權威專家談骨質疏鬆症用藥

編者按：10月20日是一年一度的國際骨質疏鬆日，骨質疏鬆症是一個世界範圍的、日趨嚴重的健康問題，然而治療率極低。這是因為社會各界對骨質疏鬆症的認識不足、重視不夠、治療不規範。在此之際，我們特利用「西藥中藥」兩塊版面，請骨質疏鬆症權威專家，為大家談一下規範的治療。一直以來，我們對骨質疏鬆症的發病不重視、治療不規範，嚴重影響了許多老年人的生活質量。日前，中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會制訂了《骨質疏鬆診治指南》，建立了骨質疏鬆症的診斷和治療規範。儘早採取正規治療，不僅可以改善腰酸背痛的癥狀、延緩骨量丟失、增加骨密度，還可以間接減少發生骨折的危險。鈣劑和維生素D是基本用藥骨質疏鬆症的預防和治療策略，包括了基礎措施和藥物治療。在基礎措施中，包括加強飲食、注重運動、避免不良生活習慣、防止跌倒等，還有重要的一項就是服用基本補充劑，即鈣劑和維生素D。適量增加鈣攝入，可減緩骨的丟失、改善骨礦化。我國營養學會推薦成人每日攝入800毫克鈣，這是獲得理想骨峰值、維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑補充。絕經後婦女和老年人，每日鈣攝入推薦量為1000毫克，但是我國老年人平均每日從飲食中獲取鈣僅約400毫克，因此還應補充500毫克—600毫克，相當於2袋牛奶提供的鈣量。維生素D缺乏時可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的吸收，從而引起或者加重骨質疏鬆。適量維生素D有利於鈣在胃腸道的吸收。而且，維生素D還能增加老年人肌肉力量和平衡能力，從而降低跌倒的危險、降低骨折的風險。成人每日攝入維生素D應大於200單位，年輕人因為經常曬太陽，做運動，所以不一定要補充。老年人因缺乏日照、攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400單位—800單位/天。使用期間應定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。抗骨吸收藥物只需用一種如果患者已有骨質疏鬆，或者已有骨量減少並伴有骨質疏鬆症的危險因素，或者已經發生過脆性骨折，只補充鈣和維生素D就顯然不夠了，應該開始服用抗骨質疏鬆藥物，包括抗骨吸收藥物，和促進骨形成的藥物等。抗骨吸收藥物，主要有4類，使用時應根據患者年齡、性別、發病因素、合併癥狀及禁忌症，選擇其中一種。雙膦酸鹽類，可以有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉化。研究表明，阿侖膦酸鹽可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低這些部位發生骨折的危險。有極少數病人服用後發生藥物反流或食道潰瘍，因此，為儘快將藥物送至胃部，降低對食道的刺激，應在早晨空腹，以200毫升清水送服；用藥後30分鐘內不能進食，以免影響藥物吸收；30分鐘內不能平卧，以免增加食道不良事件。因此，有食管炎、活動性潰瘍，以及長期卧床的患者慎用；腎功能不好者禁用。降鈣素類，可抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞的數量，降低骨質疏鬆患者的椎體骨折發生率。此類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏鬆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛有明顯效果，因而更適合有疼痛癥狀的骨質疏鬆症患者。包括噴鼻劑和注射劑兩種，使用時無明顯禁忌，偶有過敏現象。選擇性雌激素受體調節劑，只用於女性患者，能有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換，是預防和治療絕經後骨質疏鬆症的有效藥物。其特點是選擇性地作用於雌激素的靶器官，對乳房和子宮內膜無不良作用，故不增加乳腺癌和子宮內膜癌的危險。少數患者服藥期間會出現潮熱等更年期癥狀，並有輕度增加靜脈栓塞的危險性，因此潮熱癥狀明顯的圍絕經期婦女、有靜脈栓塞病史，以及有血栓傾向者禁用。雌激素類，只適用於女性患者，能抑制骨轉換、阻止骨丟失。臨床研究已充分證明，雌激素能降低骨質疏鬆症患者骨折的發生危險。尤其適用於有更年期癥狀的女性患者。有雌激素依賴性腫瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的陰道出血、活動性肝病和結締組織病患者禁止使用，患有子宮肌瘤、子宮內膜異位症等雌激素依賴性疾病的患者慎用。促骨形成藥應小劑量用促進骨形成的藥物主要指甲狀旁腺激素，用於嚴重的老年骨質疏鬆症患者。該葯小劑量使用時，有促進骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折發生的風險。但是大劑量使用時，反而會對骨不利。因此，使用劑量不宜過大，治療時間不宜過長，一般不超過18個月。治療嚴重骨質疏鬆時，可首先使用促進骨形成的藥物，以後改用抑制骨吸收的藥物。用藥期間要注意監測血鈣水平，防止高鈣血症的發生。但是此類藥物目前市場上還比較少。氟化鈉也具有一定的促進骨形成的作用，但同時會增加骨骼的脆度，容易引起骨折。適當劑量的活性維生素D能促進骨形成、抑制骨吸收，對增加骨密度有益；還能增加老年人的肌肉力量和平衡能力。而普通維生素D，需通過肝、腎活化後，才能發揮作用，老年人往往肝、腎功能減弱，因此更適宜選用活性維生素D。▲治骨質疏鬆症不只是補鈣北京協和醫院婦產科教授 徐 苓專家小傳徐苓，中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會主任委員。北京協和醫院婦產科教授，博士生導師，協和醫科大學教授。高危年輕人應吃藥預防本報記者 蔣乃珺人們通常以為，骨質疏鬆症是老年人的疾病，殊不知，在年輕時，危險就已經潛伏在你周圍了。北京協和醫院內分泌科孟迅吾教授、夏維波副教授接受《生命時報》記者採訪時說，人骨頭的積累，在25—30歲之間，會達到最大骨量即骨峰值。因此，可以說，人老以後會不會得骨質疏鬆，什麼時候得，或者骨質疏鬆的程度，和兒童、青年時期骨頭的生長息息相關，要注重這個時期的預防。而且，某些特殊類型的骨質疏鬆，包括不明原因的特發性骨質疏鬆，和因某些疾病或藥物引起的繼發性骨質疏鬆，會發生在某些年輕人，甚至青少年身上，例如庫欣綜合征、甲亢、甲旁亢等內分泌疾病，或者接受特殊的藥物治療，如長期服用激素類藥物，導致其發生骨質疏鬆的可能性很大。雖然這種情況發生率很低，但對患者影響時間長、危害嚴重。孟教授說，原發性骨質疏鬆，一般是發病以後才開始用藥，而繼發性骨質疏鬆，則應當提前用。比如年輕的乳腺癌患者，內分泌治療會影響女性激素的水平，發生骨質疏鬆的風險很高，可以「防患於未然」，即儘早補充鈣劑和維生素D，再輔以必要的骨密度測定，適時開始使用抗骨質疏鬆藥物治療。另外，這些病人在選用抗骨質疏鬆藥物治療時，一定不能亂用，否則還會導致原發病惡化。例如，患有雌激素相關性腫瘤者，如患有乳腺癌、子宮內膜癌時，就不能選用雌激素類藥物。因此說，雖然現在大多數治療骨質疏鬆的藥物，毒副反應都很小，但還是要在醫生的指導下使用，避免發生不良反應。夏維波說，對於這類年輕人骨質疏鬆的藥物治療，和原發性骨質疏鬆相似，都要使用鈣劑和維生素D。但是由於青少年正處於生長發育期，在使用抗骨吸收的藥物，及促進骨形成的藥物時，要非常謹慎，一般來說，只使用經過嚴格臨床驗證的、相對安全、對骨骼的生長發育無不利影響的藥物，如活性維生素D或部分雙膦酸鹽類藥物。而且，對於青少年骨質疏鬆症的診斷和用藥時機的選擇，也和老年人的骨質疏鬆不一樣，其診斷需要將骨密度與同齡人骨量平均值相比，如果低於2.0個標準差，就可以認為存在骨質疏鬆，而老年人骨質疏鬆的診斷和開始用藥的標準，是與青年人骨量最高時的骨密度的平均值相比，降低2.5個標準差。當然，一些不良的生活習慣也可能誘發繼發性骨質疏鬆，如嗜酒、過度吸煙等。「在門診上，我曾經接收過很多年輕的骨質疏鬆病人，小的只有20多歲。究其原因，大多都是因為有不好的生活習慣，所以年輕人對骨質疏鬆也依然要提高警惕！」孟教授強調。▲專家小傳孟迅吾，中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會名譽主任委員、北京協和醫院內分泌科主任醫師、教授、博士生導師。骨質疏鬆風險測試為幫助人們判斷自己是否是骨質疏鬆的潛在患者，國際骨質疏鬆基金會設計了「一分鐘風險測試」，通過回答下列問題，來判斷是否應該用藥、如何用藥：1．您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒時就會發生髖骨骨折的情況？2．您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？3．您經常連續3個月以上服用「可的松、強的松」等激素類藥品嗎？4．您的身高是否降低了3厘米？5．您經常過度飲酒嗎？6．您每天吸煙超過20支嗎？7．您經常患痢疾腹瀉嗎？（由於腹腔疾病或者腸炎而引起）8．女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？9．女士回答：您曾經有過連續12個月以上沒有月經嗎？（除了懷孕期間）10．男士回答：您是否有性功能障礙或缺乏性慾等癥狀？如果任何一道問題的答案為「是」，表明有患骨質疏鬆的危險，應諮詢醫生是否需要進一步檢查，必要時開始預防性用藥；如果兩個以上答案為「是」，即為骨質疏鬆的高危人群，應去醫院做檢查，必要時開始抗骨質疏鬆治療；如果大部分或全部答案為「是」，您可能已患有骨質疏鬆症了。▲（楊立春）
推薦閱讀：