留置10~20秒。然後拔針,速度不宜過快。若有出血,則用棉球按壓局部1~3分鐘。拔出注射器蓋上針帽,放置於乾淨處。禁止用酒精消毒針頭,防止損壞針外的保護塗層。

注射部位是可以選擇與輪換的,上臂後側、大腿前側和左右兩側、臀部的外上側、腹部避開臍部都是可以選擇作為胰島素皮下注射的部位。在選擇腹部進行注射時, 應避開臍周5厘米的範圍。絕大多數胰島素的吸收速度會因注射部位的不同而有差異, 不過這條定律對於一些長效胰島素類似物如甘精胰島素注射液(來得時)並不適用。總的來說,腹部對胰島素的吸收最快,其次是上臂,然後是大腿和臀部。由於身體不同部位對胰島素的吸收速度不同, 當改變注射部位時就有可能引起血糖波動。糖尿病患者應該盡量保證每天的同一時間使用的胰島素注射位置在身體的水平部位內變換以消除差異性,腹部被認為是差異性最小的部位, 而且受到運動或其他活動的影響也最小。如果您決定選擇腹部作為唯一的注射部位, 您仍然可以在腹部順時針輪換皮下注射部位以避免一個注射部位因過度使用而出現脂肪萎縮或脂肪堆積。對於每一個注射部位,一個月之內至多不能超過一次。

不管使用注射器還是胰島素筆, 注射後針頭應在皮下停留至少6秒鐘,這樣可以確保胰島素完全注射入體內。如果一次注射劑量超過20單位,則至少要默數到10秒。原因是所有的胰島素注射液通過那麼細的針頭進人皮下要需要一定的時間。

打胰島素後什麼時間吃飯在許多糖尿病患者中都存在有誤區, 大部分患者打完胰島素馬上就吃飯。

打胰島素後,要根據胰島素的品種和藥物在體內的峰值,來確定吃飯的時間,並不是打完胰島素就馬上吃飯,要根據用了什麼品種的胰島素和自身情況而定。

胰島素有多種劑型和規格,使用前務必要分清。目前市售的胰島素主要有牛型,豬型及人型;從功效上又可分為:速效、短效、中效、長效和預混型;從外觀可分為清及濁的兩種溶液,清的是速效或短效型。其中濁的是中或長效型。外包裝上常見的標識有:RI(簡寫R)代表短效胰島素;NPH(簡寫N)代表中效胰島素;PZI代表長效胰島素;30R(或70/30)表示由30%短效胰島素和70%中效胰島素的預混胰島素,50R(或50/50)表示由50%短效胰島素和50%中效胰島素的預混胰島素。U-40表示胰島素的濃度是40U/ml;U-100表示胰島素的濃度是100U/ml。

醫生會根據血糖監測的結果制定降糖治療的方案。如需要使用胰島素,先要選擇胰島素的給藥方案,再選擇適宜劑型及決定注射時間。

(1)速效胰島素 由於快速起效,所以一般須緊鄰餐前皮下注射。腹壁皮下注射後,一般10~20分鐘內起效。最大作用時間為注射後1~3小時,作用持續時間為3~5小時。

(2)短效胰島素 皮下注射後半小時起效,作用高峰出現在注射後1~3小時,持續時間為5~8小時,主要用於控制餐後的高血糖,應在三餐前30分鐘注射。各餐前注射劑量不相同,早餐前劑量最大,晚餐前劑量次之,午餐前劑量較小,如果睡前需要注射,劑量比午餐更小。

(3)中效胰島素 皮下注射後1.5小時起效,作用高峰出現在注射後6~10小時,持續時間為18~24小時,主要用於補充基礎胰島素,控制空腹狀態下的基礎血糖。中效胰島素常放在晚上睡前使用,也在可早餐前30~60分鐘注射。

(4)長效胰島素 皮下注射後3~4小時起效,作用高峰出現在注射後10~16小時,持續時間為28~36小時,主要是用來補充基礎胰島素。單獨使用療效不佳,常與短效胰島素按一定比例混合後使用,以減少注射次數。

(5)預混胰島素 皮下注射後半小時起效,作用高峰出現在2~8小時,作用維持達24小時,可用於控制空腹及餐後血糖。注射後30分鐘內必須進食有碳水化合物的正餐或加餐。