從肝論治慢性咳嗽

　　慢性咳嗽一般病史較長、病機複雜、反覆發作、難以治癒。臨床上對於慢性咳嗽的論治多以肺脾腎三臟為主辨治，如培土生金法、補腎納氣法或金水相生法，而對於肝肺關係在慢性咳嗽辨治中的作用研究相對較少。筆者認為，從肝辨治慢性咳嗽在臨床同樣有著非常重要的意義。 

　　五臟關係中肺肝關係特殊

　　五臟關係中，肺脾關係土金相生，肺腎關係金水相生，心肺關係雖屬於火克金，但生理上二者往往表現出的並不是對抗的關係，而是協同的關係，心為君主之官，肺為相傅之官，心主血脈，肺主氣，共同推動著氣血運行周身。這三種關係都有同一性。慢性咳嗽患者肺氣虧虛日久常常會出現肺脾氣虛、心肺氣(陽)虛、肺腎兩虛。

　　肺肝關係具有特殊性。肺屬金，肝屬木，金克木，說明肺克肝。但臨床上肺金克乘肝木的癥狀並不多見，而肝木反侮肺金癥狀倒很常見，如「木火刑金證」，其治則治法是「佐金平木法」，從「刑」、「佐」這些臨床術語中就可以體會到「肺為嬌臟」和「肝為剛臟」的特性。肺為相傅之官，不耐寒熱，肝為將軍之官，體陰而用陽，二者之間有經脈聯繫，「肝足厥陰之脈……其支者，上注肺中」。將相和睦，則國家平安，肝、肺調和，則人體氣機和調暢達。以古代將軍和丞相關係形容肝和肺，形象地表達了二者之間既統一又對立制約的特殊關係，也說明一旦肺氣虧虛，肝氣就會乘虛而入，這就是慢性咳嗽的辨治常常要考慮到肝木反侮肺金的原因。

　　慢性咳嗽的病機演變過程中多有「氣鬱」因素

　　肺雖然具有宣發肅降功能，但肺氣本身以通降為順。咳嗽本質上就是肺的肅降功能失常所致。肝肺經絡相通，二者調節氣機的功能具有協同性，慢性咳嗽導致肺氣長期不能正常斂降，必然影響到肺主一身之氣的功能，從而也會影響到肝的調暢氣機的功能。臨床上慢性阻塞性肺疾病發作期的患者在咳嗽、咳痰、氣喘的同時會出現緊張、急躁、面赤目紅、血壓升高等就是慢性肺病影響到肝的疏泄功能的典型表現。   

　　另外，咳嗽日久必然出現肺氣虛，肺氣虛則主氣司呼吸、主治節的功能減弱，全身氣機升降出入運動的範圍和程度減弱，氣虛則氣機運行不暢，氣虛而滯，氣滯而郁，也會影響到肝的疏泄氣機的功能，從而導致病情惡化或遷延難愈。氣鬱是氣虛的結果，也是病情反覆、傳變的病理關鍵。

　　「五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也」，這句經典名言說明五臟六腑的病變都可以引起咳嗽，《素問·咳論篇第三十八》對「五臟咳」有著具體的描述：「肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。」從這段描述可以看出，「咳則心痛」、「咳則兩脅下痛，甚則不可以轉」、「咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動」、「咳則腰背相引而痛」等癥狀都有著共同的特點：氣機郁滯不通，不通則痛。

　　「久咳不已，則三焦受之。三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲」。三焦是人體水液代謝的主要場所，也是人體氣機運行的主要通道，慢性咳嗽傳變至三焦是肺氣逆亂日久導致全身氣機郁滯不通的結果。由於手少陽三焦經與足少陽膽經以及足厥陰肝經密切相關，所以遷延不愈的咳嗽也需要疏理三焦氣機、調暢肝氣。小柴胡湯是疏利少陽三焦氣機的經典方劑，其原文「傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……或咳者，小柴胡湯主之。」四逆散是調和氣機的名方，其原文「少陰病，四逆，其人或咳……四逆散主之。」二方都提到治療「咳」，這說明疏利少陽三焦經氣機治療慢性咳嗽具有理論基礎和方葯基礎。

　　對這兩段經文的分析我們發現，慢性咳嗽由肺臟本身到「五臟咳」、「三焦咳」，都包含著「氣鬱」的因素。所以說「氣鬱」是慢性咳嗽的一個很重要的病理因素。

　　從肝論治咳嗽的臨床應用

　　清瀉肝火法

　　肝陽偏旺的慢性咳嗽患者一旦出現咳嗽、痰黃、難以咳出、面赤、心煩易怒、脈象弦滑等癥狀，常常在痰熱壅肺的基礎上伴有木火刑金的因素。黛蛤散由青黛、海蛤殼組成，具有清肝利肺、清熱化痰之功效，適用於該證候。肝火犯肺咳嗽可以在辨證的基礎上配伍生石決明、生龍牡、羚羊角粉、黛蛤散等。葉天士引《臨證指南醫案·咳嗽》中有一例從肝治咳嗽的病例：「石(四三)咳嗽十月，醫從肺治無效，而巔脹喉痹脘痞，顯是厥陽肝風，宜鎮補和陽熄風。(肝風)生牡蠣、阿膠、青黛、淡菜」，也是典型的肝陽化風、肝火犯肺的咳嗽，單純從肺治療無效。

　　解痙法

　　慢性咳嗽常常在咳嗽發作的時候，咳聲頻作，氣急、憋悶，喉中有聲，短時間不易緩解，多是呼吸道平滑肌痙攣所致，一般需要解痙柔肝緩急。芍藥甘草湯是緩肝急的代表方劑，小青龍湯中就用到了芍藥甘草治療寒哮之咳嗽氣急、咳聲頻作、喉中哮鳴。臨床表現出咳嗽、氣急，呼吸道痙攣癥狀者可在辨證的基礎上配伍芍藥、甘草、全蠍、地龍等。

　　疏利氣機法

　　「久咳不已，則三焦受之。」咳嗽日久，病程纏綿，寒熱不顯，脈弦者，可以在辨證的基礎上聯合小柴胡湯或四逆散化裁施治。三焦氣化正常，則氣機升降運動正常，氣機通暢，有助於咳嗽癥狀的緩解。

　　烏梅丸法

　　烏梅丸是治療厥陰病的代表方劑，由細辛、桂枝、黃連、黃柏、當歸、人蔘、川椒、乾薑、附子、烏梅組成。臨床上常常有咳嗽以夜間23點至3點為主者，用溫熱葯無效，這時要考慮到病邪傳入厥陰的可能，因半夜子時、丑時正是膽經、肝經氣血旺盛之時。「病在厥陰當寒熱並用」，可以選用烏梅丸化裁施治。葉天士《臨證指南醫案·咳嗽》中就有用到烏梅丸的案例，如「石氣左升，腹膨，嘔吐涎沫黃水，吞酸，暴咳不已。是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧。(肝犯胃肺)安胃丸三錢(筆者註：安胃丸即是烏梅丸化裁而來，由烏梅、川椒、附子、桂枝、乾薑、黃柏、黃連、川楝子、廣皮、青皮、白芍、人蔘組成)」。用烏梅丸法治療慢性咳嗽屬於寒熱錯雜者，這種思路給人啟迪。

　　祛風法

　　慢性咳嗽與過敏有關者，中醫認為有風邪，可以在辨證的基礎上聯合過敏煎(銀柴胡、防風、烏梅、五味子)。祝諶予教授的過敏煎具有柔肝、疏肝、祛風之效，經藥理研究證實是具有較強的抗變態反應的驗方，常用於蕁麻疹、濕疹、支氣管哮喘等過敏性疾患，咳嗽反覆發作有過敏因素者可配伍過敏煎使用。

　　養肝陰法

　　慢性咳嗽病程日久耗損五臟之陰，從而傷及肝腎之陰。補肝腎之陰治療慢性咳嗽屬於金水相生法，臨床上多用麥味地黃丸或都氣丸加減化裁，或一貫煎化裁治療。D4